Организация отделения неотложной медицинской помощи в детской поликлинике

214

Опыт ОБУЗ «Детская городская поликлиника № 6», г. Иваново


Пути совершенствования службы неотложной медицинской помощи в детских поликлиниках

Здоровье детского населения России в последние десятилетия характеризуется устойчивой тенденцией к ухудшению1. Отмечается рост заболеваемости практически по всем классам2. При этом очень часто жизнь и здоровье пациента зависят от того, насколько быстро и эффективно оказана экстренная и неотложная медицинская помощь, особенно на уровне первичного звена здравоохранения. Многие десятилетия оказание медицинской помощи в неотложной и экстренной формах было возложено в основном на станции скорой медицинской помощи. Однако существовавшая система организации скорой и неотложной медицинской помощи населению, являясь дорогостоящей, не обеспечивала необходимой эффективности. По данным некоторых авторов3, почти в 60% случаев служба скорой медицинской помощи выполняла несвойственные ей функции, подменяя обязанности поликлиник по обслуживанию пациентов на дому и осуществляя транспортировку больных. Значительное количество выездов бригад скорой медицинской помощи к больным, нуждающимся в экстренном поддержании жизненных функций, выполнялось несвоевременно. Поэтому назрела необходимость совершенствования и укрепления службы неотложной медицинской помощи в поликлиниках, что позволило бы значительно разгрузить службу скорой медицинской помощи.

В настоящее время согласно проекту Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015—2030 гг.4 необходима скоординированная, четкая и быстрая работа служб неотложной, скорой и экстренной специализированной медицинской помощи, обеспечивающая своевременность и качество медицинских мероприятий при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. При этом в качестве приоритетной задачи называется развитие и укрепление материально-технической базы этих служб.

В 2012 г. Минздравсоцразвития России был издан приказ от 16.04.2012 № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» (далее — Приказ № 366н), определяющий порядок оказания педиатрической помощи, осуществляемой в виде первичной медико-санитарной помощи, скорой ( в т. ч. специализированной) медицинской помощи, а также специализированной медицинской помощи. Согласно этому документу при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, педиатрическая помощь оказывается выездными бригадами скорой медицинской помощи. Для оказания первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни ребенка и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре амбулаторно-поликлинических организаций могут создаваться подразделения, оказывающие указанную помощь в неотложной форме. Однако в существующей нормативной базе не определены организационные формы оказания такой помощи, которые, очевидно, должны отрабатываться в самих лечебно-профилактических организациях. Кроме того, требуется разработка конкретных критериев неотложности состояний и неотложности медицинской помощи, а также алгоритмов действий медицинских работников и медицинских организаций при неотложных состояниях. Такие алгоритмы действий должны исключать возможность причинения вреда жизни и здоровью ребенка по причине неоказания медицинской помощи.

В Приказе № 366н не решен вопрос о формах подготовки врачей для работы в этом отделении, не прописан порядок взаимодействия отделения неотложной помощи со станцией скорой медицинской помощи и отделениями детской поликлиники. Следовательно, деятельность медицинских организаций по оказанию первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме требует совершенствования существующей нормативно-правовой базы, в т. ч. на федеральном уровне.

Организация работы отделения неотложной медицинской помощи в детской поликлинике г. Иваново

Исторически сложилось, что неотложная медицинская помощь в поликлинике оказывается средним медицинским персоналом (первичная доврачебная медико-санитарная помощь), врачами-педиатрами (первичная врачебная медико-санитарная помощь), а также врачами-специалистами (первичная специализированная медицинская помощь).

В целях совершенствования организации работы службы неотложной медицинской помощи, авторами был осуществлен анализ структуры неотложных состояний и потребности населения в этой форме медицинской помощи в самой крупной поликлинике г. Иваново — ОБУЗ «Детская городская поликлиника № 6».

На территории обслуживания поликлиники проживает 20 тыс. детского населения. Анализ показал, что доля обращений, требующих оказания неотложной медицинской помощи, составляет 70% от всех первичных вызовов.

Организация отделения неотложной медицинской помощи в детской поликлиникеСтруктура неотложных состояний в ОБУЗ «Детская городская поликлиника № 6»


В структуре обслуженных вызовов неотложной помощи (рисунок) преобладают (40%) дети с гипертермией выше 38, 5 °С, нередко не поддающейся терапии жаропонижающими препаратами. Достаточно часто неотложная медицинская помощь оказывается детям со стенозами (17%), бронхо- обструкцией (15%) и аллергическими реакциями немедленного типа (10%).

Анализ структуры патологии, повлекшей госпитализацию пациентов, выявил, что у каждого третьего (37%) была диагностирована острая хирургическая патология, у каждого десятого — бронхообструктивный синдром с дыхательной недостаточностью II-III степени (9%), травма (9%) или острая пневмония (8%). Кроме того, среди госпитализированных пациентов были дети с тяжелым течением ОРВИ, острыми кишечными инфекциями с явлениями токсикоза и эксикоза, стенозирующими ларенготрахеитами III степени, анафилактоидными реакциями, а также с острыми урологическими состояниями (почечная колика, острая задержка мочи), нефрологическими (острый пиелонефрит), неврологическими (декомпенсированные состояния, судорожный синдром) и кардиологическими ( сердечно-сосудистая недостаточность, артериальная гипертензия) состояниями.

В целях совершенствования организации службы неотложной медицинской помощи населению Ивановской области в соответствии с федеральным5 и областным законодательством6 в ОБУЗ «Детская городская поликлиника № 6» с 1 июля 2011 г. был организован кабинет неотложной медицинской помощи, а с 16 декабря 2013 г. — отделение неотложной медицинской помощи (далее — ОНМП). Было разработано положение об организации работы отделения, в котором изложены порядок организации работы, штаты, функции, задачи ОНМП.

Отделение необходимо разместить в отдельном блоке, имеющем собственный вход, боксированные и (или) полубоксированные помещения

Для рациональной работы отделения, с нашей точки зрения, необходимо размещение его в отдельном блоке, имеющем собственный вход, боксированные и (или) полубоксированные помещения для соблюдения санитарно-эпидемиологического режима, предотвращения заноса инфекции в поликлинику и профилактики перекрестного инфицирования. При строительстве новых поликлиник необходимо предусмотреть соответствующие помещения для ОНМП. Поскольку ОБУЗ «Детская городская поликлиника № 6» располагается в приспособленном здании, для работы отделения выделен отдельный кабинет, а также используются процедурные кабинеты педиатрических отделений.

В соответствии с Приказом № 366н в штатном расписании ОНМП предусмотрено 4 ставки врача-педиатра, 4 ставки медицинской сестры и 2 ставки водителя. Организацию работы по оказанию неотложной медицинской помощи осуществляет заведующий отделением — врач-педиатр, имеющий сертификат по специальности «педиатрия». Контроль деятельности отделения возложен на заместителя главного врача по медицинской части.

Поскольку открытие таких отделений происходит во всех регионах РФ, считаем своевременным и необходимым поставить вопрос о формах подготовки медицинских работников по аспектам оказания неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях. Безусловно, это должны быть дополнительные циклы усовершенствования для врачей и медицинских сестер.

Оказание неотложной медицинской помощи детскому населению осуществляется как на приеме, так и на дому в часы работы детской поликлиники.

Помощь на дому осуществляется по факту поступления вызова, для их приема в ОНМП выделена отдельная телефонная линия. Звонки могут поступать:

от диспетчера подразделения скорой медицинской помощи города;регистратора детской поликлиники, принимающего вызовы врача на дом;врача, ведущего амбулаторный прием в поликлинике (если во время приема за медицинской помощью обратился ребенок, нуждающийся в оказании неотложной помощи);непосредственно от родителей пациентов.Неотложная медицинская помощь на дому оказывается выездной бригадой в течение 2 ч с момента регистрации вызова

Неотложная медицинская помощь на дому оказывается выездной бригадой в течение двух часов с момента регистрации вызова в поликлинике. Основной задачей бригады является установление диагноза, осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению состояния пациента, и при наличии показаний оформление направления на госпитализацию в стационар по профилю заболевания. В случае отсутствия эффекта от оказанной медицинской помощи, ухудшения состояния больного и возникновения угрожающих жизни состояний, врач-педиатр, осуществляющий оказание неотложной медицинской помощи, организует вызов бригады скорой медицинской помощи или в случае угрозы жизни пациента — бригады интенсивной терапии.

В соответствии с проведенным анализом организации оказания неотложной медицинской помощи разработан перечень поводов для обращения родителей с детьми в ОНМП:

лихорадка выше 38, 5 °С на момент вызова, не поддающаяся купированию жаропонижающими средствами, в т. ч. сопровождающаяся рвотой, сыпью, болью в животе;лающий, грубый кашель, хриплый голос; беззвучный, осипший голос, не связанный с аллергией, инородным телом;свистящее дыхание, слышное на расстоянии;рвота и жидкий стул у ребенка первого года жизни без признаков обез- воживания; у детей старше одного года — рвота, жидкий стул более 5 раз за сутки;обострение хронических заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта без потери сознания, без признаков кровотечения, без резкого внезапного ухудшения состояния;ухудшение состояния у онкологических больных.

Информация о режиме работы ОНМП, о показаниях для вызова выездной бригады размещена на сайте поликлиники, а также на информационных стендах педиатрических отделений. Участковые педиатры доводят эту информацию до родителей во время работы на участке и непосредственно на приеме.

В случаях, когда существует угроза жизни пациента — при нарушениях сознания, дыхания, кровообращения, психических расстройствах, внезапном болевом синдроме, внезапных нарушениях функции какого-либо органа, травмах, термических и химических ожогах, внезапных кровотечениях, а также при обращении по телефону граждан, находящихся вне дома (на улице, в иных учреждениях), вызов обслуживается бригадой станции скорой медицинской помощи.

Дифференциация вызововв зависимости от экстренности оказания медицинской помощи происходит в момент поступления вызова в ОНМП и осуществляется в соответствии с перечнем показаний, утвержденным в поликлинике (таблица).

Дифференциация вызовов в зависимости от экстренности оказания медицинской помощи в ОБУЗ «Детская городская поликлиника № 6»

Врач-педиатр участковый Неотложная помощь Скорая медицинская помощь
1. Температура на момент вызова ниже 38, 5 °С или хорошо поддается действию жаропонижающих средств при удовлетворительном самочувствии ребенка 1. Температура на момент вызова выше 38, 5 °С, не поддается действию жаропонижающих средств или сопровождается рвотой, сыпью или болью в животе. Ребенок до 1 года 1. Тяжелое общее состояние. Ребенок вял, нарушение сознания, бредит, отказывается от питья. Судороги. Звездчатая сыпь. Светобоязнь. Рвота фонтаном
2. Кашель. Общее состояние — не страдает 2. Кашель сопровождается осиплостью голоса, лающий; сопровождается свистящим дыханием, одышкой. Общее состояние — страдает незначительно 2. Кашель. Общее состояние — страдает из-за дыхательной недостаточности (задыхается, не может говорить). Страдает бронхиальной астмой. Не исключено попадание инородного тела
3. Рвота, жидкий стул. Ребенок активен 3. Рвота, жидкий стул у ребенка до года. Рвота, жидкий стул у ребенка более 5 раз в сутки. Общее состояние — страдает незначительно 3. Ребенок вялый, сонлив, не встает, вздрагивает при прикосновении. Беспокоен. Синюшность кожи. Слизистые, губы сухие, отказ от питья. Запавшие глаза, втянут родничок. Рвота фонтаном
4. Болевой синдром. Состояние — не страдает 4. Колики у ребенка до 1 года, связанные с нарушением режима кормления. Боли в животе у детей при установленных хронических заболеваниях. Состояние — страдает незначительно 4. Острые боли в животе. Приступы боли у ребенка до 1 года, кричит, притягивает ножки к животу. Отсутствие стула более суток
5. Головная боль. Общее состояние — не страдает. Активен 5. Головная боль. Температура. Боли в ухе. Насморк. Односторонняя головная боль. Подобное было ранее. Общее состояние — страдает незначительно 5. Головная боль, лихорадка. Нарушено сознание, вялость, бред, судороги, рвота фонтаном, светобоязнь. Общее состояние — сильно страдает

Критериями при распределении вызовов являются признаки угрозы жизни пациента и связанные с ними требования к срокам оказания медицинской помощи

Критериями при распределении вызовов являются признаки угрозы жизни пациента и связанные с ними требования к срокам оказания медицинской помощи. Поскольку этот аспект недостаточно проработан в существующей нормативной базе, что может быть причиной неоказания медицинской помощи в конкретные сроки и привести к причинению вреда жизни и здоровью пациента, для регистраторов был модифицирован журнал приема участковых вызовов (образец). В него внесены т. н. симптомы тревоги. При приеме вызова регистратор выясняет их наличие, что позволяет ему проводить сортировку вызовов в зависимости от срочности оказания медицинской помощи: бригадой отделения неотложной помощи в течение первых двух часов после вызова или врачом-педиатром участковым в течение дня. Если принимается решение о необходимости оказания неотложной помощи, то регистратор по телефону передает вызов в ОНМП.

Образец Журнал приема участковых вызовов

Организация отделения неотложной медицинской помощи в детской поликлинике

Обращения по поводу не угрожающих жизни неотложных состояний, поступившие на станцию скорой медицинской помощи, переадресовываются в детскую поликлинику и поступают непосредственно на телефон ОНМП. Вызов фиксируется в журнале регистрации вызовов для оказания неотложной медицинской помощи с указанием времени.

Схема маршрутизации пациентов при оказании медицинской помощи в ОНМП представлена в приложении 1.

Оснащение выездной бригады для оказания неотложной медицинской помощи детскому населению предусматривает7: медицинский ящик-укладку, небулайзер портативный, ручной дыхательный прибор, портативный глюкометр с тест-полосками, фонендоскоп и тонометр с детскими манжетами, электрокардиограф портативный, пульсоксиметр, комплект транспортных шин, воздуховод, зонд для промывания желудка. Имеются лекарственные средства, антисептики, перевязочный материал, инструментарий и предметы ухода.

Для постановки диагноза и оценки тяжести состояния в 100% случаев используются диагностические мероприятия (глюкометрия, термометрия, пульсоксиметрия, измерение артериального давления). Для купирования дыхательной недостаточности, бронхообструкции, стенозов у всех детей применяется небулайзерная терапия.

Основным документом, заполняемым врачом-педиатром после оказания неотложной медицинской помощи, является история развития ребенка (форма № 112/y). Чтобы формализовать и унифицировать записи, предотвратить дефекты оформления первичной медицинской документации, разработан протокол осмотра (приложение 2), включающий анамнез заболевания, эпидемиологический, аллергологический анамнез, данные объективного осмотра и сведения о выполненных дополнительных исследованиях, что позволяет оценить тяжесть состояния ребенка и сформулировать диагноз. Указывается проведенная неотложная терапия, эффект от нее, дальнейшая тактика, рекомендации. Кроме того, в протокол вносятся паспортные данные родителя ребенка, номер медицинского полиса.

Для правильного функционирования ОНМП крайне важной является преемственность в работе, при проведении лечения и наблюдения за больными, с врачами структурных подразделений поликлиники. После оказания неотложной медицинской помощи и устранения или уменьшения проявлений неотложного состояния сведения о больном ребенке передаются врачу-педиатру участковому для дальнейшего наблюдения за состоянием пациента, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и лечения. На следующий день участковый педиатр обязательно осуществляет активное посещение этого ребенка.

В проекте Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период указывается, что современная система здраво-охранения невозможна без развития информатизации. Это касается повсеместного внедрения медицинской электронной информационной системы, личного кабинета пациента, рабочего места врача и медицинской сестры, электронных систем помощи в принятии решений, доступа к электронным информационным и обучающим ресурсам. Конечно, это дело не одного дня, и мы еще в самом начале пути. Однако уже сегодня в ОНМП создана электронная база данных детей-инвалидов, состоящих на учете в поликлинике. В ней содержится информация об основном диагнозе и сопутствующей патологии, тяжести заболеваний, получаемой базисной терапии, возможных неотложных состояниях и алгоритме оказания медицинской помощи при их возникновении. Это позволяет врачам-педиатрам оперативно получить всю необходимую информацию о ребенке при поступлении вызова, что улучшает качество их работы.

В поликлинике разработан карманный справочник для врачей-педиатров по вопросам оказания неотложной медицинской помощи

На сегодняшний день в нормативно-правовой базе отсутствуют стандарты медицинской помощи при неотложных состояниях в условиях ОНМП. Для унификации подходов к оказанию этого вида помощи в поликлинике был разработан карманный справочник, содержащий сведения о возрастных дозах лекарственных препаратов при оказании неотложной помощи, физиологических нормах, шкалы, таблицы оценки тяжести состояния, алгоритм действий при неотложных состояниях, а также порядок сердечно- легочной реанимации. Карманный справочник имеется у каждого врача ОНМП и всех врачей-педиатров участковых ОБУЗ «Детская городская поликлиника № 6».

В поликлинике уже много лет функционирует методический центр. В настоящее время под контролем заведующего ОНМП на его базе регулярно проводятся занятия и семинары для врачей всех структурных подразделений по тактике оказания медицинской помощи при неотложных состояниях.

Еженедельно заведующая ОНМП на поликлинической планерке докладывает главному врачу и руководителям структурных подразделений об объеме проделанной работы, информирует о сложных случаях, нестандартных ситуациях и проблемах в отделении. Это позволяет оперативно принимать управленческие решения и ликвидировать возникающие трудности.

Результаты работы отделения

Подводя итоги работы за истекший период, можно сказать, что ОНМП детской поликлиники оправдало себя и показало высокую эффективность. Достаточно сказать, что 98% вызовов обслуживается не позднее 2 ч с момента их принятия. Среднее время обслуживания вызова составляет 40 мин. Не было отмечено дефектов диагностики и лечения, проводимых в отделении, а также отсутствуют осложнения при выполнении лечебно-диагностических манипуляций. Доля обоснованной госпитализации составила 97%. Не было случаев несвоевременной госпитализации, приведшей к ухудшению состояния больного и развитию осложнений. При этом лишь в 3% случаев отмечено расхождение диагноза при направлении в стационар.

Важно отметить, что за весь период работы не поступило ни одной жалобы от населения в адрес ОНМП.

Можно считать отработанными вопросы преемственности в работе отделения: после оказания неотложной медицинской помощи сведения передаются врачу-педиатру участковому для осуществления им активных посещений, в 100% случаев нуждающимся пациентам предоставляются консультации врачей-специалистовконсультативно-диагностического отделения. При этом по результатам проведения внутри- и вневедомственных экспертиз не отмечено случаев некачественного оформления медицинской документации.

Безусловно, с организацией ОНМП в детской поликлинике значительно улучшилось качество, повысились доступность и оперативность оказания неотложной медицинской помощи населению, а именно:

существенно сократилось время ожидания врача при неотложных состояниях (до 2 ч);на 38% уменьшилась доля госпитализации в основном за счет случаев острых респираторных заболеваний, протекающих с бронхообструкцией, выраженной и длительной гипертермией, явлениями стеноза. Более оперативная работа и оснащение выездной бригады ОНМП позволяют купировать эти состояния в домашних условиях, при необходимости оказывая неотложную помощь неоднократно;расширились возможности ведения детей в амбулаторных условиях при обострении хронических заболеваний, особенно таких как бронхиальная астма. Врач-педиатр ОНМП оценивает тяжесть состояния ребенка, опираясь не только на клинические, но и на объективные показатели, например сатурацию кислородом крови. Пульсоксиметр оснащен датчиками для детей от 1 мес. до 18 лет. При этом врач не только снимает приступ, используя небулайзер, но и может оценить эффективность терапии с помощью пикфлуометрии;улучшилось качество медицинской помощи детям-инвалидам с онкологической и неврологической патологией, перенесшим травмы и тяжелые операции, прикованным к постели, детям с пороками развития, пациентам, которые ждут последующих этапов оперативных вмешательств. Ликвидация у них декомпенсированных состояний позволяет предотвратить госпитализацию в стационары города. При необходимости организуется совместный с врачами-специалистами выезд к такому ребенку и консилиум на дому.

Таким образом, созданное в ОБУЗ «Детская городская поликлиника № 6» отделение неотложной медицинской помощи показало свою состоятельность, необходимость и востребованность. В перспективе необходима компьютеризация отделения: создание и внедрение электронной информационной системы, содержащей единую базу сведений обо всех пациентах, автоматизированного рабочего места врача и медицинской сестры, электронных систем помощи в принятии решений, доступа к электронным информационным и обучающим ресурсам. Это позволит унифицировать работу и повысить престиж сотрудников отделения. Укрепление материально-технической базы и повышение профессионального уровня сотрудников отделения будут способствовать дальнейшему повышению качества оказания медицинской помощи детскому населению, а также сохранению и укреплению здоровья подрастающего поколения.

Приложение 1

СХЕМА МАРШРУТИЗАЦИИ пациентов при оказании медицинской помощи в отделении неотложной медицинской помощи ОБУЗ «Детская городская поликлиника № 6», г. Иваново

Организация отделения неотложной медицинской помощи в детской поликлинике

Приложение 2

ПРОТОКОЛ ОСМОТРА

Организация отделения неотложной медицинской помощи в детской поликлинике

Оборотная сторона

Организация отделения неотложной медицинской помощи в детской поликлинике


1Пономаренко И.И., Коновалов Т.М. Традиции и инновации в охране здоровья детей // Здравоохранение в Российской Федерации. 2013. № 5. С. 13-15. >>вернуться в текст2Шишова А.В. Формирование здоровья детей 7-11 лет и дифференцированная система их медико-педагогического сопровождения при различных программах обучения: дис. … д-ра мед. наук. Иваново, 2010. 383 с. >>вернуться в текст3Зенкин Н.Г. Система оказания скорой медицинской помощи городскому населению: проблемы и направления совершенствования // Бюллетень сибирской медицины. 2003. № 4. С. 79-87. >>вернуться в текст4Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период // Министерство здравоохранения Российской Федерации: сайт. URL: www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/ stranitsa-979/strategiya-razvitiya-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii- na-dolgosrochnyy-period (дата обращения: 21.03.2015). >>вернуться в текст5Приказ Минздрава России от 16.04.2012 № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи»; Федеральный закон от 21.11.2011323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». >>вернуться в текст6Постановление правительства Ивановской области от 25.12.2012558-п «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов»; приказ департамента здравоохранения Ивановской области от 16.09.2013 № 228 «О порядке организации неотложной медицинской помощи населению Ивановской области в медицинских организациях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь»; приказ управления здравоохранения администрации города Иваново от 29.06.2011 № 92 «Об организации в муниципальных учреждениях здравоохранения города Иваново кабинетов неотложной помощи». >>вернуться в текст7Приказ департамента здравоохранения Ивановской области от 16.09.2013 № 228 «О порядке организации неотложной медицинской помощи населению Ивановской области в медицинских организациях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь». >>вернуться в текст



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×