Сердечно-легочная реанимация на этапе скорой медицинской помощи: работа над ошибками

648

Показания и условия проведения сердечно-легочной реанимации

При определении показаний к проведению СЛР следует руководствоваться следующими нормативными правовыми актами:

Федеральный закон от 21.11.2011323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 66 «Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий»); постановление Правительства РФ от 20.09.2012 № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в т. ч. критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека».

Показаниями к проведению СЛР являются все случаи клинической смерти (далее — КС) независимо от причины ее развития, за исключением тех случаев, когда реанимационные мероприятия не проводят.

Постановка диагноза КС основывается на трех основных и трех дополнительных критериях.

Основные (обязательные) критерии:

1) отсутствие сознания (у больного нет реакции на осмотр и боль);

2) отсутствие пульсации на магистральных артериях (на сонных — у детей старше 1 года и взрослых, на бедренных — у детей младше 1 года);

3) отсутствие дыхания или агональный тип дыхания (полная остановка дыхания происходит в среднем через 20-30 с после остановки сердца).

Дополнительные (необязательные) критерии:

1) расширенные зрачки (максимальное расширение зрачков (до 5 мм) происходит в течение 1 мин 45 с момента наступления КС; если у пациента выявлено максимальное расширение зрачков, это означает, что прошло почти 50% времени от всего, что отпущено до начала СЛР);

2) арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет);

3) изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз, акроцианоз).

На выявление основных критериев КС отводится 10-15 с, если они установлены — необходимо немедленно приступить к СЛР.

К сведению ЭКГ при КС очень информативна, поскольку нередко позволяет определить последовательность проведения СЛР (например, выполнить электрическую дефибрилляцию или воздержаться от нее и др.) и ее эффективность. Однако, учитывая, что в оказании помощи при КС самый важный фактор — фактор времени, ЭКГ нужно записывать только после начала СЛР, когда появятся «лишние руки».

Реанимационные мероприятия не проводят в следующих случаях:

наличие признаков биологической смерти; наличие заранее задокументированного (юридически оформленного) отказа пациента от проведения СЛР, обусловленного религиозными или другими причинами; наступление КС на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний (последние стадии злокачественных новообразований, атоническая кома при нарушениях мозгового крово- обращения у престарелых пациентов) или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. Бесперспективность СЛР у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни. Проведение всего комплекса СЛР у таких больных приведет не к продлению жизни, а к продлению умирания. Старческий возраст пациента не может являться поводом для отказа в реанимационных мероприятиях

Старческий возраст пациента не может являться поводом для отказа в проведении СЛР, хотя, безусловно, существует определенная взаимосвязь между возрастом больного и эффективностью реанимационных мероприятий.

Реанимационные мероприятия прекращают в следующих случаях:

констатация смерти человека на основании смерти головного мозга, в т. ч. на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни; неэффективность реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 мин; К сведению Перед началом СЛР очень важно зафиксировать время. При этом недостаточно взглянуть на часы, необходимо громко назвать его окружающим. Такая отметка может оказать неоценимую услугу в борьбе за жизнь пострадавшего, а кроме того важна для последующего ретроспективного анализа правильности действий, достоверности выводов и т. д. »1.Продолжительность СЛР может быть более 30 мин (до 40-60 мин), если больной находится под влиянием седативных, снотворных, наркотических средств, при гипотермии. Если в течение 30 мин от начала реанимации сохраняется фибрилляция желудочков, реанимация должна быть продолжена.При электротравме продолжительность СЛР составляет не менее 45 мин (лучше до признаков биологической смерти), т. к. пострадавший может находиться в состоянии «мнимой смерти». Реанимация пострадавших от удара электрическим током и молнией обычно более успешна, чем в случае остановки сердца в результате других причин, причем попытка оживления может дать эффект даже при позднем начале оказания помощи. многократные остановки сердца, неподдающиеся никаким медицинским воздействиям; если в процессе проведения СЛР выяснилось, что больному она не показана (если КС наступила у человека с неизвестным анамнезом, СЛР начинают немедленно, по ходу реанимации собирают анамнез и, если выясняется, что реанимация не была показана, ее прекращают).

Нужно помнить, что реанимация должна быть начата во всех случаях, когда она необходима. «Начиная спасать человека, врач не имеет права действовать вполсилы. Сделав так однажды, он невольно отпустит внутренний механизм самоконтроля, который у реаниматологов, как ни у какой другой категории врачей, должен быть особенно развит, и впоследствии начнет решать судьбы больных, беря на себя функции Бога, а не доктора»2.

Причиной отказа в проведении СЛР не может являться ссылка на невозможность осуществления реанимационных мероприятий в имеющихся условиях

Причиной отказа в проведении СЛР не может являться ссылка на невозможность осуществления реанимационных мероприятий в имеющихся условиях — СЛР должна проводиться в любых условиях (если, конечно, отсутствует опасность для здоровья или жизни самих сотрудников СМП)!

Перед началом реанимационных мероприятий очень важно оценить риск для медицинских работников и пациента: необходимо выяснить, оценить и по возможности устранить различные опасности — интенсивное движение транспорта; угроза взрыва, обвала, электрического разряда, воздействия агрессивных химических средств и других поражающих факторов. Лишь обезопасив себя и пациента, можно думать об оказании ему помощи!

Указанные выше нормативные документы не рассматривают следующие ситуации:

условия отказа в проведении СЛР, если достоверно известно, что КС наступила более 30 мин назад (но нет признаков биологической смерти — трупные пятна, окоченение); при отказе родственников больного от реанимации (например, при КС у лиц, страдающих психическими расстройствами).

В этих непростых для врача СМП ситуациях, по нашему мнению, беспроигрышным решением является проведение СЛР в полном объеме. Нужно понимать, что в последующем при появлении каких-либо претензий со стороны родственников умершего или проверяющих организаций будет гораздо легче обосновать необходимость проведения реанимационных мероприятий, чем отказ от них.

Кроме того, сотрудники СМП должны знать, что наличие у пациента ВИЧ-инфекции, открытой формы туберкулеза, менингококковой инфекции или других контагиозных инфекционных заболеваний не может являться причиной отказа от проведения СЛР. Сотрудники СМП должны принимать в расчет имеющийся для себя риск и использовать имеющиеся в укладках бригады средства защиты.

Порядок проведения реанимационных мероприятий подробно в рекомендациях по СЛР Американской кардиологической ассоциации (2010 г.) и рекомендациях Европейского совета по реанимации (2010 г.). Кроме того, приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1113н утвержден стандарт скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти. Заинтересованным читателям рекомендуем обратиться к этим документам, в рамках данный статьи мы остановимся только на типичных ошибках СЛР, поскольку цена любой ошибки при проведении СЛР на этапе СМП очень велика.

Читайте в свежем номере журнала «Заместитель главного врача»:

  • Медработник отказывается от прививки. Что делать руководителю
  • Ночные дежурства: право или обязанность медработника
  • Распространенные ошибки руководителя при разборе конфликта между врачом и пациентом
  • Как организовать обучение сотрудников за счет ОМС
  • Как вести себя с конфликтными пациентами

Оформить подписку   только до 31 января 3 месяца в подарок!

Типичные ошибки при проведении сердечно-легочной реанимации

Семь тактических ошибок:

1) любая задержка с началом СЛР;
2) начало СЛР без учета трехфазной временной модели внезапной сердечной смерти;
3) отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц;
4) отсутствие учета проводимых мероприятий, контроля за выполнением всех назначений, их эффективностью и временем;
5) игнорирование возможности устранения обратимых причин КС;
6) ослабление контроля за состоянием больного в постреанимационный период;
7) небрежное заполнение медицинской документации.

Семь ошибок при проведении дефибрилляции:

1) любая необоснованная задержка с проведением дефибрилляции;
2) недостаточное количество токопроводящего геля под электродами дефибриллятора, а также очень мокрая кожа или большое количество волос на груди, что приводит к снижению эффективности электрического разряда;
3) неправильное расположение электродов дефибриллятора, электроды прижаты к грудной стенке недостаточно сильно;
4) неправильно выбрана энергия разряда;
5) повторение электрического разряда без предшествующего проведения закрытого массажа сердца и искусственной вентиляции легких в течение 2 мин;
6) несоблюдение техники безопасности при работе с дефибриллятором, использование неисправного дефибриллятора;
7) необоснованные дефибрилляции: проведение дефибрилляции при асистолии по принципу «хуже не будет» (в этом случае дефибрилляция неэффективна, т. к. может привести к повышению парасимпатического тонуса, подавлению активности естественных водителей ритма).

Семь ошибок при проведении закрытого массажа сердца:

1) больной находится на мягком, прогибающемся основании;
2) нарушение техники закрытого массажа сердца (неправильно расположены руки реанимирующего: реанимирующий опирается на пальцы, сгибает руки в локтевых суставах или отрывает их от грудины; резкие и поэтому слишком короткие компрессии грудной клетки);
3) первые надавливания на грудину проводят слишком слабо;
4) необоснованные перерывы в проведении закрытого массажа сердца;
5) попытка оценки сердечного ритма ранее чем через 2 мин после дефибрилляции без проведения закрытого массажа сердца и искусственной вентиляции легких в течение этого времени;
6) нарушение частоты и глубины массажных движений;
7) несоблюдение соотношения между закрытым массажем сердца и искусственной вентиляцией легких (30: 2).

Семь ошибок при проведении искусственной вентиляции легких:

1) не восстановлена проходимость верхних дыхательных путей (при невозможности интубации трахеи не проведено запрокидывание головы);
2) попытка восстановления проходимости верхних дыхательных путей путем выдвижения вперед нижней челюсти;
3) не обеспечена герметичность при вдувании воздуха (не зажат нос, неплотно прилегает маска, недостаточно раздуты манжеты интубационной трубки);
4) недооценка (позднее начало, неудовлетворительное качество) или переоценка значения искусственной вентиляции легких (начало сердечно-легочной реанимации с интубации трахеи, санации трахеобронхиального дерева);
5) отсутствие контроля за экскурсиями грудной клетки;
6) отсутствие контроля за попаданием воздуха в желудок, при перерастяжении желудка возникает риск регургитации;
7) вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки без надежной защиты дыхательных путей, что приводит к попаданию воздуха в желудок.

Семь ошибок при проведении медикаментозной терапии:

1) отсутствие надежного пути введения (внутривенный или внутрикостный) лекарственных средств;
2) введение лекарственных препаратов в «мелкие» вены;
3) несоблюдение методики введения лекарственных препаратов (разведение в 20 мл 0, 9%-ного раствора натрия хлорида, болюсное введение, завершающее струйное введение 20 мл 0, 9%-ного раствора натрия хлорида);
4) несоблюдение интервалов введения и дозировки лекарственных препаратов;
5) применение атропина и других непоказанных препаратов (например, дофамин, норадреналин, преднизолон и др.);
6) остановка в проведении СЛР с целью введения лекарственных препаратов;
7) неиспользование патогенетически обоснованных лекарственных препаратов (например, инфузионной терапии при КС на фоне гиповолемии).

Требования к оформлению первичной медицинской документации

Анализируя судебные дела по искам пациентов к медицинским организациям, можно сделать вывод, что часть решений была вынесена в пользу пациентов лишь потому, что медицинские организации не могли подтвердить или опровергнуть какой-либо факт из-за ненадлежащего заполнения первичной медицинской документации.

Рассмотрение претензий пациентов к службе СМП всегда начинается с изучения и анализа карты вызова СМП. Исходя из высокой важности карты вызова СМП как юридического документа, можно сформулировать основные требования к ее оформлению при проведении СЛР.

В карте вызова должны быть четко указаны основные критерии постановки диагноза «клиническая смерть»: отсутствие сознания, отсутствие пульсации на магистральных артериях (необходимо указать конкретно, на какой артерии определялась пульсация), отсутствие дыхания. На этапе СМП выявление и описание дополнительных критериев КС необязательно. Более того, указание в карте вызова таких признаков, как отсутствие корнеальных рефлексов и/или реакции зрачков на свет, тем более отсутствие тонов сердца и дыхания при аускультации, отсутствие АД, позволяет предположить, что врачом был проведен осмотр, который привел к неоправданной задержке проведения СЛР и мог стать причиной неблагоприятного исхода.

При оформлении карты вызова СМП реанимационное пособие необходимо описывать подробно и последовательно с указанием точного времени выполнения каждой манипуляции. Особое внимание необходимо уделить времени начала и прекращения СЛР. При этом прекращение СЛР должно быть обосновано фразой: «Проведение сердечно-легочной реанимации прекращено в связи с невозможностью восстановления жизненно важных функций. В __ ч __ мин констатирована смерть в присутствии бригады СМП».

Юридическую силу имеют только ЭКГ на бумажном носителе, зарегистрированные на месте вызова

Важно помнить, что юридическую силу имеют только ЭКГ на бумажном носителе, зарегистрированные на месте вызова. Поэтому все ЭКГ, отражающие основные моменты проведения СЛР, должны быть приложены к карте вызова СМП.

При формулировке диагноза в карте вызова СМП необходимо указывать не только заболевание, которое привело к развитию КС, но и факт проведения СЛР и ее осложнений, т. к. осложнения при проведении СЛР в последующем могут стать объектом для судебного разбирательства в спорных случаях установления характера повреждений — криминальный или ятрогенный (например, ожоги на грудной клетке — в результате дефибрилляции, переломы ребер — в результате прекардиального удара или закрытого массажа сердца и др.).

В тех случаях, когда СЛР не проводилась, в карте вызова СМП должна быть четко обоснована причина: наличие у пациента признаков биологической смерти; наличие юридически оформленного отказа пациента от проведения СЛР; наступление КС на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний.

При указании признаков биологический смерти врач СМП должен знать, что бесспорными критериями биологической смерти на этапе СМП являются трупные изменения, которые могут быть ранними (симптом «кошачьего зрачка», высыхание и помутнение роговицы) и поздними (трупные пятна и трупное окоченение). Наиболее наглядный признак биологической смерти — трупные пятна, которые начинают появляться через 40-60 мин и полностью проявляются через 6-12 ч после наступления смерти. Трупные пятна представляют собой синюшные или синюшно-багровые разлитые пятна в отлогих участках тела (например, если человек лежит на спине, то они определяются в области спины, ягодиц, задней поверхности ног). Трупное окоченение можно выявить в жевательных мышцах и мышцах кистей рук к концу первого часа после наступления смерти, затем окоченение распространяется по всему телу.

В учебных пособиях и методических рекомендациях нередко содержится требование о том, чтобы труп доставлялся в морг только при наличии поздних признаков биологической смерти. Целесообразность такого требования обосновывается случаями врачебных ошибок при констатации биологической смерти, поэтому до настоящего времени выполняется во многих больницах. Однако на этапе СМП, например в случае смерти больного в машине СМП, это требование невыполнимо. В связи с этим врач СМП должен знать, что в соответствии Порядком проведения патологоанатомических вскрытий, утвержденным приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н, «направление тел умерших, а также мертворожденных, на патолого- анатомическое вскрытие… осуществляется после констатации биологической смерти человека медицинским работником медицинской организации или выездной бригады СМП». Таким образом, доставка трупа в морг допустима в любые сроки после смерти.


1Руководство по клинической реаниматологии / под ред. Т. М. Дарбиняна. М.: Медицина, 1974. 284 с. 2Пирадов М.А. Проблема персистирующего вегетативного состояния в реаниматологии // Хирург. 2006. № 7. С. 32.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль