Роль и задачи смотрового кабинета медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в активном выявлении злокачественных новообразований

1280

В Российской Федерации активно функционирует развитая государственная система онкологической помощи населению, 70-летие которой отмечается 30 апреля 2015 г. Онкологическая служба представляет собой совокупность специализированных онкологических учреждений и структур общей лечебной сети, оказывающих медицинскую помощь больным со злокачественными новообразованиями.

Одна из основных особенностей становления и развития онкологической службы в России — ее профилактическая направленность. Основоположник русской онкологии проф. Н. Н. Петров в 1921 г. впервые поднял вопрос об организации противораковой борьбы по диспансерному принципу, ставшему определяющим в организации системы онкологической помощи1. Профилактика ЗНО остается актуальным направлением противораковой борьбы и в настоящее время, поскольку представляет собой наиболее целесообразную с экономической точки зрения долгосрочную стратегию борьбы против рака.

Недостаточная профилактическая ориентация специалистов первичного звена и их онкологическая грамотность являются причинами существенной доли запущенности среди всех впервые выявленных онкологических больных. Удельный вес больных с запущенным опухолевым процессом (IV стадия) от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО в 2013 г. составил 21, 1% (таблица). При ведущих нозологических формах визуальной локализации, таких как рак молочной железы, рак шейки матки, меланома кожи, запущенность (III и IV стадия) составила 31, 9, 36, 5 и 23, 8% соответственно2.

Показатели диагностики злокачественных новообразований визуальных локализаций в России в 2013 году, %
Показатель Все ЗНО Виды ЗНО по локализации
Губа Полость рта Прямая кишка Меланома кожи Молочная железа Шейка матки Щитовидная железа
I стадия 25, 6 52, 6 10, 5 9, 3 29, 9 21, 4 30, 4 52, 8
II стадия 25, 2 32, 9 25, 9 38, 8 43, 2 45, 3 30, 8 21, 1
III стадия 21, 2 10, 1 33, 2 25, 1 15, 0 23, 2 27, 0 16, 4
IV стадия 21, 1 3, 5 28, 4 23, 7 8, 8 8, 7 9, 5 8, 2
Стадия не установлена 6, 8 0, 9 2, 0 3, 0 3, 0 1, 4 2, 3 1, 5
Активное выявление 17, 3 31, 2 14, 5 11, 7 19, 1 30, 1 32, 2 21, 5
Одногодичная летальность 25, 3 4, 9 34, 9 25, 7 12, 3 7, 4 16, 5 4, 7
Морфологическая верификация диагноза 87, 7 98, 3 96, 5 93, 1 98, 3 96, 5 97, 7 97, 9

Онкологическая настороженность как основа раннего выявления злокачественных новообразований

Онкологическая настороженность медицинских работников первичной медико-санитарной помощи является основой раннего выявления ЗНО. Медицинский работник, оказывающий первичную доврачебную (фельдшер, акушер и др. медицинский работник со средним медицинским образованием) или врачебную медико-санитарную помощь (врач-терапевт, врач-терапевт участковый, врач-педиатр, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач)), в т. ч. и специализированную (врач-хирург, акушер-гинеколог и др), должен постоянно проявлять онкологическую настороженность.

Понятие «онкологическая настороженность» включает необходимость постоянно помнить о первых признаках онкологического заболевания и при подозрении или их выявлении выполнять соответствующие исследования. Принципы онкологической настороженности сводятся к следующему:

знание симптомов ранних форм ЗНО;знание маршрутизации онкологического больного, что обеспечивает своевременное направление выявленного больного или пациента с подозрением на опухоль к врачу-онкологу с учетом принципов организации онкологической помощи;тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, прежде всего при подозрении на наличие злокачественной опухоли;при атипичном или осложненном течении заболевания иметь в виду возможность проявления паранеопластического синдрома;лечение предраковых заболеваний3.

Постановлением Правительства РФ от 15.04.2014 № 294 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации „Развитие здравоохранения“» в подпрограмме 1 «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи» регламентируется оптимизация профилактической направленности первичной медико-санитарной помощи. Министр здравоохранения РФ В. И. Скворцова, выступая на итоговой коллегии Минздрава России 24 апреля 2014 г., подчеркнула, что именно на первичное звено возложена необходимость активного диагностического скрининга, направленного на выявление онкологических заболеваний на самых ранних стадиях, поддающихся эффективному лечению4.

Значительная роль в этой работе отводится смотровому кабинету медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь.

Работа смотрового кабинета

Смотровые женские кабинеты начали создаваться в РСФСР с начала 1960-х гг. Впервые об организации смотровых кабинетов с целью повышения качества профилактических осмотров упоминается в информационно- методическом письме Минздрава СССР от 12.08.1959 «Об организации и работе смотровых кабинетов в поликлиниках и амбулаториях». К 1980 г. в стране уже функционировало 4 тыс. смотровых кабинетов, в которых ежегодно обследовалось около 16 млн женщин, благодаря чему удельный вес активно выявленных больных раком шейки матки среди всех зарегистрированных больных достигал 40%5.

На конец 2013 г. в 2864 учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, функционировало 4729 смотровых кабинетов. Профилактический осмотр в них прошли 16 101 687 чел. В онкологические учреждения было направлено 269 468 (1, 67%), из них 54 381 мужчин и 215 087 женщин6.

Организация и порядок работы

Смотровой кабинет организуется в амбулаторно-поликлиническом учреждении как самостоятельное или структурное подразделение и работает в режиме учреждения.

Оптимальным является функционирование в медицинской организации раздельно мужского и женского смотровых кабинетов

Работа смотрового кабинета осуществляется в соответствии с положением о нем (приложение 1)7. Смотровые кабинеты подразделяются на женские и мужские. Иногда из-за нехватки помещений и специалистов смотровой кабинет может работать в смешанном режиме, т. е. осуществлять прием пациентов обоих полов. Оптимальным представляется функционирование в медицинской организации раздельно мужского и женского смотровых кабинетов. При отсутствии такой возможности целесообразно организовать работу смотрового кабинета таким образом, чтобы прием женского и мужского населения осуществлялся посменно с ежедневным чередованием часов приема.

Основная задача работы смотровых кабинетов — активное выявление фоновых и предопухолевых заболеваний, злокачественных опухолей, в первую очередь визуальных локализаций: губы, языка, десны, рта, слюнных желез, небной миндалины, ротоглотки, прямой кишки, заднего прохода и анального канала, кожи, молочной железы, вульвы, влагалища, шейки матки, полового члена, яичка, кожи мошонки, щитовидной железы.

Контингент населения, подлежащий профилактическому осмотру в смотровых кабинетах: мужчины возрастной группы от 30 лет и женщины от 18 лет, что обусловлено высоким процентом (до 35%) воспалительных и фоновых гинекологических заболеваний в данной возрастной группе8. Рекомендуемая периодичность посещения смотрового кабинета — 1 раз в год для обоих полов.

Осмотр проводит специально подготовленная по вопросам диагностики ЗНО медицинская сестра (акушерка), фельдшер или врач. Необходимым условием допуска к работе в смотровом кабинете является их подготовка на базе профильного учреждения, заключающаяся в освоении основных диагностических навыков и методов выявления предопухолевых заболеваний и ЗНО наружных локализаций. Форму обучения и объем учебных часов определяет руководитель медицинской организации в соответствии с квалификацией специалиста. Для среднего медицинского работника оптимальным является повышение квалификации в объеме не менее 144 ч, для врача — 72 ч. Такая подготовка и тесное взаимодействие в повседневной работе медицинских работников смотровых кабинетов и врачей-онкологов повышает эффективность этой формы профилактических обследований.

Методическое руководство работой кабинета осуществляет врач-онколог районного онкологического диспансера, а при его отсутствии — врач-онколог областного онкологического диспансера.

Нормы нагрузки для сотрудника смотрового кабинета с учетом требований к качеству осмотра, при котором подвергаются обследованию все органы, доступные осмотру и пальпации, составляют для женского кабинета 4 чел. в час, для мужского — 5 чел.9

Табель оснащения смотрового кабинета представлен в приложении 2.

В соответствии со своими основными задачами смотровой кабинет осуществляет:

доврачебный опрос (сбор анамнеза: акушерско-гинекологического у женщин и урологического — у мужчин);осмотр всех женщин с 18 лет и мужчин с 30 лет, обратившихся впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение;осмотр кожи, ротовой полости и наружных половых органов (у женщин — бимануальное влагалищное исследование, осмотр шейки матки при помощи зеркал, взятие мазков с шейки матки и цервикального канала на цитологическое исследование);пальпацию щитовидной и молочных желез, живота, периферических лимфатических узлов;трансректальное пальцевое исследование (и области предстательной железы у мужчин старше 40 лет);направление на дообследование и санацию пациентов с выявленным заболеванием или с подозрением на заболевание к профильному врачу-специалисту;учет и регистрацию проводимых профилактических осмотров и результатов цитологических исследований по установленным формам первичной медицинской документации;проведение санитарно-просветительной работы среди граждан.Смотровой кабинет должен работать на протяжении полного рабочего дня медицинской организации, т. е. в две смены

Профилактическое обследование в смотровом кабинете должно носить массовый поточный характер. Для обеспечения массового охвата населения обследованием смотровой кабинет должен работать на протяжении полного рабочего дня медицинской организации, т. е. в две смены.

Посещаемость смотрового кабинета обеспечивается:

наличием в медицинском учреждении информации о необходимости профилактического обследования в смотровом кабинете, для чего рядом с регистратурой, в зале самозаписи, в отделении профилактики и холлах должны быть вывешены объявления о необходимости обследования в смотровом кабинете, месте его расположения и часах работы;направление посетителей (женщин с 18 лет и мужчин с 30 лет, обратившихся впервые в течение года в медицинскую организацию) в смотровой кабинет должно быть обязательным и осуществляться работниками регистратуры, врачами-терапевтами участковыми и специалистами различных профилей.

Руководство поликлиники должно занимать активную позицию по оптимизации работы смотрового кабинета, путем наглядной агитации формировать у посетителей мотивацию на активное прохождение профилактического осмотра.

Для активного привлечения посетителей в смотровой кабинет необходимо проводить с ними разъяснительную работу. Для этого врачи- терапевты участковые, врачи общей практики и специалисты различного профиля на приеме должны разъяснять пациенту важность профилактического обследования в смотровом кабинете ввиду бессимптомного течения начальных форм злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний, своевременное выявление и лечение которых предотвращает развитие рака. Важная роль в разъяснительной работе принадлежит работникам отделения профилактики.

Не подлежат направлению в смотровой кабинет пациенты с острыми процессами, резкими болями, высокой температурой, с заболеваниями, требующими неотложной медицинской помощи

Не подлежат направлению в смотровой кабинет пациенты с острыми процессами, резкими болями, высокой температурой, с заболеваниями, требующими неотложной медицинской помощи. Такие больные должны пройти обследование в смотровом кабинете после стихания острых явлений.

Отчетно-учетная документация

Результаты осмотра фиксируются в электронной базе смотрового кабинета (при ее наличии) или журнале ежедневного осмотра. Заполняются следующие графы: порядковый номер в день приема, фамилия, имя, отчество обследуемого, возраст, адрес. В последующих графах отмечают результаты осмотра всех мест локализаций ЗНО, подлежащих обследованию в смотровом кабинете: кожи, полости рта, лимфатических узлов, живота, щитовидной железы, молочных желез, половых органов, прямой кишки. Отдельные графы предназначены для отметки о взятии материала на цитологическое исследование, предварительного диагноза смотрового кабинета и заключительного диагноза специалиста.

Пациентам, прошедшим обследование в смотровом кабинете, при отсутствии патологии выдают талон с указанием даты осмотра, который предъявляется в регистратуру для вклеивания в амбулаторную карту. При этом на титульном листе амбулаторной карты в регистратуре ставится штамп с указанием даты осмотра в смотровом кабинете. При обнаружении патологии талон маркируется красным цветом.

Списки пациентов с выявленной патологией передаются старшей медицинской сестре медицинской организации для передачи профильным специалистам. Список является документом, обеспечивающим преемственность работы медицинского работника смотрового кабинета и врачей, осуществляющих дообследование и лечение пациентов. Для свое-временного вызова больного (в 10-дневный срок) эти списки необходимо передавать не реже 1 раза в месяц (в последних числах текущего месяца или в первых числах следующего). Несоблюдение этих сроков затрудняет работу медицинских организаций, проводящих дообследование, и значительно снижает результативность работы смотрового кабинета. Не позднее чем через 1 мес. при сдаче очередного нового списка медицинский работник смотрового кабинета должен получить предыдущий с указанием заключительных диагнозов для их регистрации в журнале.

При отсутствии патологии врач должен успокоить пациента, не подрывая при этом авторитета медицинского работника смотрового кабинета, подчеркнуть необходимость профилактических осмотров в дальнейшем

Активное привлечение на дообследование, внесение уточненных диагнозов в списки смотрового кабинета, находящиеся у старшей медицинской сестры медицинской организации, являются обязанностью медицинских сестер, работающих в кабинете профильного врача-специалиста.

Врач должен со всей ответственностью отнестись к осмотру пациента, при наличии показаний — обеспечить необходимое обследование; при отсутствии патологии — успокоить пациента, не подрывая при этом авторитета медицинского работника смотрового кабинета, подчеркнуть необходимость профилактических осмотров в дальнейшем, сделать отметку в амбулаторной карте о том, что пациент был принят по направлению из смотрового кабинета.

Направление на дополнительное обследование

В задачу медицинского работника смотрового кабинета не входит установление точного диагноза. Он должен только заподозрить патологию и направить пациента к врачу-специалисту соответствующего профиля на углубленное обследование. При подозрении на злокачественное новообразование заполняется форма сигнального извещения смотрового кабинета, которая направляется в первичный онкологический кабинет (приложение 3).

При подозрении на ЗНО или его выявлении с целью сокращения сроков обследования пациентов и обеспечения своевременного их направления в онкологические специализированные учреждения приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю „онкология“» определена система маршрутизации пациентов в специализированные онкологические медицинские учреждения. Пациента направляют в первичный онкологический кабинет (отделение), после чего врач-специалист первичного онкологического кабинета направляет пациента в специализированное медицинское учреждение, имеющее лицензию на оказание медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях, для уточнения диагноза и определения последующей лечебной тактики.

Целенаправленная систематическая профилактическая деятельность организаций первичной медико-санитарной помощи позволит выявлять пациентов до стадии манифестации заболевания, существенно повышая шансы на эффективность специфического лечения и благоприятный прогноз.

Подведение итогов работы смотрового кабинета

На основании заключительных врачебных диагнозов и собственной документации медицинский работник подводит итоги проведенной работы с указанием числа и возраста обследованных пациентов (первичных и повторных), числа проведенных цитологических исследований. Число больных с различными патологическими состояниями, выявленными при профилактическом обследовании в смотровом кабинете, указывают только по уточненным диагнозам. Также указывается число больных с выявленной патологией, оставшихся без врачебного дообследования. Проверяется обращение направленных из смотрового кабинета пациентов к специалистам по спискам, представляемым в медицинскую организацию.

Ежеквартально медицинский работник смотрового кабинета составляет отчет по всем показателям для руководства поликлиники и районного онколога. Вопросы работы смотрового кабинета должны заслушиваться 2 раза в год на врачебных и сестринских конференциях. Анализ работы смотрового кабинета проводится руководством медицинской организации совместно с онкологом района. Показатели работы смотрового кабинета представляются отдельно для женского и мужского кабинета (приложения 4 и 5).

Показателем квалификации медицинского работника смотрового кабинета может служить процент подтвержденных или измененных диагнозов. При большом количестве необоснованных направлений пациентов на до-обследование или пропущенных случаях ЗНО руководство медицинской организации должно ставить вопрос о повышении квалификации специалиста.

Основным критерием работы смотрового кабинета служит выявляемость предопухолевых заболеваний и ЗНО, а также процент активного выявления ЗНО (приложение 6).

Приложение 1

Положение о смотровом кабинете медицинской организации первичной медико-санитарной помощи

1. Смотровой кабинет (далее — кабинет) организуется в установленном порядке в медицинской организации первичной медико-санитарной помощи как самостоятельное подразделение или структурное подразделение данного учреждения и работает в режиме организации.

2. Кабинет размещается в отдельной комнате с хорошим освещением, оснащается специальным оборудованием и инструментарием.

3. Работу в кабинете осуществляет медицинский работник (врач, фельдшер, акушерка), прошедший специальную подготовку по онкологии и имеющий соответствующий документ (сертификат, свидетельство).

4. Руководство и контроль за деятельностью кабинета, работой и уровнем профессиональной подготовки специалистов осуществляет заведующий структурным подразделением, в состав которого входит смотровой кабинет, при его отсутствии — заместитель главного врача по лечебной работе.

5. Методическое руководство работой кабинета осуществляет районный онколог, а при отсутствии такового — врач-онколог территориального онкологического диспансера.

6. Кабинет осуществляет:

доврачебный опрос пациентов;профилактический осмотр пациентов, обратившихся впервые в течение года в медицинскую организацию первичной медико-санитарной помощи, с целью раннего выявления хронических, предопухолевых и опухолевых заболеваний видимых локализаций;измерение артериального давления;обязательное взятие у всех женщин, обратившихся в кабинет, мазков с цервикального канала и шейки матки и направление их в цитологическую лабораторию для исследования;направление лиц с выявленной патологией к соответствующему специалисту для уточнения диагноза и организации лечения;учет и регистрация проводимых профилактических осмотров и результатов цитологических исследований по установленным формам первичной медицинской документации;проведение санитарно-просветительной работы среди граждан, посещающих медицинскую организацию. >>вернуться в текст

Приложение 2

Табель оснащения смотрового кабинета

Оборудование:

персональный компьютер;гинекологическое кресло;кушетка для осмотра в положении лежа;осветитель на шарнирах;хирургический столик для инструментария;сушильный шкаф для стерилизации инструмента (при отсутствии централизованной стерилизационной);ширма для выделения места подготовки пациента к осмотру;письменный стол;шкаф и тумбочка для хранения документов, инвентаря и медикаментов;ростомер;медицинские весы;тонометр с фонендоскопом;3-4 стула;педальное ведро для мусора.

Инструментарий:

деревянные одноразовые шпатели для осмотра полости рта — 300 шт./мес.;одноразовые цервикс-щеточки — 200 шт./мес.;ложкообразные зеркала Симса — 20 шт.;подъемники гинекологические к зеркалам — 40 шт.;ложка Фолькмана — 10 шт.;корнцанги — 30 шт.;несколько разных пинцетов;контейнеры для хранения и транспортировки цитологических препаратов — по числу препаратов;резиновые хирургические перчатки — 300 пар/мес.;вощеная бумага или одноразовые пеленки из нетканого материала;вата;марлевые салфетки, используемые при осмотре языка и анальной области;вазелин для пальцевого исследования прямой кишки (2, 0 кг на 1 тыс. осмотренных);тальк для перчаток;хозяйственное и туалетное мыло;дезинфицирующие растворы;2 дозатора для кожных антисептиков и жидкого мыла;не менее 3 биксов средних размеров для хранения ваты, марлевых салфеток, перчаток;1-2 обливных кювета для размещения стерильных шпателей, салфеток или 2 почкообразных лотка.

Набор для оказания первой помощи. >>вернуться в текст

Приложение 3

Роль и задачи смотрового кабинета медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в активном выявлении злокачественных новообразований

>>вернуться в текст

Приложение 4

Роль и задачи смотрового кабинета медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в активном выявлении злокачественных новообразований

>>вернуться в текст

Приложение 5

Роль и задачи смотрового кабинета медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в активном выявлении злокачественных новообразований

>>вернуться в текст

Приложение 6

Показатели оценки работы смотрового кабинета (мужского, женского)

1. Посещаемость (число осмотренных пациентов в отчетный период).

2. Удельный вес лиц, осмотренных в смотровом кабинете (число лиц, осмотренных в смотровом кабинете в текущем году / число лиц, впервые обратившихся в поликлинику в текущем периоде x 100%).

3. Процент охвата женщин цитологическим исследованием (число женщин, обследованных цитологическим методом / число женщин, осмотренных в смотровом кабинете x 100%).

4. Процент лиц, направленных на дообследование (число лиц, направленных на дообследование / число лиц, осмотренных в смотровом кабинете x 100%).

5. Процент подтвержденных диагнозов (число подтвержденных диагнозов / число лиц, направленных на дообследование x 100%).

6. Удельный вес ЗНО в структуре выявленных заболеваний (число выявленных ЗНО различных локализаций / число выявленных заболеваний x 100%).

7. Удельный вес предопухолевых заболеваний в структуре выявленных заболеваний (число выявленных предопухолевых заболеваний / число выявленных заболеваний x 100%).

8. Удельный вес хронических заболеваний в структуре выявленных заболеваний (число выявленных хронических заболеваний / число выявленных заболеваний x 100%).

9.12 Процент активного выявления ЗНО (число лиц с выявленными ЗНО в смотровом кабинете / число лиц с данной локализацией ЗНО, впервые взятых на учет у онколога в текущем периоде x 100%).

Руководитель органа управления здравоохранения муниципального образования _________________________ (подпись) >>вернуться в текст


1Петров Н.Н. Труды совещания по борьбе с раковыми заболеваниями при НКЗ. М., 1926. >>вернуться в текст2Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. и др. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена " Минздрава России, 2014. >>вернуться в текст3Грицман Ю.Я. Диагностические и тактические ошибки в онкологии. М.: Медицина, 1981. 176 с.; Сторожаков Г.И., Чукаева И.И., Александров А.А. Поликлиническая терапия: учебник. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 640 с. >>вернуться в текст4Итоговая коллегия Министерства здравоохранения России // Министерство здравоохранения Российской Федерации: сайт. URL: http://www.rosminzdrav.ru/news/2014/04/24/1806-itogovaya-kollegiya- ministerstva-zdravoohraneniya-rossii (дата обращения: 17.03.2015). >>вернуться в текст5Чиссов В.И., Старинский В.В. 60 лет онкологической службе России. М.: ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена " Росмедтехнологий, 2009.>>вернуться в текст6Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году / под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена " Минздрава России, 2014. С. 14.>>вернуться в текст7Кривонос О.В., Чиссов В.И., Старинский В.В., Александрова Л.М. Роль и задачи смотрового кабинета поликлиники как этапа в организации профилактических мероприятий, направленных на совершенствование онкологической помощи населению: методические рекомендации. М.: ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2010. С. 21.>>вернуться в текст8Голованова В.А., Новик В.И., Гуркин Ю.А. Частота и факторы риска папилломавирусной инфекции и дисплазии эпителия шейки матки у сексуально активных девушек-подростков // Вопросы онкологии. 1999. № 6. С. 623-626.>>вернуться в текст9По данным хронометражных исследований, проведенных на базе поликлинического отделения ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена " Минздрава России.>>вернуться в текст10Кривонос О.В., Чиссов В.И., Старинский В.В., Александрова Л.М. Роль и задачи смотрового кабинета поликлиники как этапа в организации профилактических мероприятий, направленным на совершенствование онкологической помощи населению: методические рекомендации. М.: ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2010. С. 21.>>вернуться в текст11Форма заполняется отдельно для мужских и для женских смотровых кабинетов.>>вернуться в текст12Сведения из отчетной формы № 35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями», утвержденной постановлением Госкомстата от 29.06.1999 № 49. >>вернуться в текст



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×