Экспертные подходы при заболеваниях почек с учетом требований приказа Министерства труда и социальной защиты РФ от 29.09.2014 № 664н

18

Приказ № 664н отменил действовавшие ранее приказы Минздравсоц-развития России от 23.12.2009 № 1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальнойэкспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» и от 26.01.2012 № 60н «О внесении изменений в классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 декабря 2009 г. № 1013н».

Принципиально новым в Приказе № 664н является количественный подход при определении стойких нарушений функций организма вследствие заболеваний, последствий травм или дефектов. Предложено выделять четыре степени их выраженности, каждая из которых устанавливается в процентах от нормы в диапазоне от 10 до 100, с шагом в 10%: I степень обозначается как «стойкие незначительные нарушения функций организма человека, в диапазоне от 10 до 30%«; II степень — «стойкие умеренные нарушения функций организма человека, в диапазоне от 40 до 60%«; III степень — «стойкие выраженные нарушения функций организма человека, в диапазоне от 70 до 80%«; и наконец IV степень — «стойкие значительно выраженные нарушения функций организма человека, в диапазоне от 90 до 100%», т. е. практически полная утрата тех или иных функций.

При наличии нескольких стойких нарушений функций организма человека каждая из них оценивается отдельно с использованием количественной системы. Для принятия экспертного решения за основу берется максимально выраженное в процентах нарушение той или иной функции организма человека, после чего определяется наличие (отсутствие) влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций на максимально выраженное нарушение функции организма. При наличии указанного влияния суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении может быть выше максимально выраженного нарушения, но не более чем на 10%.

Функциональные нарушения и категории ограничений жизнедеятельности у нефрологических больных

В соответствии с приведенной в Приказе № 664н классификацией видов стойких расстройств функций организма человека для пациентов, страдающих хронической болезнью почек (далее — ХБП), как наиболее значимые могут рассматриваться нарушения функций сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы и метаболизма, системы крови и иммунной системы, мочевыделительной функции. Такой широкий спектр функциональных нарушений у нефрологических больных обусловлен участием почки не только в поддержании водно-электролитного и кислотно-щелочного гомеостаза, но и ее разносторонней эндокринной функцией, реализуемой в регуляции артериального давления, гемопоэза, фосфорно-кальциевого обмена и т. д.

Таким образом, при тщательном анализе клинической ситуации у конкретного больного с ХБП, как правило, можно найти такие изменения функции других, на первый взгляд не связанных с системой мочевыделения, органов и систем, которые позволяют суммарно увеличить степень утраты функций организма, что в конечном итоге будет влиять на устанавливаемую группу инвалидности.

Следует иметь в виду, что в ряде случаев у больных с заболеваниями почек на первый план по своей значимости могут выступать «внепочечные» функциональные нарушения, патогенетически обусловленные почечной патологией или являющиеся осложнением методов ее лечения, например терапии кортикостероидами или цитостатиками. Так, у пациентов с нормальной функцией почек и выраженной нефрогенной артериальной гипертензией (далее — АГ) на первый план в клинической картине могут выступать явления гипертонической энцефалопатии с разнообразными нарушениями функций центральной нервной системы. У пациентов, длительно по показаниям получающих кортикостероидные гормоны, может развиться системный остеопороз с патологическим переломом костей и, как следствие, нарушением двигательных функций.

Стойкие нарушения функций организма напрямую влияют на степень выраженности ограничений жизнедеятельности человека, категории и классификация которых приведены в Приказе № 664н. В отношении почечной патологии наиболее значимыми являются такие категории ограничений жизнедеятельности, как способность к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, трудовой деятельности.

В отношении почечной патологии наиболее значимыми являются такие категории ограничений жизнедеятельности, как способность к само- обслуживанию, самостоятельному передвижению, трудовой деятельности

Степень способности к самообслуживанию определяется по следующим критериям: 1-я степень — способность к самообслуживанию при более длительном затрачивании времени, дробности его выполнения, сокращении объема с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; 2-я степень — способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; 3-я степень — неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и уходе, полная зависимость от других лиц.

Степень способности к самостоятельному передвижению определяют следующие критерии: 1-я степень — способность к самостоятельному передвижению при более длительном затрачивании времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; 2-я степень — способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; 3-я степень — неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц.

Наконец, степень способности к трудовой деятельности подразделяется на: 1-ю степень — способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии (должности, специальности) при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации; 2-ю степень — способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях с использованием вспомогательных технических средств; 3-ю степень — способность к выполнению элементарной трудовой деятельности со значительной помощью других лиц или невозможность (противопоказанность) ее осуществления в связи с имеющимися значительно выраженными нарушениями функций организма.

Противопоказанными условиями труда при гломерулярных заболеваниях почек являются: тяжелый физический труд; работа на конвейере; работа в постоянно заданном темпе, в положении стоя; работа в неблагоприятных производственных условиях (перепады высоких и низких температур, запыленность, задымленность, повышенная влажность, сквозняки); работа, связанная с токсическими веществами, воздействием вибрации, токов высокой частоты и других генерирующих излучений; ненормированная и сверхурочная работа; работа в ночные смены; работа, связанная с высоким нервно-психическим напряжением.

Важные мероприятия:

1 марта,
Семинар для главных врачей и специалистов по качеству медпомощи
«Проверки Росздравнадзора и внутренний контроль качества в медорганизации: как избежать ошибок»

30-31 марта,
Семинар для главных врачей и экономистов
«Оплата труда в медицинской организации»

Все мероприятия на сайте seminar.zdrav.ru

Количественный подход к оценке степени выраженности стойких нарушений функций организма и установление инвалидности у лиц с заболеваниями почек

Критерием для установления первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека с IV степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к 3-й степени выраженности ограничений одной из вышеназванных категорий жизнедеятельности человека (или их сочетанию), определяющих необходимость его социальной защиты:

Критерием для установления второй группы инвалидности является нарушение здоровья человека с III степенью выраженности стойких нарушений функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее ко 2-й степени выраженности ограничений одной из категорий жизнедеятельности человека (или их сочетанию), определяющих необходимость его социальной защиты.

И наконец критерием для установления третьей группы инвалидности является нарушение здоровья человека со II степенью выраженности стойких нарушений функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к 1-й степени выраженности ограничений одной из категорий жизнедеятельности человека или их сочетаний, определяющее необходимость его социальной защиты.

При гломерулярных и тубулоинтерстициальных болезнях степень выраженности стойких нарушений почечных функций определяется исходя из стадии ХБП

При гломерулярных и тубулоинтерстициальных болезнях степень выраженности стойких нарушений почечных функций определяется исходя из стадии ХБП. Так, при ХБП С1 (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) более 90 мл/мин) снижение функции составляет 10-30% от нормы; при ХБП С2 (СКФ в пределах 60-89 мл/мин) — 20-30%; при ХБП С3а (СКФ в пределах 45-59 мл/мин) — 30%; при ХБП С3б (СКФ в пределах 30-44 мл/мин) — 40-60%; при ХБП С4 (СКФ в пределах 15-29 мл/мин) — 70-80%; при ХБП С5 (СКФ менее 15 мл/мин) — 90-100%. Исключением является нефротический синдром при системных заболеваниях с необходимостью иммуносупрессивной терапии, при наличии которого даже в случае отсутствия признаков хронической почечной недостаточности (ХБП С1) определяется расстройство функций организма в диапазоне 40-60%.

Исходя из положений, изложенных в Приказе № 664н, трудоспособными должны признаваться больные с высокой и оптимальной функцией почек (ХБП С1, СКФ более 90 мл/мин) или с незначительным (ХБП С2, СКФ 60-89 мл/мин) и умеренным (ХБП С3а, СКФ 45-59 мл/мин) ее нарушением, т. к. каждая из этих стадий ХБП по классификации степеней выраженности стойких нарушений функций организма не превышает 30% (I степень).

Таким образом, все больные, перенесшие острый гломерулонефрит или страдающие хроническим гломерулонефритом с изолированным мочевым синдромом (включая гематурические формы), даже при умеренном нарушении функции почек могут признаваться трудоспособными. Вместе с тем, как указывалось выше, почечные функции не ограничиваются только величиной клубочковой фильтрации (КФ). Если у больного, страдающего гломерулонефритом с незначительным снижением КФ (ХБП С2), имеется АГ 1-й степени (140-159/90-99 мм рт. ст.), то степень стойкого нарушения функций организма увеличивается, соответственно, на 10-30%, что суммарно превышает 40% и дает основание говорить о наличии у больного II степени стойкого нарушения функции организма и, соответственно, при наличии критериев ограничения жизнедеятельности позволяет рассматривать вопрос об установлении третьей группы инвалидности.

В том случае, если у больного АГ любой степени (1, 2 или 3-й) отмечается умеренное снижение КФ (ХБП С3а), то по своему вкладу в количественный показатель степени стойкого снижения функции организма АГ выступает на первый план (40-60%), а с учетом вклада в данный показатель ХБП С2 — С3а (10-30%) степень нарушения функций организма может расцениваться не только как II, умеренная (40-60%), но и как III, выраженная (70-80%). Соответственно, если это влечет за собой наличие определенных критериев ограничения жизнедеятельности, то пациент может претендовать на вторую или третью группу инвалидности.

Естественно, возникает вопрос, чем руководствоваться эксперту в ситуациях, когда необходимо сделать выбор между минимальным и максимальным показателем доли снижения функций в рамках предлагаемого классификацией диапазона определенной степени стойкого снижения функции организма. Приказ № 664н дает ответ на данный вопрос, предлагая учитывать также и другие факторы патологического процесса, а именно форму и тяжесть течения, активность процесса, наличие и частоту обострений, распространенность патологического процесса, включение органов-мишеней, необходимость подавления иммунитета, наличие осложнений.

Таким образом, подтверждается принцип индивидуального подхода при вынесении экспертного решения в каждом конкретном случае. Так, если у больного с I (незначительной) степенью снижения функций организма, предусматривающей диапазон от 10 до 30%, имеются частые — более двух раз в год — обострения заболевания, или если, несмотря на проводимую терапию, сохраняются стойкие клинико-лабораторные признаки активности почечного процесса, или если требуется продолжение кортикостероидной или цитостатической терапии, или если имеются осложнения этой терапии, то совершенно логичным становится использование верхней шкалы предлагаемого диапазона. И наоборот, отсутствие данных особенностей патологического процесса у конкретного больного является основанием для применения нижней шкалы.

Вышеприведенные подходы (или принципы) к количественному определению степени выраженности стойкого нарушения функций организма (процент нарушения ведущей функции плюс 10%, если присутствуют нарушения других функций) должны применяться при наличии у пациента нефро- логического профиля не только АГ, но и вторичных эндокринных (вторичный гиперпаротиреоз с остеопорозом, медикаментозный кортицизм с его осложнениями) и иных обусловленных почечной патологией или осложнениями ее лечения состояний.

В заключение необходимо подчеркнуть важность всестороннего тщательного клинико-функционального обследования пациента, направляемого в федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы, причем не только по профилю «нефрология», но и при любых других нозологических формах.

Экспертные подходы при заболеваниях почек с учетом количественной системы оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма2

Экспертные подходы при заболеваниях почек с учетом требований приказа Министерства труда и социальной защиты РФ от 29.09.2014 № 664н


1Потехин Н.П., Орлов Ф.А., Саркисов К.А., Старовойтова И.М. Экспертные подходы при гломерулярных болезнях почек // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. 2015. № 1 (104). С. 24-34. >>вернуться в текст2Применимы с учетом степени выраженности ограничений жизнедеятельности человека (приказ Минтруда России от 29.09.2014 № 664н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»). >>вернуться в текст



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль