Синдром диабетической стопы

69
Синдром диабетической стопы

В патогенезе развития синдрома диабетической стопы (СДС) ведущее место занимают два основных фактора: нейропатия и поражение артерий нижних конечностей. Нередко им сопутствует инфекция. В зависимости от преобладания нейропатических изменений или нарушений периферического кровотока различают две основные клинические формы СДС: нейропатическая и ишемическая. Также наблюдается смешанная (нейро-ишемическая) форма заболевания.

ПРОСТЫЕ ПРАВИЛА
Эти правила играют огромную роль в профилактике возникновения язвенных дефектов. Пациенты должны их знать!

1. Внимательный ежедневный осмотр стоп. Обязательно — осмотр подошвенной поверхности. Как вариант — через зеркало.

2. При обнаружении нарушения кожных покровов необходимо сразу же провести асептическую обработку и обратиться к хирургу или в кабинет диабетической стопы.

3. Полезно носить светлые или белые хлопчатобумажные носки, они могут служить своеобразным индикатором целостности кожных покровов.

4. Следует тщательно подбирать обувь. Она должна немного напоминать цирковую, клоунскую. Высокий широкий свободный подносок (передняя часть, где размещаются пальцы), ригидная ( эластично-жесткая) подошва, несдавливающая шнуровка. При надевании обуви ее необходимо тщательно осматривать на предмет обнаружения посторонних предметов.

5. Нужно постоянно использовать кремы для ног с содержанием мочевины от 5 до 20%. Чем грубее кожа, тем выше должна быть концентрация мочевины.

6. Особое внимание следует обратить на стрижку ногтей. Главный принцип — остригать ноготь не коротко, оставлять углы. Короткое выстригание опасно травмами, утерянная болевая чувствительность этому способствует. В отношении пожилых пациентов следует оговорить правило: уход за ногтями — обязанность младших родственников. Режущие инструменты в руках пожилого пациента с СД представляют очень большую потенциальную угрозу.

7. Категорически нельзя прижимать ноги илиприкладывать к ногам теплые, тем более горячие, предметы с целью согревания. Отсутствие болевой и температурной чувствительности может привести к обширным и глубоким ожогам с плачевными последствиями.

8. Запрещается обрабатывать кожные покровы стоп — как нарушенные, так и целостные — спиртовыми и кислотными растворами. Существует несколько препаратов на основе водного раствора йода. Нужно их иметь в аптечке первой помощи.

Три формы

Диабетическая полинейропатия на первых этапах своего развития проявляется парестезиями (покалывание, чувство ползания мурашек). Затем возникают онемение и боли. Особенно грозный признак дальнейшего прогрессирования патологического процесса — прекращение болей и парестезий в стопах. С одной стороны, это облегчает жизнь пациентов, но обратная сторона этой медали — потеря чувствительности, в т. ч. защитной. Как правило, такой сценарий — следствие длительной декомпенсации СД. Отдельную, очень важную проблему представляет образование гиперкератозов — натоптышей и остевых мозолей. Можно указать две основные причины гиперкератозов. Первая: изменение биомеханики стоп вследствие моторной нейропатии приводит к перемещению точек давления при ходьбе. Вторая: изменение трофики кожи вследствие вегетативной нейропатии.

Также нередко наблюдается нейропатический отек, поэтому происходит изменение не только формы, но и размера стоп. Сниженная чувствительность не позволяет больному своевременно это обнаружить и заменить прежнюю обувь на новую. В результате возникают потертости и язвы.

У 20-50% пациентов с СД диагностируется макроангиопатия сосудов нижних конечностей. Ишемическая форма СДС характеризуется снижением или отсутствием пульсации на тыльной и заднеберцовой артериях стоп обеих конечностей.

После манифестации заболевания практически невозможно идентифицировать этиологию патологического изменения сосудов (следствие она СД или развилась до его начала), но это в большинстве случаев уже неактуально. Суть в том, что нарушение периферического кровотока и связанная с ним ишемия всегда приводят к плачевным результатам — развивается гангрена. Пациенты с ишемическими язвами и гангренами — это самая тяжелая группа больных. Характерным признаком ишемического поражения является выраженная болезненность.

При хронической ишемии успевает разрастаться коллатеральный кровоток по мелким артериям, что обеспечивает сохранность конечности на какое-то время. При острой закупорке артерий или критической ишемии такие обходные пути кровоснабжения сформироваться не успевают. Критическая ишемия характеризуется резкой болезненностью, нарушающей сон, и посинением одного или нескольких пальцев, а порой и всей стопы.

У пациентов со смешанной формой СДС отмечаются как потеря чувствительности, так и макроангиопатия. Более того, доказано, что ишемизация тканей стопы при СД всегда приводит к возникновению полинейропатии вследствие нарушения трофики нервов. В результате у таких пациентов отсутствуют боли. Но прогноз у них самый неблагоприятный. Наличие или отсутствие болей при ишемизации определяется тем, что преобладает и быстрее прогрессирует: ишемия или нейропатия.

Язвенные дефекты

Согласно определению ВОЗ синдром диабетической стопы — это инфекционное поражение, язва и (или) деструкция глубоколежащих тканей, связанные с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести.

При ишемических формах СДС язвенные поражения формируются в виде акральных некрозов (чаще всего на кончиках пальцев), которые являются следствием нарушения нормальной трофики тканей.

При нейропатической форме дефекты возникают в местах уже образовавшихся гиперкератозов. Глубокие трещины подошвенных гиперкератозов зачастую проникают до костной ткани. Затем развивается воспалительный аутолиз подлежащих мягких тканей и формируется язвенный дефект. Особая опасность такого рода дефектов в том, что пациент может не замечать происходящих изменений из-за сниженной болевой чувствительности.

Еще одна причина повреждения мягких тканей у пациентов с нейропатической формой СДС — неадекватная реакция на действие температурных, механических или химических внешних факторов.

Высокий риск инфицирования

Язвенные дефекты часто инфицируются стафилококками, стрептококками, колибактериями, в ряде случаев отмечается присоединение анаэробной микрофлоры. Проблема еще и в том, что сухая истонченная кожа нейропатической стопы обладает сниженными барьерными свойствами против проникновения микроорганизмов, находящихся на ее поверхности. Патогенные бактерии продуцируют фермент гиалуронидазу, что ведет к распространению некротических изменений с охватом подкожно-жиро- вой клетчатки, мышечной ткани, костно-связочного аппарата. В тяжелых случаях может развиваться тромбоз мелких сосудов, и как следствие растущей ишемизации происходит вовлечение в процесс новых участков мягких тканей.

Улучшение реологии

Ключевую роль в терапии ишемической формы СДС играет восстановление утраченного кровотока — хотя бы частично. Это достигается двумя способами.

Хирургическое лечение состоит в оперативной реконструкции пораженных артерий нижних конечностей различными методами (стентирование, баллонная ангиопластика). Однако при диабетической ангиопатии наряду с крупными повреждаются мелкие и очень мелкие сосуды (микроангиопатия). Доступные технологии не позволяют манипулировать в полости мелких сосудов. Вот и получается, что восстановление кровотока на крупных сосудах при СД далеко не всегда приводит к ожидаемому эффекту купирования ишемии.

Нехирургическое восстановление кровотока имеет немалые перспективы. Можно выделить несколько направлений. Во-первых, это улучшение реологических свойств крови. С этой целью в критических ситуациях используются прямые антикоагулянты — гепарин и его аналоги. В «Стандартах лечения синдрома диабетической стопы» рекомендуется для этих целей гепариноид сулодексид. При проведении реологической терапии следует помнить об основном ее осложнении — чрезмерном снижении свертываемости крови со значительным увеличением риска кровотечений. В различных источниках приводится информация о положительном воздействии на кровоток в нижних конечностях у пациентов с СДС антиагрегантов (например, клопидогрела) и ЛС, улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллина).

Антибиотикотерапия

При наличии инфекционного поражения мягких тканей стопы у пациентов с СДС необходимо назначение антибиотикотерапии. Препарат, его доза и длительность лечения определяются исходя из данных бактериологического исследования микрофлоры раневого отделяемого, тяжести процесса и скорости заживления язвы. Преимущество следует отдавать антимикробным ЛС широкого спектра действия, лекарственным формам для местного применения на гидрофильной основе. Более быстрому заживлению инфицированных язвенных дефектов способствуют комбинированные препараты, в состав которых, помимо антибиотика, входит ускоряющий репарацию тканей компонент.

Когда без скальпеля не обойтись

Очищение раны механическим путем при помощи скальпеля согласно экспертному мнению является золотым стандартом подиатрического лечения пациентов с СДС. Важнейшими условиями для его успешного применения являются отсутствие тяжелой ишемии и наличие адекватного количества жизнеспособных тканей, чтобы проводить очищение без воздействия на кости. Присутствие ишемии требует особой осторожности при проведении механической обработки раны, которая осуществляется поэтапно на участках некротизированных тканей.

Витамины и антиоксиданты

В предотвращении прогрессирования полинейропатии доказанную роль играет массированная витаминотерапия. Хорошо зарекомендовали себя комплексы нейротропных витаминов В1, В6, В12 (Нейромультивит, Мильгамма) и метаболический препарат тиоктовая кислота, обладающий антиоксидантными свойствами.

Таблица

Виды раневых покрытий и их функциональное назначение

Вид Функции
Пленки Защита поверхностных язв
Губки Защита, абсорбция экссудата
Гидрогели Очищение, регидратация
Гидроколлоиды Очищение, защита
Алгинаты Абсорбция, частично гемостаз
Повязки с антисептиками Для локально инфицированных язв

Ухаживать правильно

Профилактика и лечение СДС невозможны без участия самого пациента и его близких. Ключевую роль играет правильный уход за язвами. Обучением пациентов, их родственников, организацией лечебного процесса занимается эндокринолог-подиатр, задача которого — обучить пациента ухаживать за раной. С этой целью организуются кабинеты диабетической стопы. По сути это перевязочные кабинеты со специфическим набором оборудования, инструментов, материалов и методик. Согласно международному консенсусу для лечения СДС используются атравматичные перевязочные материалы (раневые покрытия). В разных фазах раневого процесса показаны разные типы материалов (см. табл.). Допустимо использовать только адгезивные материалы, не нарушающие целостности кожных покровов.

Полезны также комбинированные препараты, например, губки на основе коллагена с добавлением метилурацила, который оказывает противовоспалительное действие, стимулирует репаративные процессы в ранах, ускоряя рост и созревание грануляционной ткани и эпителизацию, обладает гемостатическим эффектом (Метуракол).

© lightsource / Фотобанк Фотодженика



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×