Паллиативная помощь ребенку: принятие врачебного решения

698

Паллиативная помощь детям осуществляется в соответствии с  Порядком, утвержденным приказом Минздрава РФ № 193-н от 14.04.2015 года.

В п. 6 Порядка указано, что принимает решение о направлении больного ребенка на оказание паллиативной помощи врачебная комиссия медучреждения.

При этом главной задачей членов комиссии является экспертная оценка клинической ситуации больного.

На практике большое количество споров вызывает определение показания для начала оказания паллиативной медпомощи.

Порядок направления детей для оказания паллиативной помощи

В соответствии с приказом № 193-н, в состав комиссии по направлению ребенка на оказание паллиативной медпомощи входят: главный врач медучреждения или его заместитель, лечащий врач пациента и заведующий отделением по профилю заболевания ребенка.

Однако в порядке не детализированы методики отбора детей для направления их для оказания паллиативной медпомощи. Это связано с  тем, что особенностью педиатрической паллиативной помощи является ее нозологическое разнообразие, поэтому систематизация основных показаний для нее представляет некоторую сложность.

Врачебная комиссия медучреждения, определяя показания для начала паллиативного лечения руководствуется общими положениями Порядка, которые указаны в п. 1 и п. 4.

Так, в пункте 1 Порядка сказано, что паллиативная помощь должна быть оказана пациенту, когда все возможности радикального лечения в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных детей, уже исчерпаны.

Пункт 4 уточняет, что паллиативная медпомощь оказывается неизлечимо больным пациентам с отсутствием потенциала реабилитации, и которые нуждаются в психосоциальной помощи, симптоматической терапии и постоянном постороннем уходе.

По результатам проверки, врачебная комиссия выдает родителям или другим законным представителям ребенка заключение о наличии показаний для оказания паллиативной медпомощи.

Подготовка заключения

Для принятия решения о начале оказания паллиативной помощи, важное значение имеют следующие факторы:

  • диагноз ребенка и прогноз его лечения;
  • качество и доступность медпомощи в пределах радикального подхода к лечению больного;
  • факторы психологического и социального характера.

Лечащий врач и врачебная комиссия оценивают прогноз заболевания на основе существующих клинических рекомендаций с позиции опыта клинической работы и доказательной медицины.

Сложности представляет принятия решения о наличии показания для оказания паллиативной медпомощи у ребенка, имеющего редкое заболевание или неопределенный диагноз, в отношении которого нет достаточной базы доказательств или отсутствуют принятые стандарты лечения и клинические рекомендации.

Представители ребенка имеют право самостоятельно выбирать врача и медучреждение.

Ребенок, который признан неоперабельным или неизлечимо больным в одном медучреждении, может быть признан курабельным в условиях иного медучреждения или иного лечащего врача.

Поэтому необходимо составлять заключение о показаниях к паллиативной медпомощи максимально аргументированно и подробно, чтобы изначально были исключены разночтения при возможной смене медучреждения или лечащего врача.

Разночтения могут стать причиной разногласий в ситуации, когда состояние ребенка настолько тяжелое, что не терпит отсрочек в выборе тактики его ведения – паллиативной или куративной.

Очень часто родители больного ребенка обращаются за помощью в иностранные клиники и делают это через обращение в благотворительные организации. В работе благотворительных фондов целесообразно учитывать  информацию ,которая представлена в заключении врачебной комиссии.

Если родители ребенка изъявляют желание использовать нетрадиционные методы, отказываясь от паллиативного лечения, члены комиссии должны при выдаче заключения провести с ними разъяснительную работу. При этом работа лечащего врача требует от него в таких ситуациях проявлять навыки коммуникации и особые личностные качества.

Важно убедиться, что родители готовы следовать врачебным рекомендациям, что они понимают и соблюдают принципы родительской ответственности и полноту принятия ими информации о неизлечимости ребенка. Необходимо учитывать принимаемые ими стратегии борьбы со стрессовой ситуацией и другие факторы психосоциального характера.

На практике часто врачи встречаются с необоснованным родительским отказом от радикальных методов лечения ребенка, в результате чего медпомощь ограничивается рамками паллиативной помощи при неполной исчерпанности возможностей лечения радикального.

Например, это случается, когда родители отказываются от проведения операции при рецидиве злокачественных опухолей.  В таком случае быстрый темп течения заболевания может не оставить медикам времени, необходимого для юридического решения проблемы в интересах ребенка.

Поэтому во врачебном заключении необходимо отразить все эти сопутствующие обстоятельства.

Также в заключении указываются особые психологические и социальные факторы, которые определяют родительский выбор решения.

Клинические группы пациентов

Для правильного планирования объема и характера паллиативной медпомощи необходимо разделение пациентов на определенные клинические группы. Кроме того, это дает возможность анализировать качество медпомощи, оказанной в разных медучреждениях.

Западные  ассоциации паллиативной медпомощи детям предлагают разные классификации угрожающих жизни состояний, которые приводят к преждевременной смерти детей и говорят о необходимости оказания им паллиативной медпомощи. Приведем одну из них.

  • Первая категория  - заболевания, при которых радикальное лечение может осуществляться, но зачастую не приносит положительных результатов (например, злокачественные новообразования);
  • Вторая категория – состояния, при которых неизбежна преждевременная смерть ребенка, однако длительное и интенсивное лечение которых может существенно увеличить продолжительность жизни ребенка и позволит сохранить его активность (например, поликистоз легких);
  • Третья категория – прогрессирующие инкурабельные состояния, которые обычно длятся многие годы, когда возможным остаётся лишь проведение паллиативного лечения (например, спинальная мышечная атрофия);
  • Четвертая категория – неизлечимые/необратимые, но не прогрессирующие заболевания и состояния, которые обуславливают инвалидизацию ребенка и часто имеет предрасположенность к возникновению осложнений и наступлению смерти (последствия травм и заболеваний, тяжелый церебральный паралич и др.).

Клиническую группу и категорию пациента целесообразно указать в заключительном акте врачебной комиссии.

Нозологический подход к оказанию паллиативной медпомощи

При таком подходе показания для оказания паллиативной медпомощи врачи определяют на основании МКБ-10.

В МКБ-10 содержится более 500 нозологий, при которых у ребенка имеются или могут появиться показания для назначения паллиативной медпомощи.

В приведенной ниже таблице  представлены некоторые коды болезней по МКБ-10 и нозологические единицы. Данные таблицы основаны на научных исследованиях и данных Международной сети педиатрической паллиативной медицинской помощи (International Children Palliative Care Network) и детского фонда ЮНИСЕФ. Также использованы данные статистических исследований о  причинах и возрасту смертности.

Нозологические группы

Группы болезней

Код по МКБ-10

Злокачественные опухоли и новообразования

Злокачественные опухоли и новообразования

C00-C97

ВИЧ/СПИД

ВИЧ/CПИД

B20-B24

Болезни сердца

Болезни системы кровообращения

Кардиомиопатия

I42

Внутримозговое и другое внутричерепное кровоизлияние

I61, I62

Инфаркт мозга

I63

Инсульт

I64

Тромбоз портальной вены

I81

Хронические ревматические болезни сердца

I05-I09

Неинфекционные энтериты, колиты и циррозы печени

Неинфекционные энтерит и колит

K50-K52

Фиброз и цирроз печени

K74

Врожденные пороки в развитии  

Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения

Врожденные аномалии развития нервной системы

Q00-Q07

Врожденные аномалии системы кровообращения

Q20-Q28

Врожденный ихтиоз

Q80

Нейрофиброматоз

Q85.0

Заболевания эндокринной и иммунной систем, заболевания крови

Заболевания крови и некоторые нарушения, которые вовлекают иммунный механизм

Апластическая анемия

D60-D61

Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

D80-D89

Эндокринные заболевания, нарушения обмена веществ и расстройства питания

Фенилкетонурия

E70.0

Галактоземия

E74.2

Болезнь Гоше

Е75.2

Мукополисахаридозы

Е76

Муковисцидоз

Е84

Поражения соединительной ткани

M30-M35

Менингиты

Менингит и воспалительные заболевания ЦНС

G00-G09

Почечные заболевания

Болезни мочеполовой системы

N00-N99

Почечная недостаточность

N17-N19

Проблемы с питанием

Недостаточность питания

E40-E46

Неврологические состояния

Болезни нервной системы

G10-G98

Эпилепсия

G40-G41

Болезни неонатального периода

Некоторые состояния и отклонения, возникающие в неонатальном периоде

P00-P96

Туберкулез

Туберкулез

А15-А19

Рекомендуется при определении нозологических единиц пользоваться также данными федерального статистического наблюдения, отражающего сведения о числе заболеваний, которые зарегистрированы у больных, проживающих в районе обслуживания медучреждения по форме № 12.

При определении показаний для оказания паллиативной помощи детям, нозологический подход необходим не только для расчета региональных потребностей в данном виде помощи и составления статистических отчетов, но также он необходим и для составления региональных регистров больных и перспективного планирования.

Форма заключения врачебной комиссии

На сегодняшний день унифицированная форма заключения о наличии у ребенка показаний для оказания паллиативной медпомощи, отсутствует, поэтому каждое медучреждение оформляет заключение в произвольной форме и руководствуется накопленным опытом и спецификой заболеваний или состояния.

Учесть индивидуальные особенности течения заболевания или состояния в большей степени позволяет прогностический подход.  Рекомендуется сочетать оба похода при оценке показаний для назначения паллиативной медицинской помощи следующим образом:

  • Необходимо убедиться, что состояние или заболевания пациента   входит в разделы МКБ-10, содержащего группы и коды нозологических единиц, при которых могут создаваться и показания к оказанию паллиативной медпомощи детям  (нозологический подход);
  • Важно оценить, в какой из предложенных четырех клинических групп пациентов относится индивидуальная карта траектории болезни больного (прогностический подход).

Отметим, что для того, чтобы члены врачебной комиссии смогли принять взвешенное, аргументированное и справедливое решение, они должны иметь не только достаточный профессиональный и педиатрический опыт, и знать дополнительно основы оказания детям профессиональной паллиативной медицинской помощи.

Первостепенной задачей медицинских учреждений в данной сфере является расширение и пополнение профессиональных знаний медицинских работников, которые непосредственно участвуют в оказании паллиативной помощи несовершеннолетним пациентам.

В заключении нами приведена рекомендуемая форма врачебного заключения о необходимости оказания больному ребенку паллиативной медицинской помощи.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия




Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×