Правовое обеспечение и социальная значимость ДМС

25

В сентябре 2010 г. беременная Кирсанова И.И. заключила договор добровольного медицинского страхования с ООО “Страховая компания” на ведение беременности и роды, уплатив страховой взнос в сумме 39 210 руб. Предположительную дату родов поставили на 27 декабря 2010 г. Однако в назначенный день признаки родов отсутствовали. Наблюдающий врач гинеколог не сочла необходимым госпитализировать женщину накануне праздников. Слабая родовая деятельность началась только 5 января 2011 г. В результате ребенок родился с признаками переношенности и ярко выраженной неврологической симптоматикой, что потребовало дальнейшего лечения младенца у профильных специалистов.

После выписки из больницы Кирсанова И.И. обратилась в страховую компанию с требованием вернуть уплаченные в качестве страхового взноса деньги, так как, по ее мнению, оказанная ей помощь была ненадлежащего качества, к тому же лечение ребенка она была вынуждена оплачивать сама.

Одной из существенных особенностей современного этапа развития отечественной экономики является целенаправленное формирование все более устойчивой конкурентной среды. Эта тенденция сохранилась и в условиях финансового и экономического кризиса.

Значимость этой тенденции развития применительно к медицинскому страхованию отметил Президент РФ Д.А. Медведев в Послании Федеральному собранию РФ от 5 ноября 2008 г. В Послании указано, что, в то время как объем платной медицинской помощи растет, права застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, в том числе права пациента на выбор учреждения здравоохранения, врача и страховой организации, все еще обеспечены не в полной мере, а добровольное медицинское страхование развивается крайне медленно, что не способствует развитию конкурентной среды в здравоохранении.

Проблема

Крайне медленное развитие добровольного медицинского страхования наряду с недостаточным обеспечением прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования

Чем грозит

Отсутствие конкурентной среды в здравоохранении

Как избежать

Создание финансово доступных программ добровольного медицинского страхования, отвечающих потребностям населения

В контексте рассматриваемых в данной статье вопросов представляется оправданным применение определения конкуренции как процесса управления субъектом своими конкурентными преимуществами в борьбе за удовлетворение объективных и субъективных потребностей человека, в нашем случае — пациента. Применительно к здравоохранению формирование такой конкурентной среды может быть представлено развитием медицинского страхования и платных медицинских услуг.

Наряду с двумя другими институтами демократии — правовым государством и гражданским обществом — рынок, как демократический институт, призван формировать и поддерживать, во-первых, пространство свободной конкуренции производителей медицинских услуг и, во-вторых, пространство свободного выбора для пациентов, потребителей медицинских услуг.

Именно поэтому отличительной чертой развития российского здравоохранения за последнее десятилетие является формирование механизмов, определяющих и регулирующих возможность выбора видов, объемов, уровня и качества медицинских услуг.

В настоящее время в Российской Федерации государственные обязательства по оказанию населению бесплатной медицинской помощи необходимого объема и качества финансовыми ресурсами в полной мере не обеспечены. Как правило, полис обязательного медицинского страхования (ОМС) покрывает порядка 30—40% затрат на требуемое лечение. И это сейчас, когда в достаточной степени сформировался столь обширный рынок медицинских услуг и когда практически любая медицинская помощь может быть предоставлена при условии ее дополнительной оплаты, в том числе в рамках программ добровольного медицинского страхования.

За почти 20 лет существования в России система добровольного медицинского страхования (ДМС), предоставляющая, как правило, услуги сверх установленных программами ОМС, стала рынком со сложившейся инфраструктурой и соответствующими организационными технологиями.

Право на медицинскую помощь

В числе основных принципов охраны здоровья населения в ст. 2 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 г. перечислены:

— соблюдение прав человека и гражданина, обеспечение связанных с ними государственных гарантий;

— доступность медико-социальной помощи;

— ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций независимо от форм собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

Поэтому наиболее социально значимыми характеристиками оказания медицинской помощи по программам ДМС являются качество услуг, возможность выбора медицинской помощи, ее доступность.

Законодательно закрепленное в ст. 41 Конституции РФ право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения никак не подразумевает обязательности ее оказания в момент обращения за ней, в то время как понятие "доступность" это прямо предполагает. Понятие доступности медицинской помощи применительно к ДМС предполагает возможность получения гражданами медицинских и связанных с ними услуг на основе программ добровольного страхования. Данное право гражданина законодательно закреплено в статусе одного из тринадцати общих прав пациента в п. 10 ст. 30 Основ как право на получение медицинских и связанных с ними услуг в рамках программ ДМС.

Право на получение медицинской помощи в рамках ДМС подразумевает получение медицинской помощи и связанных с ней услуг в рамках коллективного или индивидуального добровольного страхования, предусматривающего возможность оказания пациенту дополнительного к гарантированному в качестве бесплатной помощи объема медицинских услуг, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса.

Программы ДМС расширяют возможности и улучшают условия оказания профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи. Договор на получение застрахованным лицом медицинской помощи в рамках такой программы может, в частности, предусматривать лечение за рубежом, предоставление пациенту условий повышенной комфортности пребывания в стационарах, лечебно-восстановительных и санаторных учреждениях, предоставление спортивно-оздоровительных, косметологических и иных услуг, лечение и реабилитацию с использованием методов народной медицины и т. д.

Во вступившем в силу 1 января 2011 г. Федеральном законе от 29.11.2010 № 326ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", регулирующем правоотношения в системе ОМС, по понятным причинам ДМС не представлено.

Страхование профессиональной ответственности медицинских работников как правовой механизм изначально разрабатывался для защиты имущественных интересов врачей в случае причинения вреда здоровью или жизни пациентов в процессе осуществления профессиональной деятельности и носил добровольно-рекомендательный характер. В настоящее время страховые компании при заключении договоров ДМС с лечебными учреждениями все чаще требуют полис страхования профессиональной ответственности, что позволяет им получать дополнительные гарантии компенсации в полном объеме причиненного пациенту ущерба без длительных судебных тяжб и переговоров.

Данное требование также выступает еще одним гарантом улучшения качества медицинского обслуживания граждан и повышения уровня развития добровольного медицинского страхования.

Пока наличие полиса страхования профессиональной ответственности выступает обязательным требованием при подписании контрактов лишь в единичных случаях, однако уже в ближайшем будущем это вполне может стать распространенной практикой. Повышение ответственности лечебных заведений, в свою очередь, увеличит конкурентоспособность страховых компаний.

Следует упомянуть о том, что права пациента могут быть реализованы, условно говоря, в трех плоскостях: 1) как общие, универсальные права пациента, представленные в ст. 30 Основ; 2) как специфические, особенные права социально уязвимых пациентов (соответствующие статьи федеральных законов о предупреждении распространения туберкулеза, ВИЧ-инфекции, о психиатрической помощи и др.) и, наконец, 3) как дополнительные права пациента (как правило, это т. н. консьюмеристские, потребительские права пациента), предусмотренные в заключаемых с пациентом договорах.

Основные положения законодательства по ДМС были закреплены, в большинстве своем без последующих редакций, в следующих нормативных правовых документах: Законе РФ от 27.11.1992 № 40151 "Об организации страхового дела в Российской Федерации"; Федеральном законе от 31.12.1997 № 157ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации "О страховании"»; Федеральном законе от 17.07.1999 № 182ФЗ «О внесении изменения в Федеральный закон "О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации "О страховании"»; Законе РФ от 27.11.1992 № 40151 "Об организации страхового дела в Российской Федерации"; Федеральном законе от 29.05.2002 № 57ФЗ "О внесении изменений и дополнений в часть вторую Налогового кодекса РФ и в отдельные законодательные акты РФ" и др.

Финансирование

Основными потребителями услуг ДМС являются предприятия, страхующие своих сотрудников. И поскольку премии по добровольному медицинскому страхованию растут ежегодно — все больше организаций и предприятий обращаются к этому сегменту рынка медицинского страхования.

Одним из ключевых механизмов реализации принципа доступности медицинской помощи является ее получение за счет средств предприятий, учреждений и организаций, личных средств граждан (чему, заметим, должны благоприятствовать разумные расценки платных медицинских услуг) и иных источников, не запрещенных законами РФ, к примеру, средств благотворительных фондов.

Произошедшее событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Обязательное медицинское страхование

Вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Так же, как в системе ОМС, организации здравоохранения, оказывающие медицинские услуги по договорам добровольного медицинского страхования, отвечают за их объем и качество. В свою очередь, страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной и страхователем за невыполнение условий заключенного договора медицинского страхования.

В ряде субъектов Российской Федерации складывается инновационный опыт решения вопросов организации ДМС. Так, при представлении регионального бюджета на 2011 — 2013 гг. власти Пермского края анонсировали новую программу поддержки жителей региона, которые планируют приобрести полис добровольного медицинского страхования. На эти цели в краевом бюджете уже зарезервировано 250 млн руб.

Средства планируется потратить на софинансирование населения, заинтересованного в страховании по программам ДМС, предполагается оплата половины стоимости "базового" полиса, в который войдут основные услуги: амбулаторно-поликлиническое и стационарное лечение, вызов скорой помощи.

Разрабатываемая в крае программа софинансирования ДМС направлена на решение сразу нескольких задач: развитие медицинских учреждений региона, которые по итогам реализации такой программы могут дополнительно получить около 500 млн руб., расширение соцпакета для работников региональных предприятий, а также повышение качества медицинских услуг.

Однако ряд экспертов высказали предположение, что такое софинансирование окажется доступным населению только при приобретении полисов одной из федеральных страховых компаний, а деньги будут направлены на оплату услуг частных клиник, минуя муниципальные медицинские учреждения. Тем не менее, если опыт Пермского края окажется положительным, то подобные программы могут появиться и в других регионах России.

По данным "Эксперта РА", представленным на интернет-портале "Медицинской страховой биржи" (dms exchange.ru), по итогам 2010 г. объем сборов по ДМС предположительно составит порядка 81, 4 млрд руб. Основной рост сегмента добровольного медицинского страхования приходится на корпоративные программы клиентов, покинувших рынок в 2009 г. в результате кризиса, но сейчас активно возвращающихся. На сегодняшний день корпоративное страхование персонала составляет свыше 90% от общего объема ДМС.

Несколько увеличилась и доля "розничного" медицинского страхования, поскольку сотрудники компаний, привыкшие к преимуществам ДМС, в случае отказа работодателя от участия в корпоративном страховании самостоятельно приобретают полис для себя и своей семьи.

Социальные ожидания

Добровольное медицинское страхование становится все более социально привлекательным направлением страхования. И население, и работодатели осознают необходимость раз

вития различных видов медицинского страхования как важнейшей формы социальной защиты. Нередко работодатели позиционируют ДМС как значимую часть предоставляемого работникам "социального пакета".

Страхование персонала дает компаниям конкурентное преимущество в привлечении высококвалифицированных рабочих кадров. Если в кризисный период о добровольном медицинском страховании соискатели практически не вспоминали и выбирали работу, исходя из размера зарплаты, то сегодня для многих полис ДМС один из решающих факторов при выборе места работы.

Культура управления

Забота предприятия о своих сотрудниках свидетельствует об уровне его корпоративной культуры, служит фактором объединения, консолидации руководства и персонала организаций и учреждений вокруг жизненно важных для каждого человека вопросов сохранения и восстановления здоровья, а также особо значимым для администрации фактором управления персоналом.

Организационные технологии 

Первой "инстанцией", предоставляющей пациенту информацию о возможности выбора врача и медицинского учреждения, становится страховая медицинская организация. Оптимально предоставлять эту информацию пациенту при выдаче страхового полиса. К примеру, одновременно с полисом вручить памятку пациента с телефонами справочно-информационной службы страховой компании и перечнем медицинских учреждений (в т. ч. консультативно-диагностических) и частнопрактикующих врачей, к которым может обращаться пациент в рамках заключенного с ним договора и т. д.

В преддверии сезона вирусных простудных заболеваний многие страховые компании в сфере ДМС ежегодно проводят кампанию по вакцинации против гриппа. В рамках этой кампании обладатели полисов ДМС получают возможность сделать противовирусные прививки. Ряд страховых компаний разработали программы для защиты граждан от гриппа, предлагая вакцинацию и лечение вирусных заболеваний, а также их осложнений. Программы рассчитаны на все возрастные группы и включают в себя консультации врачей, амбулаторное лечение, госпитализацию, вызов скорой помощи. При этом вакцинация осуществляется на добровольной основе, а отказ от прививки не влечет отказ в лечении застрахованного лица при наступлении страхового случая (болезни).

Условия реализации права

Для реализации права пациента на получение медицинской помощи в рамках ДМС необходима адекватная территориальная представленность организаций добровольного медицинского страхования. В свою очередь, программы добровольного медицинского страхования должны отвечать потребностям населения и быть финансово доступными.

В 2011 г. коммерческие медицинские организации планируют вновь повысить стоимость медицинского обслуживания граждан. По предварительным прогнозам, тарифы вырастут не менее чем на четверть. Свое решение лечебные учреждения оправдывают высоким уровнем общей инфляции, попыткой восстановить докризисные доходы. Такое повышение цен не может не отразиться на сфере добровольного медицинского страхования. Уже сегодня большинство компаний по ДМС заявили, что не смогут сдерживать тарифы на свои услуги, однако рост стоимости полиса едва ли превысит 10—15%, поскольку одновременно решается и задача сохранения клиентов.

Обеспечение в полном объеме права пациента на получение услуг по ДМС требует принятия целого комплекса внутриотраслевых и межотраслевых решений, а также детальной разработки соответствующих информационно-справочных и нормативных правовых документов и значительно большего, чем в настоящее время, профессионального и социального резонанса от положительного опыта ДМС.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль