ЭКМП: лицензирование организаций

1934

В докладе о проблемах государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности Федеральная антимонопольная служба сделала вывод о том, что для проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее — ЭКМП) в рамках программ обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) страховые медицинские организации и фонды ОМС не имеют соответствующей лицензии на медицинскую деятельность, а также не требуют наличия таких лицензий у экспертов, привлекаемых к проведению ЭКМП. 

В связи с этим возникает множество вопросов, связанных с необходимостью лицензирования ЭКМП в рамках программы ОМС.

В статье рассмотрено определение ЭКМП, а также определены случаи, в которых наличие лицензии является для экспертной организации и конкретного эксперта обязательным условием допуска к проведению экспертизы, а в каких, нет.

Понятие и порядок проведения экспертизы качества медпомощи

В ФЗ «Об охране  здоровья граждан» определено, что для определения качества медпомощи проводится соответствующая экспертиза, а для определения качества и безопасности деятельности медучреждений проводится контроль.

В ст. 58 Закона сказано, что медицинской экспертизой признается исследование, которое направлено на состояние здоровья пациента, а также в целях определения его возможности осуществлять трудовую деятельность. Кроме того, определяется причинно-следственная связь между состоянием пациента и воздействием на его здоровья каких-либо факторов и событий.

В этой же статье в качестве одного из видов медицинской экспертизы выделена ЭКМП.

Определению и порядку поведения ЭКМП посвящена ст. 64.

В ней установлено, что ЭКМП должна проводится с целью выявления конкретных нарушений при оказании медпомощи, а также оценки правильности выбора методов лечения и диагностики пациента, степени достижения запланированного результата лечения.

Установлен следующий порядок проведения ЭКМП:

  • Для медпомощи, оказанной вне рамок ОМС, ЭКМП проводится в порядке, установленном уполномоченным государственным органом. На данный момент Минздрав такой порядок не установил;
  • Для медпомощи, оказанной в рамках ОМС, ЭКМП проводится фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями в порядке, который устанавливается законодательством об ОМС.

Определено в ст. 64 и понятие критериев оценки качества медпомощи, выделен порядок их формирования по группам состояний и заболеваний на основе принятых порядков и стандартов оказания медпомощи.

Из вышесказанного следует, что законодатель выделил ЭКМП в качестве отдельного вида  медицинской экспертизы, дал ее определение, а также установил, что при экспертной оценки применяются принятые порядки и стандарты оказания медпомощи.

Для экспертной деятельности последнее имеет особое значение, т.к. стандарты и порядки оказания медпомощи являются «эталоном» для экспертов, в соответствии с которыми они должны строить свою деятельность.

Лицензирование экспертов ЭКМП

Медицинская деятельность, как указано в ст. 12 ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», является одним из тех видов деятельности, для осуществления которых необходимо лицензия.

Утверждение положений о лицензировании  конкретных видов деятельности, является полномочием Правительства  РФ и лицензирующих органов.

В соответствии с этим, Правительством РФ было принято постановление № 291 от 16.04.2012 года «О лицензировании медицинской деятельности», а также положение о лицензировании медицинской деятельности.

В приложении к данному постановлению содержится перечень работ и услуг, составляющих медицинскую деятельность, в который включена и экспертиза качества медпомощи.

Экспертиза качества медицинской помощи в рамках ОМС

Поскольку чаще всего экспертиза качества медпомощи проводится в рамках программы обязательного медицинского страхования и в ходе судебных процессов, необходимо рассмотреть особенности ее проведения.

В ст. 64 ФЗ «Об охране здоровья граждан» предусмотрено, что ЭКМП за исключением той медицинской помощи, которая оказывается в соответствии с положениями законодательства об ОМС, должна осуществляться в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным исполнительным органом (Минздравом России).

Проведение ЭМПМ проводится в соответствии с ФЗ № 326 от 29.11.2010 года «Об обязательном медицинском страховании» и принятыми на его основе подзаконными актами.

В ст. 40 закона «Об ОМС» сказано, что контрольные мероприятия сроков, объемов, условий и качества предоставления медпомощи гражданам медучреждениями на условиях, которые установлены ТП ОМС и договором на оплату и оказание медпомощи, должны проводится в соответствии с Порядком, который утверждён приказом ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года.

Названные контрольные мероприятия сроков, объемов, условий и качества предоставлений медпомощи реализуются с помощью проведения медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы – ЭМПМ.

В ч. 6 ст. 40 указывается, что ЭКМП представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе проведение оценки правильности выбора той или иной медицинской технологии для лечения и диагностирования заболеваний, а также оценку степени достижения запланированного лечащим врачом результата.

Эксперт экспертизы качества медпомощи

Проводится экспертизы качества медпомощи соответствующим экспертом, включенным в территориальных реестр экспертов ЭКМП.

При этом эксперт, назначенный для проведения ЭКМП, должен иметь:

  • высшее медицинское профильное образование;
  • сертификат специалиста (свидетельство об аккредитации в качестве специалиста);
  • общий стаж работы в качестве врача по соответствующей специальности не менее 10 лет;
  • профессиональную подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Указанную экспертизу ЭКМП эксперт проводит  и организует по поручению страховой медицинской организации, территориального фонда ОМС или фонда ОМС. При этом назначается для проведения экспертизы эксперт, который включен в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Таким образом, мы видим, что поскольку страховая медицинская организация непосредственно не проводит экспертизу качества медпомощи в системе ОМС, она не должна и иметь лицензию на проведение ЭКМП.

ЭКМП  проводится назначенным экспертом по качеству медицинской помощи, однако, в рамках законодательства об обязательном медицинском страховании, требования к наличию у него специальной лицензии, не предусмотрено.

Экспертиза качества медицинской помощи в ДМС

Что касается добровольного медицинского страхования, то проведение экспертизы качества медпомощи здесь вообще не имеет четкого правовой регламентации.

ДМС осуществляется в соответствии со старым законом № 4015-1 от 27.11.1992 года «Об организации страхового дела в РФ», а также в соответствии с положениями гражданского законодательства страны.

При этом у большей части страховых организаций, осуществляющих на законной основе мероприятия по добровольному медицинскому страхованию, имеют своих штатных экспертов для проведения экспертизы качества медпомощи.

Такие компании вправе проверить как сам факт оказания пациенту медицинских услуг, так и соответствие оказанных услуг договору и счету на оказание медпомощи по ДМС и правилам ДМС.

Отдельно подчеркнем, что проведение экспертизы качества медпомощи в рамках ДМС  никакими отдельными нормативно-правовыми документами не регламентируется. И страховщики по добровольному медицинскому страхованию чаще используют в своей деятельности общие термин «медицинская экспертиза», а не «экспертиза качества медицинской помощи».

Снова обратимся к ст. 53 ФЗ «Об охране здоровья», который указывает, что ЭКМП проводится с целью выявления любых нарушений при оказании медпомощи, в том числе и с целью оценки своевременного ее оказания, правильности выбора медучреждением методов диагностики, лечения, профилактики и реабилитации пациента, а также оценки степени достижения запланированных в ходе этих мероприятий результатов.

Анализ этого определения позволяет нам говорить о том, что оценка правильности выбранных методов диагностики, лечения, реабилитации и профилактики является экспертизой качества медицинской помощи, разновидности медицинской экспертизы.

Допуская подмену понятий, специалисты и эксперт из ДМС все равно фактически осуществляют экспертизу качества медицинской помощи.

Поэтому проведение штатными экспертами компаний по ДМС ЭКМП в соответствии с действующим законодательством, требует наличия у них соответствующей лицензии.

ЭКМП в судебном процессе

В наше время довольно часто в ходе судебных процессов по арбитражным и гражданским делам назначается экспертиза качества медпомощи. На проведение экспертизы в таких условиях действие названных выше требований распространяется в полном объеме, поэтому наличие лицензии у экспертной организации является важным требованием.

Однако, большая часть судебно-медицинских учреждений такую лицензию не имеет, поэтому проведение ЭКМП при наличии лицензии на другой вид экспертизы (судебно-медицинскую, криминалистическую, генетическою, биохимическую, судебно-биологическую, судебно-гистологическую, исследование трупа, исследование живых лиц и т.д.), является незаконным.

Важно понимать, что при несоблюдении требований, предъявляемых к экспертной организации и к эксперту, результаты проведенной экспертизы в дальнейшем будут оспорены по формальным признакам.

Выводы по статье:

  • экспертиза качества медпомощи является одним из видов медицинской деятельности, который подлежит обязательному лицензированию;
  • проведение экспертизы качества медпомощи в рамках оказания медпомощи по ОМС регламентируется законодательством об ОМС;
  • нормативно-правовыми актами в сфере ОМС не предусмотрено наличие у страховых организаций и их экспертов, проводящих ЭКМП  лицензии для проведения экспертизы в ОМС;
  • проведение оценки своевременности оказания медпомощи, а также правильности выбора методов лечения, профилактики, диагностики и реабилитации пациентов, оценки степени достижения запланированного результата в ДМС требует от организаций, осуществляющих добровольное медицинское страхование, соблюдения основных законодательных норм, которые    касаются ЭКМП, в том числе и лицензирования такой деятельности;
  • в рамках судебных процессов по гражданским, административным, уголовным и иным делам, экспертиза качества медицинской помощи должна проводиться экспертной организацией, которая имеет требуемую законом лицензию.


Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×