Оказание некачественной медицинской помощи: экспертная практика

16

Алексей Анатольевич Старченко,

д-р мед, наук, профессор МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, директор дирекции защиты прав застрахованных лиц и экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской компании "Росгосстрах-Медицина", президент НП "Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе", член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре.

Необходимо принятие управленческих решений о приоритетности информации о состоянии здоровья пациента для оперирующего руководителя ЛПУ.

Сотрудники общественной организации подали заявление в Минздравсоцразвития России и Росздравнадзор о проведении экспертизы качества медицинской помощи в связи со смертью члена их наблюдательного совета - высокопоставленного должностного лица. Экспертиза установила следующее. В силу высокого положения пациента оперативные вмешательства, показанные по поводу его заболевания, выполнял руководитель учреждения здравоохранения, являвшийся одновременно оперирующим хирургом. Вследствие постоянной загруженности руководитель ЛПУ не имел возможности самому наблюдать за оперированным им пациентом. Оценку текущего состояния больного он доверил лечащему врачу и заведующему отделением. Однако те, стараясь “не беспокоить по пустякам” руководство, докладывали оперирующему хирургу о возникшем осложнении только тогда, когда оно уже прогрессировало и становилась очевидной явная недостаточность мероприятий консервативной терапии. Высокий профессионализм хирурга позволял ему выполнить оперативное вмешательство незамедлительно, однако время было уже упущено.

Проблема

Переоценка возможностей консервативной терапии и несвоевременное оказание медицинской помощи

Чем грозит

Смерть пациента

Как избежать

Безотлагательное хирургическое вмешательство при возникновении показаний к нему

железы имеет строение муцинозной пограничной (с фокусами умеренной дисплазии) цистаденомы с инфильтрацией фиброзной капсулы органа с формированием обширных "озер слизи", на остальном протяжении в ткани поджелудочной железы — перидуктальный фиброз, расширенные протоки. В стенке желчного пузыря явления склероза; очаговая лимфоидная инфильтрация, что характерно для хронического холецистита.

В послеоперационном периоде больной получал терапию, направленную на коррекцию уровня глюкозы крови, парентеральное и энтеральное питание, антибактериальную и противогрибковую терапию.

Течение послеоперационного периода на 8-е сутки осложнилось отграниченным желчным перитонитом. 6 июня руководитель учреждения здравоохранения выполнил релапаротомию, во время которой в правом латеральном канале и подпеченочном пространстве выявлено до 150 мл желчи. Источником желчеистечения явился дополнительный желчный проток в ложе удаленного желчного пузыря. Произведено ушивание протока, санация и дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде проводились антибактериальная, противогрибковая и инфузионная терапия, парентеральное и энтеральное питание, а также коррекция сахарного диабета, согласно рекомендациям эндокринолога, пролонгированной лекарственной формой инсулина.

22 июня у больного диагностирован подпеченочный абсцесс размером 4x5 см. В тот же день под контролем УЗИ выполнено чрескожное дренирование полости абсцесса. У больного выявлена клиника синегнойного сепсиса. Получен рост Pseudomonas aeroginosa в крови и мокроте (1 х Ю7 — мокрота). Отмечена печеночная и почечная недостаточность.

В связи с неадекватностью дренирования полости абсцесса 26 июня руководитель учреждения здравоохранения выполнил релапаротомию, санацию и дренирование подпеченочного абсцесса. Все это время больному проводилась комбинированная антибактериальная терапия (меронем 3 г/сут, зивокс 1200 мг/сут, пентаглобин 5 мл/кг), противогрибковая терапия (дифлюкан 400 мг/сут). 28 июня по результатам посевов с учетом чувствительности микрофлоры произведена смена антибактериальной терапии (максипим 4 г/сут, амикацин 1 г/сут, с учетом клиренса креатинина), продолжается введение пентаглобина. Больному проводится коррекция анемии, парентеральное питание, назначены гепатопротекторы (геп- трал 800 мг/сут, гепамерц 20 мл/сут), 20%-ный альбумин. 28-го числа проведена процедура гемофильтрации. Продолжается ИВА (фракция кислрода 50%), медикаментозная седация пропофолом.

27 июня выявлен правосторонний гидропневмоторакс, в связи с чем плевральная полость дренирована под контролем УЗИ. При пункции получено умеренное количество воздуха и 800 мл мутного серозного отделяемого.

29 июня в 9:20 отмечено массивное выделение воздуха по плевральному дренажу, сопровождающееся мутным отделяемым с примесью гноя. Дополнительно установлен дренаж во 2-м межреберье по среднеключичной линии. В экстренном порядке в 12:00 выполнена видеоассистированная торакоскопия. При ревизии в правой плевральной полости в синусе выявлено умеренное количество гнойного содержимого. Висцеральная и париетальная плевра утолщена напластованиями фибрина. Ткань легкого в средней и нижней долях воспалительно изменена. В средней доле также отмечается зона некроза и распада легочной ткани и, как следствие, прорыв абсцесса в плевральную полость, нарушение герметичности висцеральной плевры. Произведена атипичная резекция средней доли правого легкого, санация и дренирование правой плевральной полости. Сформирована трахеостома.

В послеоперационном периоде состояние больного оставалось критическим, что обусловлено тяжелым синегнойным сепсисом, сочетанной полиорганной недостаточностью (дыхательная недостаточность на фоне двусторонней пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома, острая почечная недостаточность в анурической стадии, сосудистая недостаточность, печеночная недостаточность, лактат-ацидоз).

Несмотря на проводимую терапию, 30 июня в 8:35 отмечено развитие желудочковой тахикардии с ЧСС 180 в минуту, перешедшей в фибрилляцию желудочков. Проводимые реанимационные мероприятия эффекта не дали.

В 9:05 констатирована смерть больного.

В посмертном диагнозе указано следующее.

Основное заболевание: муцинозная пограничная цистаденома поджелудочной железы. Состояние после панкреатодуоденэктомии, холецистэктомии, спленэктомии, дистальной резекции желудка, формирования гастро- и холедохоэнтероанастомоз от 25 мая 2007 г.

Фоновые заболевания: хронический панкреатит; сахарный диабет II типа, средней тяжести в стадии субкомпенсации.

Осложнения: ограниченный желчный перитонит. Состояние после релапаротомии и ушивания дополнительного желчного протока в ложе желчного пузыря от 6 июня. Подпеченочный абсцесс, состояние после чрескожного дренирования от 22 июня.

Состояние после релапаротомии, дренирования подпеченочного абсцесса от 26 июня. Двусторонняя пневмония с абсцедированием, эмпиема плевры. Прорыв абсцесса средней доли правого легкого в плевральную полость. Состояние после экстренной видеоас- систированной атипичной резекции средней доли правого легкого, формирования трахеостомии от 29 июня. Синегнойный сепсис. Острый респираторный дистресс-синдром. Сочетанная полиорганная недостаточность: острая почечная недостаточность в стадии анурии; печеночная недостаточность; сердечно-сосудистая недостаточность. Лактат-ацидоз. Состояние после ИВА.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I стадии; аденома предстательной железы.

Заключение эксперта

1. Нарушения ведения первичной медицинской документации и принципов оказания медицинской помощи, приведшие к невозможности

достоверного установления времени возникновения сепсиса.

1.1. В данных дневниковых записей от 14, 15 и 16 июня 2007 г. не указаны, возможно, уже имеющиеся клинические признаки сепсиса (ЧДД, АД, ЧСС при наличии лейкоцитоза 15, 5 х 109/л, сдвиге влево лейкоформулы, наличии высева микроорганизмов) по Международной номенклатуре сепсиса. Согласно конференции по консенсусу Американской коллегии торакальных хирургов и Общества специалистов интенсивной терапии (ACCP/SCCM Consensus Conference Committee USA, 1992): сепсис — системная реакция на воспаление инфекционного генеза, манифестирует в виде двух или более признаков:

— температура выше 38 °С или гипотермия ниже 36 °С;

— тахикардия (ЧСС более 90 в 1 минуту);

— тахипноэ (ЧД более 20 в 1 минуту или РаС02 менее 32 мм рт. ст.);

— лейкоциты более 12, 0 х 109/л или менее 4, 0 х 109/л или незрелые формы более 10%.

1.2. Несовпадение данных о температуре тела пациента в дневниковых записях от 15 июня 2007 г. и данных температурного листа.

1.3. Отсутствие клинического анализа данных о наличии и прогрессировании лейкоцитоза в течение 15—21 июня после операции релапаротомии и ушивания дополнительного желчного протока в ложе удаленного желчного пузыря (6 июня), свидетельствующих о наличии очага инфекции, подлежащего хирургиче

скому лечению. Это привело к несвоевременному (позднему) выполнению операции пункции подпеченочного пространства под контролем УЗИ и чрескожного дренирования полости подпеченочного абсцесса.

1.4. Отсутствие клинического анализа данных о наличии и прогрессировании лейкоцитоза в течение 23—25 июня после операции пункции подпеченочного пространства под контролем УЗИ (22 июня), указывающих на неэффективность предпринятой пункции очага инфекции (абсцесса), подлежащего хирургическому лечению. Это привело к несвоевременному (позднему) выполнению операции релапаротомии, санации и дренирования подпеченочного абсцесса 26 июня.

1.5. Впервые упоминание о наличии сепсиса у пациента отмечено 22 июня 2007 г. в записи обхода заведующего ОРИТ, затем констатировано в предоперационном эпикризе от 26 июня, однако отсутствует в формулировке диагноза в протоколе операции от 26 июня.

1.6. Отсутствие упоминания в дневниковых записях о назначении (22, 23 и 24 июня) пентаглобина и его дозе при наличии записи в "Плане назначений" без отметки о введении препарата.

1.7. Выполнение пункции подпеченочного пространства под контролем

1.8. Отсутствие в концепции лечения пациента рассмотрения показаний и противопоказаний к назначению современных лекарственных препаратов для лечения сепсиса — интерлейкин-2 (ронколейкин) и дротрекогина альфа (зигрис).

1.9. Отсутствие консультации эндокринолога в предоперационном периоде и выполнение оперативных вмешательств больному с сопутствующим сахарным диабетом на фоне применения пролонгированных лекарственных форм инсулина (лантус), что является грубым нарушением правил подготовки пациентов, страдающих сахарным диабетом, к хирургическому лечению. В данном случае неправильная подготовка к хирургическому лечению привела к декомпенсации сахарного диабета и способствовала развитию сепсиса и полиорганной недостаточности.

2. Нарушение при оказании медицинской и лекарственной помощи, определенное письмом ФФОМС от 05.05.1998 № 1993/36.1-и:

"4. Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью застрахованных:

— осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т. д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний", выразившееся в необнаружении во время операции 29 мая дополнительного желчного протока, оставление которого без лигирования привело к развитию ограниченного желчного перитонита.

3. Позднее выполнение оперативных вмешательств:

— пункции подпеченочного пространства под контролем УЗИ и чрес-кожно- го дренирования полости подпеченочного абсцесса (22 июня) при наличии показаний уже в период 15—21 июня;

— релапаротомии, санации и дренирования подпеченочного абсцесса (26 июня) при наличии показаний уже в период 23—25 июня, что в соответствии с приказом ФФОМС от 11.10.2002 № 48 расценивается как ненадлежащее ее оказание и является поводом для обращения в суд: "Классификатор наиболее часто встречающихся нарушений, которые могут послужить поводом для обращения в суд за защитой.

<...>

2. Некачественное оказание медицинской помощи, повлекшее неблагоприятные последствия для застрахованного. Здесь можно выделить следующие нарушения:

а) поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связанным с удлинением сроков физического и нравственного страдания пациента;

б) неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий, смерть".

4. Необнаружение во время операции панкреатодуоденэктомии, холецистэктомии, спленэктомии, дистальной резекции желудка, формирования гастро- и холедохоэнтероанастомозов (29 мая 2007 г.) дополнительного желчного протока, оставление которого без лигирования привело к развитию ограниченного желчного перитонита, что в соответствии с приказом ФФОМС от 11.10.2002 № 48 расценивается как ненадлежащее ее оказание и является поводом для обращения в суд: "Классификатор наиболее часто встречающихся нарушений, которые могут послужить поводом для обращения в суд за защитой.

5. Неправильное ведение больного сахарным диабетом в пред- и раннем послеоперационном периоде (использование пролонгированных форм инсулина), способствующее развитию стадии декомпенсации сахарного диабета и осложнений (абдоминальный сепсис), в соответствии с приказом ФФОМС от 11.10.2002 № 48 расценивается как ненадлежащее оказание медицинской помощи и является поводом для обращения в суд: "Классификатор наиболее часто встречающихся нарушений,

6. Медицинская помощь имеет признаки ненадлежащего качества:

— затруднение стабилизации и повышение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания в послеоперационном состоянии (панкреатодуоденэктомия, холецистэктомия, спленэктомия, дистальная резекция желудка, формирование гастро- и холедохоэнте- роанастомозов от 29 мая 2007 г.) из-за наличия необнаруженного нелиги- рованного дополнительного желчного протока;

— повышение риска возникновения нового патологического процесса — желчного перитонита, подпечночного абсцесса, абдоминального сепсиса и полиорган- ной недостаточности в соответствии с приказом ФФОМС от 06.09.2000 № 73 (вместе с Методическими рекомендациями "Территориальная система обеспечения защиты прав граждан в условиях ОМС"). Этим же приказом определено понятие медицинской помощи надлежащего качества: "Медицинская помощь надлежащего качества — медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия:

— затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса;

— приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения;

— вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением".

7. Имеющиеся дефекты оказания медицинской помощи состоят в косвенной причинно- следственной связи с летальным исходом заболевания в силу существующей высокой летальности (до 50%) оперативного лечения основного заболевания — муцинозной пограничной цистаденомы поджелудочной железы при сочетании следующих факторов:

— выполненном обширном объеме показанного оперативного вмешательства — панкреатодуоденэктомия, холецистэктомия, спленэктомия, дистальная резекция желудка, формирование гастро- и холедохоэнтероана- стомозов;

— наличии сопутствующего сахарного диабета II типа, средней тяжести в субкомпенсированной стадии;

— индивидуальной особенности организма пациента, связанной с неадекватностью организации местной и системной противоинфекционной защиты в послеоперационном периоде.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×