Правовые основания отказа ЛПУ от предоставления медицинских услуг

100

Журавлев И.А. обратился в медицинскую клинику № 27 с жалобой на острые режущие боли в области живота. В результате обследования пациенту был поставлен диагноз “язва желудка” и рекомендовано пройти курс лечения. Пациент согласился и заключил с лечебным учреждением договор на оказание медицинских услуг. В процессе наблюдения и лечения пациент начал вести себя неадекватно на приемах, грубить лечащему врачу Федотову Р.Е., нарушать установленный порядок в медицинском учреждении, пренебрегать предписанной диетой. Попытки Федотова образумить пациента не увенчались успехом. Напротив, Журавлев начал угрожать врачу расправой. Не выдержав, Федотов составил на имя заведующего отделением служебную записку, в которой подробно описал ненадлежащее поведение Журавлева.

Заведующий отделением пошел навстречу Федотову, пациенту был предоставлен другой лечащий врач той же квалификации. Но вышеуказанные действия, в том числе угрозы здоровью нового лечащего врача, повторялись. Все попытки заведующего отделением “вести диалог” с пациентом оказались безрезультатными.

Есть ли законная возможность отказать данному пациенту в приеме и дальнейшем лечении?

Проблема

Отсутствие у ЛПУ возможности отказаться от предоставления медицинских услуг пациенту по договору

Чем грозит

Злоупотребление пациента своими правами, ненадлежащее поведение

Как избежать

Расторгнуть договор по основаниям, предусмотренным законодательством

Право пациента на получение медицинской помощи гарантировано Конституцией РФ, международными правовыми актами, Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1, далее — Основы) и иными нормативно-правовыми актами. Так, в соответ-

Нередко в ходе оказания медицинских услуг между пациентами и лечебными учреждениями возникают разногласия и конфликтные ситуации, причиной которых становится ненадлежащее поведение пациентов.

Статьей 41 Конституции РФ каждому гарантировано право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Основы устанавливают, что скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности. Также пациент имеет право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача с учетом его согласия (ст. 30 Основ).

В силу того, что интересы пациента признаются законом приоритетными, нигде законодательно не закреплено право врача на отказ от лечения пациента. При этом неважно, оказывается помощь в плановом или экстренном порядке и злоупотребляет или нет пациент своими правами в силу различных причин (алкогольное опьянение, стресс, душевное волнение, негативизм и т. д.).

Гарантированный объем бесплатных медицинских услуг предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Платные медицинские услуги могут быть оказаны как дополнительные, согласно ст. 20 Основ.

При оказании бесплатной медицинской помощи статус застрахованного лица подтверждается медицинским страховым полисом.

Платные медицинские услуги предоставляются на основании гражданского договора. В данном случае правоотношения, возникающие между пациентом и ЛПУ, регулируются нормами главы 39 Гражданского кодекса РФ (далее — ГК РФ). Эта глава посвящена договору возмездного оказания услуг. В статье 779 ГК РФ прямо указано, что правила названной главы ГК РФ применяются к договорам оказания медицинских услуг.

При оказании платной медицинской помощи отношения между пациентом и ЛПУ регулируются договором возмездного оказания услуг

возникает в рамках действующей системы ОМС на основании договора между страховщиком и ЛПУ о предоставлении лечебно-профилактической помощи. Медицинская организация, оказывающая бесплатную медицинскую помощь, не вправе отказать в ней пациенту при наличии возможности для ее оказания. При отсутствии в данном учреждении специалистов соответствующего профиля или оборудования пациент может получить помощь в другом ЛПУ.

Как уже говорилось, при оказании платной медицинской помощи отношения между пациентом и ЛПУ регулируются договором возмездного оказания услуг. Данный договор в соответствии со ст. 426 ГК РФ является публичным. Соответственно, ЛПУ по характеру своей деятельности обязано заключить договор с каждым, кто к нему обратится. Организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения публичного договора, кроме случаев, предусмотренных законом и иными правовыми актами. Отказ от заключения публичного договора при наличии возможности предоставить потребителю (пациенту) соответствующие услуги, выполнить для него соответствующие работы не допускается. ЛПУ (работник ЛПУ), необоснованно уклоняющееся от заключения договора, обязано возместить пациенту причиненные этим убытки, кроме того, пациент имеет право в судебном порядке понудить клинику к заключению договора.

Таким образом, права пациента на получение медицинской помощи достаточно четко прописаны в российском законодательстве в отличие от прав медицинских учреждений.

Право на отказ

Законодатель изначально встал на защиту прав пациентов, чтобы исключить возможность оставления больного человека без медицинской помощи, в том числе предусмотрев уголовное преследование в случае неоказания таковой. Согласно ст. 124 Уголовного кодекса РФ (далее — УК РФ), уголовная ответственность наступает за неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью. Под неоказанием помощи понимается отказ или уклонение от оказания не терпящей отлагательства помощи, что создает реальную угрозу причинения серьезного вреда здоровью пациента. Врач обязан оказать медицинскую помощь в связи с имеющимися знаниями в области медицины и наличием документа, который подтверждает его правовой статус. Кроме уголовной может наступить и гражданско-правовая ответственность по ст. 12 ГК РФ.

Однако при злоупотреблении пациентом своими правами позиция врача как гражданина, человека и специалиста становится уязвимой и слабо защищенной. Возможность в порядке гражданского судопроизводства подать иск о компенсации нанесенного пациентом морального вреда практически никогда врачами не используется.

К сожалению, в настоящее время право на отказ от медицинской помощи законодательно закреплено лишь за пациентом. Согласно ст. 30, 33 Основ, гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных законом. При этом у врача есть право на оказание медицинской помощи пациенту без его согласия или с согласия его законных представителей на основании ст. 34 Основ, но нет права отказаться от оказания такой помощи по собственной инициативе. Вместе с тем нередки случаи неправомерного, некорректного или же необоснованного поведения пациентов, вынуждающего ЛПУ отказаться от его лечения.

Правовой пробел в отношениях между пациентами и ЛПУ существует на протяжении уже долгого времени, несмотря на попытки медицинской общественности решить вопрос в пользу врача. Например, в ст. 7 Этического кодекса российского врача, утвержденного 4-й конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994 г., закреплено право врача на отказ от работы с пациентом (перепоручение его другому специалисту) в случаях, когда:

— врач чувствует себя недостаточно компетентным, не располагает необходимыми техническими возможностями для оказания должного вида помощи;

— данный вид медицинской помощи противоречит нравственным принципам врача;

— врач не в состоянии установить с пациентом терапевтическое сотрудничество.

В данном случае речь идет не об отказе в медицинской помощи пациенту вообще, а о желании конкретного врача передать больного своему коллеге. Однако, учитывая трудовые отношения между врачом и ЛПУ, неоказание медицинской помощи при буквальном толковании фактически становится прямым отказом от исполнения профессиональных обязанностей, за что врач может быть привлечен к дисциплинарной ответственности. Действие данного Кодекса распространяется только на членов врачебных объединений, входящих в Ассоциацию врачей России. Сам же этический кодекс не имеет силы закона.

Основания для отказа в помощи пациенту содержатся и в Основах.

В соответствии со ст. 58 лечащий врач может отказаться от наблюдения и лечения пациента по согласованию с соответствующим должностным лицом, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения.

Основания для правомерного отказа

С правовой точки зрения отказ медицинского учреждения от оказания услуг пациенту недопустим. Тем не менее, из ряда правовых норм следует, что у АПУ есть основания для правомерного отказа от оказания медицинских услуг пациенту.

Правоотношения по оказанию платных медицинских услуг, согласно главе 39 ГК РФ, оформляются договором возмездного оказания услуг, следовательно, правовыми основаниями отказа в их предоставлении будут являться нормы ГК РФ. Кроме того, отношения по оказанию медицинских услуг организациями и частнопрактикующими врачами в рамках договоров с гражданами или организациями регулируются Законом от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей" (далее — Закон о защите прав потребителей).

Таким образом, основаниями для отказа медицинского учреждения от оказания услуг могут послужить следующие нормы права.

1. Медицинское учреждение на основании ст. 708 ГК РФ, а также ст. 28 Закона о защите прав потребителей обязано оказать услуги в срок, установленный правилами оказания отдельных видов работ или договором. При нарушении сроков оказания медицинской услуги по вине пациента ЛПУ вправе приостановить исполнение обязательств по договору (оказание услуги) или отказаться от исполнения обязательств по договору (оказания услуги) и потребовать от пациента возмещения убытков (ст. 328 и 719 ГК РФ, п. 6 ст. 28 Закона о защите прав потребителей).

2. Договор можно расторгнуть и в случае одностороннего отказа от исполнения договора (полностью или частично), когда такой отказ допускается законом или соглашением сторон (ст. 450 ГК РФ). Основанием для изменения и расторжения договора является существенное изменение обстоятельств, из которых стороны исходили при заключении договора (ст. 451 ГК РФ).

Договор по требованию одной из сторон может быть изменен или расторгнут по решению суда только при существенном нарушении договора другой стороной или в иных предусмотренных случаях. Существенным, согласно ст. 450 ГК РФ, признается нарушение договора одной из сторон, которое влечет для другой стороны такой ущерб, что она в значительной степени лишается того, на что была вправе рассчитывать при заключении договора. При одностороннем отказе от исполнения договора полностью или частично, когда такой отказ допускается законом или соглашением сторон, договор считается расторгнутым или измененным соответственно.

Однако при этом стоит обратить внимание на определение Конституционного Суда РФ от 06.07.2002 № 115-0.

В нем говорится, что обязательность заключения публичного договора о предоставлении платных медицинских услуг при возможности оказать соответствующие услуги означает и недопустимость одностороннего отказа исполнителя от исполнения обязательств по договору.

Таким образом, налицо ограничение свободы договорных отношений для медицинского учреждения, что в первую очередь связано со спецификой заключения публичных договоров согласно гражданскому законодательству РФ. Безусловно, толкование положений ГК РФ Конституционным Судом в сфере возмездного оказания медицинских услуг не основополагающее и не обязательно для применения, поскольку в РФ прецедентное право нормативно не закреплено и носит рекомендательный характер.

Да и вывод Конституционного Суда сделан в отношении конкретного субъекта, что не дает права применять его повсеместно в обязательном порядке.

3. Медицинское учреждение освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил, которые он должен соблюдать, — режим, диета, выполнение определенных процедур и т. д. (ст. 13 Закона о защите прав потребителей, ст. 401 ГК РФ).

При нарушении сроков оказания медицинской услуги по вине пациента АПУ вправе приостановить исполнение обязательств по договору или отказаться от их исполнения

4. В случаях, когда пациент не дает согласия на превышение суммы оказываемых услуг, в силу ст. 33 Закона о защите прав потребителей медицинское учреждение вправе отказаться от исполнения договора.

В статье 33 есть лазейка для расторжения договора по желанию исполнителя — если клиент не согласен на утвержденные расценки исполнителя.

Согласно п. 2 ст. 33 Закона о защите прав потребителей исполнитель (АПУ) имеет право требовать увеличения твердой сметы при существенном возрастании стоимости материалов и оборудования, предоставляемых исполнителем, а также оказываемых ему третьими лицами услуг, которое нельзя было предусмотреть при заключении договора. При отказе клиента выполнить это требование ЛПУ вправе расторгнуть договор в судебном порядке.

Претензии клиента будут считаться обоснованными только в том случае, если он докажет, что лечебное учреждение берет с него больше денег, чем с остальных клиентов. Ведь в соответствии со ст. 426 ГК РФ цена для всех потребителей по публичному договору устанавливается одинаковая, за исключением льготников.

В случае если стоимость всех услуг заранее определить невозможно, составляется приблизительная смета.

При возникновении необходимости оказания дополнительных услуг, что может выразиться в существенном увеличении даже приблизительной сметы, исполнитель обязан информировать об этом пациента. Согласно п. 3 ст. 33 Закона о защите прав потребителей исполнитель, своевременно не предупредивший потребителя о необходимости превышения приблизительной сметы, обязан исполнить договор, сохраняя право на оплату работы (услуги) в пределах приблизительной сметы.

Таким образом, пациент, не знавший о существенном увеличении стоимости медицинских услуг, будет вправе не только требовать дальнейшего оказания услуг, но и оплачивать услуги, оказанные ему по цене, приблизительно установленной договором (размер приблизительной сметы), а не фактические затраты медицинского учреждения.

Итак, несмотря на приоритет прав пациента при оказании ему медицинской помощи, у ЛПУ есть способы прекратить на законных основаниях договорные отношения с пациентом. Не все так однозначно при оказании медицинских услуг в рамках ОМС. Действие Закона о защите прав потребителей на данные отношения не распространяется, а возможность ссылаться на нормы гражданского законодательства отсутствует.

Рекомендации для ЛПУ

Каждое действие медицинского учреждения должно быть тщательно обдумано, задокументировано, позиция четко сформулирована, чтобы ее можно было отстоять в суде. При этом не следует забывать о случаях, когда ЛПУ не вправе отказать пациенту в медицинской помощи.

В рассмотренной ситуации может помочь соблюдение следующих правил.

При повторном посещении "трудного" клиента будет не лишним "протоколировать" все его действия. Например, составить на имя заведующего отделением докладную (служебную записку), в которой будет подробно описано ненадлежащее поведение пациента. Подобные пометки можно сделать и в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного. Административную ответственность за неподобающее поведение в общественном месте никто не отменял.

В сложившейся ситуации можно также вызвать полицию. Это часто действует на хулигана отрезвляюще. Вести себя с неадекватным пациентом следует крайне вежливо, несмотря на его некорректные действия и оскорбления. Не стоит пытаться насильно вывести "трудного" пациента из медицинского учреждения, следует привлечь охранников, которые, в силу своих полномочий, не дадут пациенту проявить физическую агрессию. На все претензии и вопросы пациента следует представлять ему документы (например, правила внутреннего распорядка), свидетельствующие о его неправомерном поведении.

Попытайтесь найти какие-то иные нарушения с его стороны (сроков оплаты, рекомендаций лечащего врача, внутреннего распорядка).

После посещения такого пациента его лечащий врач может пройти медицинское освидетельствование, которое зафиксирует, например, повышение артериального давления. Правда, в этом случае придется доказать связь ухудшения здоровья врача с посещением этого клиента.

У клиники есть возможность сослаться на отсутствие врача, имеющего необходимую квалификацию. Такой отказ будет правомерным, если врача с нужной квалификацией действительно нет в медицинском учреждении. Если же АПУ просто не хочет браться за "трудного" пациента, это будет прямым нарушением ст. 426 ГК РФ (отказ от заключения публичного договора).

Наиболее быстрый и надежный способ — расторжение договора по соглашению сторон. В этом случае пациенту направляется письмо с просьбой расторгнуть договор. Письмо должно быть официальным, с изложением обоснования расторжения и его условиями, поскольку при рассмотрении спора в суде этот документ будет играть важную роль.

Руководитель ЛПУ может издать локальный нормативный акт, где будет изложен алгоритм действий врача в подобной ситуации.

Претензии клиента будут считаться обоснованными только в том случае, если он докажет, что лечебное учреждение берет с него больше денег, чем с остальных клиентов

Заключение

Несмотря на то, что теоретически при соблюдении указанных условий пациенту можно отказать в наблюдении, на практике все гораздо сложнее, так как юридического механизма применения этого положения нет.

Согласно ст. 2 Основ, один из основных принципов охраны здоровья граждан — соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение исполнения государственных обязанностей, связанных с этими правами. Однако правовое положение медицинских работников и механизм реализации их прав при этом носят декларативный характер и на практике не реализуются. Более того, считается, что отказ медработника без уважительных причин помочь больному противоречит самой сути его профессии.

И все же, при соблюдении и учете всех указанных норм права, а также если пациент действительно неадекватно себя ведет, ЛПУ может в одностороннем досудебном порядке отказаться от дальнейшего предоставления услуг такому лицу. Если же в досудебном порядке урегулировать конфликт не удается, при юридически точном подходе к оформлению документов и возможности предоставить свидетельские и документальные доказательства у ЛПУ есть возможность отстоять свою позицию в суде.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×