Недостатки организации работы в ЛПУ и экспертных бюро при рассмотрении дел о дефектах оказания медицинской помощи

28

Участковый врач-педиатр детской поликлиники МУЗ “Энская ЦРБ” Волкова М.Н. в 8 часов утра 10 декабря 2009 г. заступила на дежурство и приняла под наблюдение и дальнейшее лечение Федорова И.Т., рожденного 4 января 2009 г.

Проведя осмотр Федорова, врач без достаточных оснований поставила ребенку диагноз “острый ларинготрахеит, стеноз гортани 1-2 степени” и исключила наличие медицинских показаний к бронхоскопии и трахеотомии. Позже, несмотря на ухудшение состояния больного, Волкова не сообщила о пациенте ни главному врачу, ни заведующему отделением и не приняла мер к оказанию неотложной медицинской помощи ребенку.

Спустя 7 часов с момента поступления Федоров скончался в результате острой дыхательной недостаточности вследствие механической обтурационной асфиксии. Против врача Волковой было возбуждено уголовное дело. Следствие установило, что причиной асфиксии стало закрытие просветов главных бронхов инородными предметами - частицами древесного угля. Это привело к угрожающему жизни состоянию пациента (острой дыхательной недостаточности), что может расцениваться как тяжкий вред здоровью. Суд признал Волкову виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ. Приговор суда вступил в законную силу.

Проблема

Низкое качество оказания медицинской помощи в сельской местности

Чем грозит

Привлечение врача к уголовной ответственности за причинение вреда здоровью или смерти пациенту

Как избежать

Систематически повышать квалификацию врачей и медицинского персонала лечебного учреждения; формировать условия взаимного сотрудничества с центральными больницами субъекта РФ.

Дефект оказания медицинской помощи (далее — ДОМП) с позиции медицинского права — комплексное и многогранное явление, отражающее все негативные стороны современной системы здравоохранения. В свое время нами было сформулировано Правило четырех пятерок (см. на с. 19): любое из пяти условий одного из четырех факторов может привести к ДОМП с вероятностью 5%, совокупность всех пяти условий всех четырех факторов приводит к ДОМП с вероятностью 100%.

Юридическая оценка преступного деяния, совершенного медицинским работником, в настоящее время является одной из проблем медицины и права. Улучшается профессиональная подготовка врачей, внедряются новые технологии обследования и лечения, но тема ответственности врача по-прежнему актуальна. Лечение — сложный процесс, в котором соседствуют успех и ошибки. За последнее десятилетие наметилась следующая тенденция: в случае неудачи врачу фактически гарантирована судимость как правовое последствие привлечения к уголовной ответственности.

Однако такой широкий взгляд на проблему дефекта оказания медицинской помощи недопустим в уголовном праве.

Единственный верный подход предполагает оценку действий медицинских работников в той или иной конкретной ситуации, включая диагностику и лечение заболевания (то есть объективную сторону деяний). Данные деяния должны рассматриваться медицинскими комиссиями как при служебном расследовании, так и при анализе судебно-медицинских экспертиз на предмет их правильности. Если медицинский работник поступил согласно стандартам оказания медицинской помощи, то он действовал верно; если его действия не расцениваются как целесообразные и необходимые, то он поступил неверно (в большей или меньшей степени). Юридически точная квалификация деяний при рассмотрении дел о привлечении медицинских работников за профессиональные правонарушения невозможна без решения экспертами ряда специальных вопросов, таких как правильность действий врача; возможность и обязанность медика в конкретной ситуации предвидеть последствия своих поступков; наличие или отсутствие причинно-следственной связи между действиями (бездействием) медицинских работников и наступившими последствиями.

Первичная экспертиза

Рассмотренная нами в начале статьи ситуация уникальна тем, что в ходе следствия было проведено несколько экспертиз с различными результатами. Первоначально эксперты показали, что смерть Федорова наступила от острой механической обтурационной асфиксии, развившейся в результате аспирации (вдыхания) в просвет трахеи инородного тела — кусочка угля, и сделали вывод о том, что вопрос качества медицинской помощи, оказанной ребенку, не может быть решен однозначно. С одной стороны, одиннадцатимесячному ребенку, находившемуся в угрожающем жизни состоянии, не был своевременно установлен диагноз и, как следствие, не была оказана необходимая медицинская помощь, которая давала шансы на благоприятный исход. С другой стороны, в имевшей место ситуации возможности для своевременного установления правильного диагноза у врачей были весьма ограничены.

Ретроспективно оценивая случай, экспертная комиссия отметила ряд факторов, препятствовавших установлению правильного диагноза. В частности, мать ребенка не сообщила ничего, что свидетельствовало бы о возможной аспирации инородного тела. Клиническая картина состояния ребенка имела специфический характер и проявлялась симптомами дыхательной недостаточности при наличии катаральных явлений в области ротоглотки.

В целом такие симптомы даже при нормальной температуре тела вполне характерны для стеноза гортани при остром ларинготрахеите, диагноз которого первоначально был выставлен врачами ЦРБ. К недостаткам обследования пациента комиссия отнесла непроведение обязательных

для данного случая обследований — оториноларингологического и рентгенологического. Однако эти обследования не помогли бы поставить правильный диагноз, поскольку просвет трахеи недоступен обзору при обследовании оториноларинголога, а инородное тело в виде кусочка древесного угля не задерживает рентгеновские лучи и не обнаруживается на рентгенограммах. Единственным способом, позволявшим установить правильный диагноз и дававшим реальный шанс спасти жизнь ребенка, было проведение экстренной бронхоскопии. Но ЦРБ не располагала необходимым оснащением для проведения эндоскопии, поэтому данный вид диагностики был доступен лишь путем вызова "на себя" соответствующего специалиста из другого лечебного учреждения.

Экспертная комиссия не посчитала возможным говорить о наличии причинной связи между действиями (бездействием) медицинского персонала и смертью Федорова. Таким образом, еще до суда эксперты фактически вынесли Волковой оправдательный приговор.

Проблемы организации медицинской помощи в сельской местности»

В настоящее время система здравоохранения претерпевает значительные изменения. Среди организационных проблем в этой сфере следует назвать несовершенство оказания медицинской помощи в сельской местности.

Выделяют несколько вариантов организации медицинской помощи сельскому населению.

Первый вариант — централизованный, когда медицинская помощь предоставляется сельскому населению центральной районной больницей (далее — ЦРБ). Это единое юридическое лицо, в структуру которого входят многопрофильный стационар, поликлиника ЦРБ, участковые больницы, амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты (далее — ФАП), отделения (пункты) скорой медицинской помощи (далее — СМП). Описанный вариант организационноуправленческой структуры оказания медицинской помощи в сельских районах наиболее распространен.

Второй вариант — децентрализованный — характеризуется отсутствием ЦРБ в структуре системы здравоохранения муниципального района. Система здравоохранения представлена несколькими самостоятельными учреждениями здравоохранения — участковыми больницами, в каждую из которых входят амбулатории, пункты СМП и ФАПы. Этот вариант организационной структуры появился вследствие административно-территориального деления, которое привело к разделению ряда муниципальных образований на городские округа и сельские муниципальные районы. При этом в городских округах остались ЦРБ, тогда как в сельских районах медицинская помощь представлена лишь первым этапом.

Децентрализованный вариант организации первичной медицинской помощи характеризуется отсутствием врачей-специалистов, ведущих амбулаторный прием пациентов, специализированных отделений в стационаре,

Отсутствие ЦРБ в структуре здравоохранения сельского района приводит к невозможности осуществления организационно-методической работы, ведомственного контроля качества медицинской помощи, единого управления

отделении родовспоможения и женских консультаций, пунктов СМП. Все это значительно ограничивает объем и доступность помощи населению сельских районов. Отсутствие ЦРБ в структуре здравоохранения района приводит к невозможности осуществления организационно-методической работы, ведомственного контроля качества медицинской помощи, единого управления на уровне сельского района.

Смешанный (третий) вариант характерен для сельских районов с центром в городах и представлен двумя или более многопрофильными городскими больницами, одна из которых выполняет функции центральной городской больницы (далее — ЦГБ). ЦГБ оказывает медицинскую помощь сельскому населению. В ее структуру входят участковые больницы, амбулатории, ФАПы и пункты СМП. ЦГБ в данном случае выполняет функцию органа управления здравоохранением муниципального района2.

В приведенной нами ситуации врач Волкова работала в условиях децентрализованного варианта оказания медицинской помощи, что, помимо прочего, привело к возникновению ДОМП.

Возможности экспертизы

Не секрет, что качество экспертизы зачастую связано с близостью расположения лечебного учреждения и судебно-медицинского бюро. Проведение экспертизы в бюро, находящемся в одном городе с ЛПУ, может привести к искажению результатов, так как имеет место принцип коллегиальности. Кроме того, бюро и ЛПУ подчиняются одному министерству, что также не способствует объективности исследований. Именно поэтому в юридическом сообществе последние годы все чаще озвучивается мнение о том, что качество судебно-медицинской экспертизы можно повысить только за счет создания негосударственных (следовательно, независимых) бюро судебно-медицинской экспертизы. До сегодняшнего дня правовая возможность такой перспективы отсутствовала.

Согласно ст. 9 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" (далее — Закон о ГСЭД) судебная экспертиза представляет собой процессуальное действие, включающее проведение исследований и дачу заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла и которые поставлены перед экспертом судом, судьей, органом дознания, лицом, производящим дознание, следователем или прокурором в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу.

В соответствии со ст. 11 Закона о ГСЭД к экспертным учреждениям относятся специализированные учреждения федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ, созданные для обеспечения исполнения полномочий судов, судей, органов дознания, лиц, производящих дознание, следователей посредством организации и производства судебной экспертизы.

Организация и производство судебной экспертизы в медицинских учреждениях или их подразделениях, не относящихся к ведению федерального органа исполнительной власти в области здравоохранения, осуществляются на основании нормативных правовых актов соответствующих федеральных органов исполнительной власти, принимаемых совместно с федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.

Статья 41 Закона о ГСЭД устанавливает, что в соответствии с нормами процессуального законодательства РФ (ч. 2 ст. 195 УПК) судебная экспертиза может производиться и вне государственных судебно-экспертных учреждений лицами, обладающими специальными знаниями в области науки, техники, искусства или ремесла, но не являющимися государственными судебными экспертами.

На практике судебно-медицинская экспертиза по уголовным делам в негосударственных бюро судебно-медицинской экспертизы не проводится. Несмотря на это в течение последнего десятилетия наблюдается

отчетливая тенденция к формированию негосударственнв1х экспертных бюро, продиктованная не только современными российскими реалиями, но и практикой Европейского суда по правам человека.

Негосударственные экспертные учреждения, специализирующиеся в об

Негосударственные экспертные учреждения, специализирующиеся в области судебной медицины, как правило, составляют документ, который с позиции действующего уголовно-процессуального законодательства считается заключением специалиста

Практически одновременно Правительство РФ приняло постановление от 24.03.2011 № 206 "О внесении изменения в Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", которым из п. 6 Правил определения степени тяжести вреда были исключены слова "государственной системы здравоохранения". Иными словами, возникла реальная возможность развития частных экспертных бюро и поручения им производства судебно-медицинской экспертизы.

На наш взгляд, в течение первых двух лет каких-либо реальных перспектив для развития негосударственной экспертной деятельности не предвидится. Причина — инертность правоохранительной системы и высокая степень доверия следствия, дознания, прокуратуры и суда государственным экспертам. Однако в дальнейшем становление и рост частных профессиональных судебно-медицинских учреждений приведет к развитию конкуренции, которая позволит адекватно развиваться как государственному, так и негосударственному сектору судебно-медицинской деятельности, и, главное, позволит избежать судебной волокиты вследствие назначения повторных и дополнительных экспертиз.

Повторная и дополнительная экспертизы

Длительность судебного разбирательства в описанной нами ситуации была вызвана как раз необходимостью назначения повторной экспертизы, а затем — дополнительной комиссионной экспертизы (обе экспертизы проводились в рамках суда первой инстанции). Только последняя экспертиза заключила, что врач Волкова допустила многочисленные нарушения лечебного процесса: не посчитала нужным провести срочную консультацию узких специалистов в целях уточнения диагноза и выработки тактики лечения; подтвердила ошибочный диагноз, и лечение оставалось неверным; нарушила должностную инструкцию, не сообщив о "тяжелом" пациенте ни главному врачу, ни районному педиатру, ни заведующему отделением; не предприняла никаких мер к оказанию неотложной помощи ребенку (интубация, перевод в реанимацию, вызов специалиста и т. д.). Критерии диагностики и лечения, которыми руководствовалась врач Волкова, были неприемлемы в данном случае, что и привело к летальному исходу. Между действиями врача и наступлением смерти Федорова есть прямая причинно-следственная связь.

Диагноз "инородное тело" можно было установить без сведений матери Федорова только на основании характерного начала заболевания, дополнительных исследований, консультаций специалистов.

Кроме того, эксперты выявили следующие нарушения организации медицинской помощи в Энской ЦРБ:

— в педиатрическом палатном отделении находятся соматические и инфекционные больные;

— в педиатрическом отделении дежурят врачи без соответствующих сертификатов (не педиатры);

— нет взаимопомощи между близлежащими лечебными учреждениями при неотложных ситуациях;

— инфекционное отделение не оборудовано кислородно-дыхательной аппаратурой;

— уборка в палатах педиатрического отделения производится родителями, а не младшим медицинским персоналом;

— должностные инструкции медицинского персонала составлены с нарушением медицинских и этических норм.

Таким образом, только детальное исследование экспертами всех обстоятельств дела, в том числе медицинской документации и должностных инструкций, позволило сделать вывод о наличии причинно-следственной связи между действиями врачей и смертью ребенка.

По данной категории дел огромное доказательственное значение имеют показания свидетелей, которые могут сообщить:

— по поводу какого заболевания (травмы) ребенок наблюдался в данном ЛПУ;

— особенности диагностики и лечения указанного заболевания;

— какие медицинские мероприятия проводились ребенку в период его нахождения в медучреждении, насколько они были обоснованы;

— какая была избрана тактика лечения, обоснование ее выбора, давались ли (если да, то кем и когда) рекомендации о необходимости ее пересмотра;

— какие особенности протекания болезни наблюдались до и после медицинского вмешательства, чем они объяснялись;

— что явилось причиной развития смерти, имелась ли возможность предупреждения летального исхода;

— каковы были результаты проверок обоснованности проводимого лечения, выводы медицинских комиссий, заключения ведомственных экспертов по поводу качества оказанной медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что в ходе судебного заседания было допрошено 16 свидетелей, в том числе близкие родственники ребенка и медицинский персонал.

Существенно повлияли на выводы суда показания свидетелей, в том числе главного врача больницы Щукина, который пояснил, что узнал о поступлении в детское отделение ребенка с ларингитом от фельдшера "скорой помощи", а не от врача Волковой. Позднее ему позвонил врач- анестезиолог и сообщил, что больной Федоров находится в тяжелом состоянии и ему требуется анестезиолог, однако врач Волкова к нему не обращалась. Свидетель Иванова, замминистра здравоохранения Энской области, показала, что принимала участие в составе комиссии по проверке оказания медицинской помощи ребенку. Проверка установила, что была допущена недооценка анамнестических

данных, повлекшая за собой диагностическую ошибку, а также не была проведена дифференциальная диагностика. При ухудшении состояния здоровья Федорова врачи не скорректировали лечение и долго тянули с консультацией реаниматолога. Экспертная комиссия пришла к выводу, что данный случай должен быть расценен как управляемый на всех этапах оказания помощи.

Таким образом, суды первой и кассационной инстанции пришли к обоснованному выводу о том, что в действиях врача Волковой имел место состав преступления, предусмотренный ст. 109 УК РФ (Причинение смерти по неосторожности).

Согласно ч. 2 ст. 109 УК РФ усиление ответственности возникает в случаях, если гражданин, находясь при исполнении должностных обязанностей, не соблюдает общие и специальные правила безопасности, обусловленные профессиональной деятельностью. Ответственность за данное преступление несет любой медицинский работник, не исполнивший должным образом свои профессиональные обязанности.

Заключение

Вышесказанное позволяет выделить ключевые моменты, на которые руководителю лечебного учреждения следует обратить внимание, чтобы предупредить возникновение дефектов оказания медицинской помощи в сельской местности и избежать возможности привлечения врачей к уголовной ответственности. К таким моментам следует отнести:

— обеспечение доступности доврачебной и врачебной помощи населению;

— формирование квалифицированного кадрового потенциала лечебного учреждения, в том числе создание экономических условий для привлечения молодых специалистов, а также повышение квалификации, подготовка и переподготовка кадров;

— обеспечение эффективной взаимосвязи между структурными элементами лечебного учреждения;

— обеспечение надежной системы взаимопомощи между близлежащими лечебными учреждениями и лечебными учреждениями административного центра.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия




Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×