Управление рисками в государственных ЛПУ

73

Ранним утром 18 апреля на четвертом этаже в реанимационном отделении районной больницы из-за нарушения техники безопасности произошел взрыв кислорода. Взрыв вызвал разрушение несущих конструкций межэтажных перекрытий. В результате взрыва с одной стороны дома выпало пять окон, с другой стороны - фрагмент стены. На тот момент в здании находились 160 пациентов и 42 сотрудника. Большинство пострадавших были эвакуированы в срочном порядке. Прибывшим спустя полчаса спасателям удалось извлечь из-под завалов трех человек, оказавшихся сотрудниками больницы. Два сотрудника, в том числе заведующий отделением травматологии, и 8 пациентов погибли.

Рынок медицинских услуг в России в настоящее время монополизирован государственными медицинскими учреждениями. Примерно 2/3 населения получают медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) в стенах государственных и муниципальных АГТУ. Частные лечебные учреждения занимают узкую нишу, оказывая платные услуги или работая по программам ДМС.

Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 г., утвержденная Правительством РФ в ноябре 2008 г., предусматривает помимо прочего модернизацию здравоохранения путем формирования интегрированной системы оказания медицинской помощи, а также создание новой мотивации у медицинских организаций и медицинских работников1. Учитывая, что одной из целей развития здравоохранения в РФ является постепенный переход к конкурентоспособной системе с участием медицинских организаций всех форм собственности, государственным лечебно-профилактическим учреждениям (ЛПУ) следует уже сейчас начать подготовку к конкурентной борьбе, чтобы сохранить свое положение на рынке медицинских услуг.

Проблема

Лечебные учреждения относятся к объектам повышенной опасности и подвержены многочисленным внешним и внутренним рискам, однако руководители зачастую не умеют выявлять и предотвращать эти риски

Чем грозит

Прекращение деятельности ЛПУ вследствие реализации сценария одного или нескольких рисков

Как избежать

Внедрить систему риск-менеджмента и максимально эффективно использовать приемлемые способы минимизации рисков

Разразившийся мировой финансовый кризис еще раз продемонстрировал, что любому хозяйствующему субъекту (независимо от его организационно-правовой формы) для выживания необходимо уметь не только отслеживать риски, угрожающие финансовому благополучию, но и уметь управлять ими. Процесс принятия и реализации управленческих решений, направленных на снижение вероятности возникновения неблагоприятного результата и минимизацию возможных потерь, принято называть "управление риском", или "риск-менеджментом" (от англ, riskmanagement).

Без наличия эффективной комплексной системы управления рисками предприятие не может рассчитывать на приток инвестиций и стабильно развиваться.

Выделяют пять стадий процесса управления риском:

1. Осознание опасности (riskawareness) — сбор информации о рисках из доступных источников.

2. Идентификация риска (выявление источников опасностей). Каждое

предприятие состоит из разных элементов (персонал, имущество, финансовые активы и пр.), которые подвержены различным рискам. Поэтому особое значение имеет определение причин возникновения опасностей и их возможных последствий.

3. Анализ риска — оценка вероятности (частоты) наступления опасности, прогнозирование уровня потерь и исходя из этого определение их стоимостной величины.

4. Контролирование риска — различные мероприятия, проводимые с целью минимизации размеров возможного ущерба, как то: удержание риска, его передача, уклонение (избегание) или снижение.

5. Контроль результатов — анализ результатов проведения организационно-технических и других мероприятий, выявление слабых мест и способов, не приведших к эффективным результатам, и поиск новых решений.

В октябре 2008 г. Президент РФ Д.А. Медведев, выступая на Конференции по мировой политике в г. Эвиане (Франция), озвучил пять принципов выхода из экономического кризиса. Он отметил, что "нужно укрепить систему управления рисками. Свою долю риска и ответственности должен с самого начала нести каждый участник рынка. И не должно быть иллюзий по поводу возможности бесконечного роста любого вида активов"2.

К сожалению, тепличные условия монополии на оказание медицинской помощи и услуг не способствуют внедрению передовых методик риск-менеджмента в государственных и муниципальных ЛПУ, которые по-прежнему надеются на авось и на компенсации из бюджета в случае форс-мажора. Однако такие компенсации вовсе не гарантированы. Так, в мае 2008 г. в Волгограде обанкротилась МУЗ "Городская поликлиника № 6".

В такой ситуации жизненно важной задачей становится способность и умение правильно оценить угрозы и риски, оптимизировать управление ими, чтобы предупредить неблагоприятные последствия и минимизировать возможные потери.

Первым международным документом по риск-менеджменту стало руководство Международной организации по стандартизации (InternationalOrganizationforStandardization, ISO) ISO/IECGuide 73 : 2002 "RiskManagement — Vocabulary — Guidelinesforuseinstandards", на основе которого был разработан Государственный стандарт РФ ГОСТ Р 51897-2002 "Менеджмент риска. Термины и определения". В настоящее время разрабатывается стандарт ISOна современную систему менеджмента риска. За основу взят Австралийско-новозеландский стандарт AS/NZS4360 : 2004 "Riskmanagement" и сопутствующий документ НВ 436 "RiskManagementGuidelines— CompaniontoAS/NZS 4360:2004".

С точки зрения риск-менеджмента, любое ЛПУ располагает следующими активами, нуждающимися в защите:

1. Материальные активы (здания и сооружения, оборудование, автопарк и т. п.);

2. Финансовые активы (денежная наличность и средства на счетах и депозитах) ;

3. Человеческий капитал (врачи, средний и младший медицинский персонал, иные работники, руководство);

4. Нематериальные активы, которые также имеют материальную оценку: бренд/торговая марка (для частных ЛПУ), интеллектуальная собственность, деловая репутация.

Риски ЛПУ можно классифицировать следующим образом.

1. Риски имущественного комплекса ЛПУ.

В состав имущественного комплекса ЛПУ входят здания, сооружения, оборудование, земля, стоимость которых может быть весьма существенной. Например, балансовая стоимость имущественного комплекса ГМУ “Курская областная клиническая больница" составляет около 1, 3 млрд руб. (32 млн евро)4. Если проводить независимую оценку рыночной стоимости, то его цена будет на порядок выше. Ясно, что в случае полной конструктивной гибели изыскать такую сумму в бюджете на восстановление комплекса будет проблематично.

Поскольку в деятельности ЛПУ используются легковоспламеняющиеся, взрывоопасные вещества (например, баллоны с кислородом), а также источники ионизирующего и электромагнитного излучения, электрическое оборудование, на территориях больничных комплексов весьма высок риск возникновения пожара.

Особую группу риска представляют биологические и токсичные отходы, которые в целях нераспространения возбудителей инфекционных болезней и охраны окружающей среды запрещено сбрасывать в водоемы, реки и болота, в бытовые мусорные контейнеры, вывозить на свалки и полигоны для захоронения, а также уничтожать путем захоронения в землю (см. межгосударственный стандарт

ПРИМЕРЫ

2 мая 2009 г. в Казани у санитарного вертолета Ми-2, который вылетел по заданию Республиканской клинической больницы в райцентр Мамадыш, отказал двигатель. При совершении вынужденной посадки вертолет развалился на части и загорелся. Пострадали оба пилота и врач5.

31 мая 2010 г. в Санкт-Петербурге на Лиговском проспекте произошло ДТП с участием “скорой помощи”. Джип “Тойота Лендкрузер” не пропустил машину “скорой помощи”, едущую на красный свет с включенными проблесковыми маячками. После столкновения “скорая помощь” сбила двух пешеходов на переходе: женщина тридцати лет скончалась на месте, а второй пешеход получил травмы средней тяжести. Также пострадали находившиеся в “скорой” люди (водитель, фельдшер, врач и молодая мама с больным ребенком, которых везли в больницу)6.

В соответствии с Федеральным законом от 10.12.2003 № 173-ФЗ “О валютном регулировании и валютном контроле” к резидентам РФ относятся:

а) физические лица - граждане РФ, за исключением граждан РФ, признаваемых постоянно проживающими в иностранном государстве в соответствии с законодательством этого государства;

б) постоянно проживающие в РФ на основании вида на жительство, предусмотренного законодательством РФ, иностранные граждане и лица без гражданства и т. д.

К нерезидентам РФ относятся физические лица, не являющиеся резидентами в соответствии с подпунктами “а” и “б”, и иные лица, не указанные данным федеральным законом в качестве резидентов.

ГОСТ 30772-2001 “Ресурсосбережение. Обращение с отходами. Термины и определения" и СанПиН 2.1.7.2790- 10 "Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами").

На территории/крышах некоторых АПУ оборудованы взлетно-посадочные площадки для санитарных вертолетов, что создает риск повреждения имущественного комплекса в результате падения летательного аппарата или его обломков, не говоря уже о гибели пилотов и перевозимых больных. Кроме того, при ЛПУ оборудованы автопарки спецтранспорта (машин “скорой помощи"), которые нередко попадают в ДТП.

2. Риск причинения вреда жизни, здоровью или имуществу третьих лиц на территории ЛПУ.

Опыт показывает, что к наиболее трагическим последствиям приводят катастрофы в общественных помещениях, где собирается большое количество людей. Особую опасность представляют высотные здания,

спасение людей из которых часто осложняется тем, что пути эвакуации отрезаны огнем и дымом. В ЛПУ эвакуация затруднена также из-за наличия нетранспортабельных пациентов, людей с ограниченными возможностями, в том числе находящихся на искусственном жизнеобеспечении (например, подключенных к аппаратам ИВЛ), инфекционных, психических больных. Массовая эвакуация таких пациентов может быть проблематичной и потребовать большого количества специально подготовленного персонала, оборудования и средств защиты.

Претензии третьих лиц о возмещении убытков, предъявляемые ЛПУ, можно систематизировать следующим образом:

1) претензии, вызванные гибелью пациентов и посетителей, их имущества в результате пожаров или других стихийных бедствий.

Здесь следует упомянуть еще один фактор, повышающий степень риска, — иностранный элемент, например наличие нерезидентов РФ среди пациентов, т. е. вероятность предъявления иска по иностранной юрисдикции, в которой применяются совсем другие определение деликта и размеры присуждаемых компенсаций. Конечно, решение иностранного суда будет необходимо удостоверить и признать на территории РФ через систему российских арбитражных судов в соответствии с положениями ст. 409—411 Гражданского процессуального кодекса РФ (далее — ГПК РФ) или в соответствии с существующими межправительственными соглашениями по вопросам исполнения судебных решений между РФ и страной — домицилем пациента, нерезидента РФ;

2) претензии, вызванные кражей, повреждением (гибелью) имущества пациентов и посетителей. Согласно ст. 924 (Хранение в гардеробах организаций) и ст. 891 (Обязанность хранителя обеспечить сохранность вещи) Гражданского кодекса РФ (далее — ГК РФ), ЛПУ также отвечает и за вещи посетителей — верхнюю одежду, головные уборы и иные подобные вещи, сданные на хранение в гардероб, независимо от того, осуществляется хранение возмездно или безвозмездно;

3) претензии по поводу травм, полученных в результате падений на скользком полу или с лестниц, а также при эксплуатации лифтового оборудования;

4) претензии, вызванные некачественным или зараженным лечебным питанием;

5) претензии, связанные с повреждением или угоном автотранспорта гостей с автостоянок или парковок на территории ЛПУ, а также кражей личных вещей или дополнительного оборудования из автомобилей;

6) претензии в результате причинения ущерба жизни, здоровью и имуществу пациентов и посетителей субарендаторами, реализующими товары или оказывающими услуги на территории ЛПУ (это могут быть газетные киоски, церковные лавки, ксероксы, банкоматы, платежные терминалы и т. п.). Кроме того, сами субарендаторы вправе выдвинуть иск к ЛПУ в случае гибели, кражи или повреждения их имущества.

3. Риски, которым подвергается персонал ЛПУ.

Любой врач или иной медицинский работник при осуществлении профессиональной деятельности несет юридическую ответственность за нанесение вреда здоровью и за причинение имущественного и морального ущерба пациентам.

В процессе исполнения своих служебных обязанностей медицинский персонал подвергается повышенному риску травматизма и заболеваний (из-за контакта с инфекционными больными, токсичными веществами, источниками ионизирующего, электромагнитного излучения и т. п.). Это тоже может стать основанием для иска к ЛПУ.

4. Риски, связанные с недобросовестностью контрагентов ЛПУ.

Взаимоотношения с контрагентами также могут являться источниками опасности из-за возможных срывов поставок продуктов питания или поставки некачественных продуктов питания, контрафактных лекарственных препаратов и т. п. Так, 14 октября 2001 г. в Хорватии Правительство отдало распоряжение больницам прекратить пользоваться аппаратами для гемодиализа "искусственная почка", произведенными компанией BaxterInternationalInc., после того как в течение 48 часов умерли 23 пациента, проходивших курс лечения на этом оборудовании. Причиной смертей пациентов стали некачественные фильтры7.

5. ИТ-риски.

Деятельность современного АПУ немыслима без современных информационных систем обработки и учета данных (персональных данных сотрудников и пациентов, историй болезни и амбулаторных карт). Утрата конфиденциальных данных влечет нарушение положений Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" и ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан и может стать основанием для гражданско-правового иска к ЛПУ. Поэтому обеспечение соответствующего уровня информационной безопасности должно быть одним из приоритетных направлений в системе управления рисками ЛПУ.

Особую опасность представляет Интернет, который активно используется как для распространения разного рода опасных и вредных программ (вирусов), так и для совершения правонарушений, которые даже получили специальное название — "киберпреступления". Одно из них — не

санкционированный доступ к данным, являющимся врачебной тайной. Например, в марте 2010 г. злоумышленники, используя современные компьютерные технологии, украли с расчетного счета Енисейской центральной районной больницы Красноярского края 9 млн руб., предназначавшихся для выплаты зарплаты сотрудникам8.

Неправомочное использование служебной электронной почты сотрудниками ЛПУ также может стать основанием для предъявления иска третьими лицами, поскольку возможна утечка конфиденциальной информации или распространение заявлений, дискриминирующих третьих лиц.

В настоящее время активно развивается дистанционное оказание консультативных и иных медицинских услуг с использованием телекоммуникационных и информационных технологий (так называемая телемедицина), которые особенно подвержены интернет-рискам. Сбой в программе может привести к смерти пациента, поломке

Следует отметить, что, по оценкам консалтинговой фирмы @Stake, до 70% удачных компьютерных атак используют "дыры" в программном обеспечении, что становится основанием для предъявления иска в суд9. А ведь ни одна из существующих программ не дает 100% гарантии безопасности.

Кроме того, не следует забывать, что помимо вышеперечисленных внутренних угроз деятельности ЛПУ, существуют и внешние риски, к которым относятся:

— политические риски: в частности, ЛПУ представляют идеальную мишень для проведения террористических актов;

— стихийные бедствия: всегда существует определенный риск повреждения/гибели имущества ЛПУ в результате стихийных бедствий;

— репутационный риск: деловая репутация не только одно из конкурентных преимуществ, но и нематериальный актив, имеющий денежную оценку. Недаром в своем выступлении на Всероссийском форуме медицинских работников в апреле 2011 г. премьер-министр В.В. Путин предложил ежегодно публиковать рейтинг медицинских учреждений и страховых компаний на основе оценок пациентов и начать с государственных учреждений здравоохранения, крупных страховых компаний и частных медицинских организаций.

Отдельно следует отметить правовые риски. В настоящее время продолжается реформа здравоохранения. Например, согласно новой редакции

Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предоставлять медицинские услуги в рамках ОМС могут не только государственные (муниципальные) медучреждения, но и организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Растет уровень правовой культуры населения, которое за защитой своих нарушенных прав все чаще обращается в суд. Идет процесс гармонизации российского законодательства с международными законами.

Способы минимизации рисков »

После установления источников опасности в ЛПУ и возможных рисков их ранжируют по вероятности возникновения (очень низкая; низкая; средняя; высокая) и по тяжести последствий для ЛПУ (низкая степень; значительная степень; тяжкие последствия), т. е. составляют карту (матрицу) рисков. В арсенале риск-менеджера есть несколько способов минимизации рисков, вероятность возникновения которых выше средней, а тяжесть последствий — значительная. Один из таких способов — добровольное страхование (имущественного комплекса от огня, страхование гражданской ответственности и персонала от несчастных случаев и т. д.), которое имеет ряд преимуществ по сравнению с другими инструментами, хотя и не лишено недостатков.

Однако ЛПУ, являясь бюджетной организацией, имеет право расходовать средства только на обязательные виды страхования. Следует также отметить, что для крупного ЛПУ, такого как ГМУ "Курская областная клиническая больница", комплексная программа добровольного страхования имущественного комплекса и ответственности обойдется весьма дорого (от 1, 5 млн руб.). Поэтому государственным и муниципальным ЛПУ доступны только те способы минимизации рисков, которые не требуют особых финансовых затрат: это юридический способ (юристы есть в штате любого ЛПУ) и организационно-технический (расходы на мероприятия уже заложены в бюджет ЛПУ).

Юридический способ минимизации рисков подразумевает:

— включение в текст договоров с поставщиками оборудования, товаров и продукции требования о наличии договора страхования ответственности товаропроизводителя с конкретной страховой суммой (лимитом ответственности);

— размещение на территории ЛПУ объявлений/предупреждений об осво

бождении администрации от ответственности, особенно в гардеробах (конечно, это не отменяет ответственность, предусмотренную ст. 891 ГК РФ, однако суд может принять во внимание, что ЛПУ проявило должную заботу о потребителе и предупредило его о возможных последствиях);

— включение в текст договоров с пациентами, субарендаторами, контрагентами специальных оговорок, уменьшающих собственную ответственность при наступлении неблагоприятных событий или передающих риск контрагенту;

— включение в договоры с вневедомственной охраной (ВОХР) или частными охранными предприятиями (ЧОП) требования о страховании ответственности за сохранность охраняемого имущества с конкретной страховой суммой (лимитом ответственности) в пользу ЛПУ;

— включение в договоры с субарендаторами положений о страховании их гражданско-правовой ответственности

— разработка правил поведения для персонала, сокращающих число поводов для исков к руководству ЛПУ (соблюдение дресс-кода, правил пользования Интернетом на рабочем месте и т. п.).

Организационно-технический способ минимизации рисков включает:

— проведение мероприятий по противопожарной защите зданий и сооружений;

— усиление охраны, установка сигнализации против взлома, систем видеонаблюдения, "тревожных кнопок" и т. д;

— соответствующее обучение и тренировка персонала;

— обеспечение непрерывности функционирования информационных систем, их аппаратных модулей и программного обеспечения;

— недопущение несанкционированного доступа к собственным информационным ресурсам, а также к информации клиентов и партнеров, используемой в работе;

ПРИМЕРЫ '

7 февраля 2011 г. в г. Коломне Московской области под тяжестью снега обрушилась крыша Центральной районной больницы. В результате ранение получила одна пациентка, чья кровать находилась в зоне обрушения. Остальные больные, к счастью, во время происшествия находились на физиопроцедурах10.

26 марта 2011 г. в Краснодаре памятник природы - дуб возрастом 320 лет и весом 25 тонн от порывов ураганного ветра рухнул на крышу и повредил кровлю железнодорожной поликлиники. Никто не пострадал11.

— противодействие намеренному или случайному вмешательству с целью уничтожения или модификации информации.

Перечень мер может быть дополнен с учетом специфики ЛПУ. Главная задача авторов — привлечь внимание руководителей ЛПУ к проблеме управления рисками. По закону Мерфи, "если какая-нибудь неприятность может произойти, она случается". И чаще всего пострадавшие в свое время либо игнорировали вероятность возникновения опасностей, либо считали их маловероятными, либо недооценивали масштаб ущерба.

1 Экспертная группа “Здоровье и среда обитания человека” // Экспертные группы по обновлению “Стратегии-2020”: сайт. URL: http://2020strategy.ru/gll/doc(дата обращения 10.06.2011).

2 Иван Палий. Дмитрий Медведев в Эвиане: итоги // Новые хроники: информационный портал. 2008.8 октября. URL: http://novchronic.ru/print2469.htm(дата обращения: 15.06.2011).

3 В Волгограде обанкротилась МУЗ “Городская поликлиника № 6” // Медицинский вестник: портал российского врача. 2008. 19 мая. URL: http://medvestnik.rU/l/l/22019/view.html(дата обращения: 15.06.2011).

4 Данные предоставлены Моисеенко Е.И.

6 В Казани упал санитарный Ми-2: жертв нет: видео-ролик // Видео@таИ.ги. 2009. 02 мая. URL: http://video.mail.ru/bk/vesti.ru/accidents/2122.html(датаобращения: 20.06.2011).

6 ДТП со “скорой” на Литовском: один погибший и шесть пострадавших //MR7.ru: информационно-новостной портал. 2010. 31 мая. URL: http://www.mr7.ru/news/incident/story_28085.html(дата обращения: 15.06.2011).

7 MIGnews, 14.10.2001.www.mignews.ru

8 Хакеры украли 9 млн рублей со счета красноярской больницы // Pravda.ru: сайт. 2010. 22 марта.

URL: http://www.pravda.ru/news/accidents/22-03-2010/1023843-bol-0(дата обращения: 29.05.2011).

9 WashingtonProfile: производители ПО могут ответить за преступления хакеров // CNews: сайт. 2002. 9 июля. URL: http://www.cnews.ru/news/line/index.shtml72002/07/09/133089(дата обращения: 03.06.2011).

10 URL: http: //www.LifeNews.ru. 07.02.2011.

11 В Краснодаре 25-тонный дуб рухнул на здание поликлиники // Югополис: информационный портал. 2011.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×