Методика расчета тарифов на оплату медпомощи по ОМС

258

Тариф на медицинские услуги в системе обязательно­го медицинского страхования не соответствует произ­веденным затратам. Больница несет убытки, растет кредиторская задолженность и т. д. Между тем страхо­вая компания требует соблюдать качество медицин­ских услуг при заниженных тарифах. Как в этой ситуа­ции влиять на увеличение тарифа?

Главный врач, Ивановская обл.

Взаимоотношения между участниками обязательного медицин­ского страхования (далее - ОМС) - страховыми медицинскими орга­низациями и медицинскими организациями - определяются типо­вым договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Договор - это гражданско-правовое обязательство сторон гражданских отношений, в которые стороны вступают своей во­лей и в своем интересе. Это основополагающий принцип граж­данских отношений, но для учреждений здравоохранения он дей­ствует в усеченном виде из-за специальной правоспособности учреждения, созданного собственником для осуществления функций некоммерческого характера. Субъект гражданских пра­воотношений с общей правоспособностью (например, общество с ограниченной ответственностью) существует в гражданском обороте в рамках, как правило, конкурентного рынка, где имеет право выбирать для себя контрагентов для вступления в договор­ные отношения, реализуя произведенные товары, услуги, работы по договорным ценам, отвечающим интересам сторон. Если цены как существенное условие товарообмена не отвечают интересам сторон, то сделка не состоится.

Для учреждений здравоохранения, находящихся в собствен­ности муниципальных образований, субъектов РФ, возможность выбирать контрагентов для вступления в договорные отношения по реализации своей продукции - медицинских услуг - резко ограничена как из-за психологической неготовности граждан оплачивать медицинские услуги, так и ограниченности имею­щихся у них средств. Исключением является участие в добровольном медицинском страховании, но и страховые компании вряд ли будут устанавливать высокие тарифы, т. к. у них есть соб­ственные интересы, связанные с оплатой оказанных медицин­ских услуг по минимальным ценам.

Муниципальная и государственная медицина финансируются собственником по смете, которая носит ограниченный характер; второй источник финансирования - это средства ОМС. Поэтому учреждениям здравоохранения для восполнения дефицита фи­нансирования фактически “некуда податься” кроме как в ОМС, т. к. добровольное медицинское страхование, оказание платных услуг физическим и юридическим лицам не в состоянии этот де­фицит восполнить. Следовательно, несмотря на принцип свобо­ды договоров участие в системе ОМС - это жесткая необходи­мость, поэтому принцип свободы договоров для учреждений здравоохранения в силу их специальной правоспособности мож­но обозначить как добровольно-принудительный.

Тарифы с экономической позиции представляют собой цену продавца (производителя услуги), с которой покупатель согласен и в определении которой он участвует, являются согласованными или утвержденными издержками продавца и решают экономиче­скую задачу эффективного использования ограниченных ресур­сов здравоохранения. Социальная функция тарифов определяет­ся их ролью в компенсации затрат на оказание медицинских услуг тем категориям населения, которые являются наименее обеспеченными, но нуждаются в большем их количестве.

Исходя из ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Феде­рации” (ред. от 14.06.2011), оплата медицинской помощи, оказан­ной застрахованному лицу, осуществляется по тарифам, но ... участники договора - страховая медицинская организация и ме­дицинская организация - лишены возможности влиять на сам тариф, т.е. на его численное значение, и формировать его соглашением сторон своей волей и в своем интересе, они принимают его как данность, как некую повинность, формирование тарифа осуществляется не непосредственными участниками договорных отношений, а соглашением третьих лиц: уполномоченным госу­дарственным органом субъекта РФ, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников.

Следует отметить, что среди названных субъектов соглашения по формированию тарифа нет представителей медицинских организаций. Согласно ст. 62 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан профессиональные медицинские ассоциации представляют собой общественные объединения медицинских работников, профессиональные союзы также

защищают социально-трудовые права и интересы физических лиц - медицинских работников, а не их работодателей. Уполномоченный государственный орган субъекта РФ - это министерство (департамент, управление) здравоохранения, непосредственно отвечающее за реализацию государственной политики в сфере охраны здоровья на территории соответствующего субъекта РФ. Он не призван защищать права и законные интересы медицинских организаций, тем более созданных муниципальными образованиями, а не собственником - субъектом РФ.

Безусловно, что главенствующим субъектом соглашения по фор­мированию тарифа является территориальный фонд ОМС как не­посредственно аккумулирующий средства, взимаемые с работода­телей в виде страховых взносов с фонда оплаты труда. Чем лучше экономически развит субъект РФ, тем выше уровень заработных плат и уровень наполнения “закромов” территориального фонда ОМС. Но в любом случае, будь это нефтегазоносный регион (Ханты-Мансийский, Ямало-Ненецкий автономные округа) или депрессивный регион (республики Северного Кавказа), объем средств ОМС не может выйти за определенные пределы в рамках формируемого соглашения, тем более что тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются не субъективно, а в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил ОМС, которая приводится ниже.

Цитируем документ

Методика расчета тарифов на оплату медицинской

помощи по обязательному медицинскому страхованию

Расчет тарифов может осуществляться на единицу объема медицинской помощи (1 койко-день в больничных учреждениях, 1 посещение амбулаторно-поликлинического учреждения, 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров, 1 вызов скорой медицинской помощи), на медицинскую услугу, за пролеченного больного, на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц.

156. Тарифы рассчитываются в соответствии с настоящей главой Правил и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой.

157. С 1 января 2011 г. по 31 декабря 2012 г. тариф на оплату медицинской помощи:

  1. в части базовой программы обязательного медицинского страхования включает в себя расходы, определенные Программой государственных гарантий оказания гражда­нам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Прави­тельством Российской Федерации;
  2. в части территориальных программ обязательного медицинского страхования может включать в себя часть расходов на оплату труда, начисления на выплаты по оплате тру­да (в части прочих выплат), расходы на оплату услуг связи, транспортных и коммуналь­ных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социаль­ное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодатель­ством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу.

158. В расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредствен­но связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

159. К затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (меди­цинской услуги), относятся:

  1. затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе ока­зания медицинской помощи (медицинской услуги) в соответствии с нормативными пра­вовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации;
  2. материальные запасы, полностью потребляемые в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской орга­низации (ее структурного подразделения) медицинским инструментарием, мягким ин­вентарем, изделиями медицинского назначения для оказания данного вида медицин­ской помощи (по профилю), нормами лечебного и профилактического питания;
  3. затраты (амортизация) оборудования, используемого в процессе оказания медицин­ской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским оборудованием.

160. К затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организа­ции в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся:

  1. затраты на оплату труда персонала учреждения, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);
  2. хозяйственные расходы;
  3. затраты на уплату налогов (кроме начислений на выплаты по оплате труда), пошлины и иные обязательные платежи;
  4. затраты (амортизация) зданий, сооружений и других основных фондов, непосред­ственно не связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

161. Расчет затрат на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в про­цессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), осуществляется исходя из суммы расходов на оплату труда указанного персонала, фонда рабочего времени, рас­четных показателей объемов медицинской помощи, нормы времени на оказание меди­цинской услуги.

162. Затраты на приобретение материальных запасов и услуг, полностью потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), включают (в зависи­мости от вида оказываемой медицинской помощи) затраты на медикаменты и перевя­зочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь, приобретение расходных мате­риалов для оргтехники, другие материальные запасы. Затраты на приобретение мате­риальных запасов рассчитываются как произведение средней стоимости материальных запасов на их объем потребления в процессе оказания медицинской помощи (медицин­ской услуги).

163. Сумма начисленной амортизации оборудования, используемого при оказании ме­дицинской услуги, определяется исходя из балансовой стоимости оборудования, годо­вой нормы его износа и времени работы оборудования в процессе оказания медицин­ской помощи (медицинской услуги).

164. Объем затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской органи­зации в соответствии с пунктами 162 и 163 настоящих Правил, но не потребляемых не­посредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), отно­сится на стоимость медицинской помощи (медицинской услуги).

165. Расчет стоимости медицинской помощи (медицинской услуги) производится со­гласно таблице.

Расчет стоимости медицинской помощи (медицинской услуги)

(наименование медицинской услуги)

п/п

Наименование статей затрат

Сумма (руб.)

1

Затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в оказании медицинской помощи

2

Затраты материальных запасов

3

Сумма начисленной амортизации оборудования, используемого при оказании медицинской помощи (медицинской услуги)

4

Затраты, относимые на медицинскую услугу

5

Итого затрат

6

Стоимость медицинской услуги

166. Тариф за пролеченного больного рассчитывается исходя из затрат на оказание медицинских услуг с учетом их перечня, среднего количества, частоты применения и стоимости; затрат на лекарственные препараты с учетом их перечня, разовых и курсо­вых доз и стоимости; стоимости применяемых в процессе лечения изделий медицинско­го назначения; перечня препаратов крови с указанием количества, частоты предостав­ления и стоимости; перечня диетического (лечебного и профилактического) питания с указанием количества, частоты его предоставления и стоимости.

167. Расчет тарифа на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации осуществляется исходя из данных об объеме средств в соответствии с установленной долей средств для подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи и численности прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц. При определении доли средств подушевого финансирования учитывается соотношение объема медицинской помощи, включенного в подушевой норматив, к общему объему оказанной медицинской помощи. В подушевой норматив финансирования медицинской организации могут включаться виды и объемы медицинской помощи, определенные территориальной программой.

168. Расчет тарифа на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации осуществляется с учетом коэффициентов половозрастных затрат на оказание медицинской помощи конкретной медицинской организации и иных, разра­ботанных в субъекте Российской Федерации на основе показателей здоровья насе­ления.

Коэффициент половозрастных затрат для конкретной медицинской организации рас­считывается с использованием относительных коэффициентов половозрастных за­трат для каждой половозрастной группы прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц и их численности в этой группе. Относительные коэффициенты половозрастных затрат учитывают различия в уровне затрат на оказание медицин­ской помощи в зависимости от половозрастной структуры населения. Величина отно­сительных коэффициентов рассчитывается территориальным фондом на основании фактических данных об объемах и стоимости амбулаторно-поликлинической помощи для каждой половозрастной группы за определенный период, предшествующий рас­четному.

Раздел IX Правил обязательного медицинского страхования (приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н “Об утверждении правил обязательного медицинского страхования”)

В отмененном законе РФ от 28.06.1991 № 1499-1 “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” в ст. 24 была провозглашена замечательная правовая норма: “Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи”, правда, стоит признать, что для абсолютного большинства регионов она была декларативной.

В ныне действующем законодательстве по ОМС понятие “рентабельность” вообще отсутствует, а “современный уровень медицинской помощи” заменен на “стандарты медицинской помощи” и “порядки оказания медицинской помощи”, установленные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Тариф должен обеспечивать медицинской организации воз­можность приобретения ресурсов внутри медицинской органи­зации (заработная плата медицинского персонала со страховыми взносами) и на внешнем рынке ресурсов согласно установленным статьям затрат.

При несоответствии тарифа реальным затратам объективно возникает невозможность соблюдать порядки и стандарты оказа­ния медицинской помощи, но, с точки зрения договорных отно­шений, страховую медицинскую организацию абсолютно не будут волновать проблемы (дефицит средств) медицинской организации, т. к. тариф спущен сверху посредством проведенного расчета по утвержденной методике по установленному соглашению третьих лиц, и в рамках договорных отношений медицинская организация приняла на себя договорное обязательство предоставлять медицинские услуги застрахованным лицам определенного объема и качества.

Выход из ситуации видится в объединении интересов меди­цинских организаций через создание форм, предусмотренных Федеральным законом от 12.01.1996 № 7-ФЗ “О некоммерческих организациях” (ред. от 04.06.2011), с целью последующего лобби­рования интересов на уровне субъектов соглашения по формиро­ванию тарифов и (или) взаимодействие с профессиональными медицинскими ассоциациями и профессиональными союзами медицинских работников. От взаимодействия с представителями страховых медицинских организаций многого ожидать не стоит, т. к. эти организации выступают в качестве передаточных звеньев между территориальными фондами ОМС и медицинскими орга­низациями и их вклад сводится к ведению дел по ОМС, с сопут­ствующим уменьшением входящих финансовых потоков на сум­му соответствующих расходов.

Но, как уже отмечалось, объем финансовых ресурсов террито­риального фонда ОМС конечен, определяется экономическим со­стоянием субъекта РФ. При их константе на увеличение тарифа рассчитывать не приходится. Соответственно вступают в силу за­коны математики. Увеличение расходов на приобретение ресур­сов, необходимых для производства медицинских услуг, по срав­нению с заложенным тарифом при установленном объеме средств ОМС для медицинской организации должно приводить к сокра­щению установленных для нее объемов предоставления меди­цинской помощи. Подобные вопросы должны инициироваться медицинской организацией перед комиссией по разработке тер­риториальной программы ОМС и направляться в уполномочен­ный государственный орган субъекта РФ, который непосред­ственно планирует численные объемы предоставления медицин­ской помощи в рамках субъекта РФ.

Без осуществления указанных действий бесполезно ожидать благоприятного разрешения конфликтов со страховыми меди­цинскими организациями и, что самое главное, фактически не­возможно влиять на причину конфликта.

Правда, следует признать, что для отстаивания интересов своей организации перед уполномоченным государственным органом субъекта РФ, территориальным фондом ОМС руково­дитель учреждения здравоохранения (главный врач) должен обладать не только авторитетом, но и определенным мужест­вом, т. к. он находится под воздействием “пресса” ведомствен­ной командной вертикали управления здравоохранением и по­литических интересов руководителей регионов и муниципаль­ных образований, но объективный рост несоответствия тарифа и фактических расходов на производство медицинской услуги из-за инфляционных процессов все равно потребует управлен­ческих действий.

На ваш вопрос отвечал А.В. Панов, юрист, управляющий ООО “Центр медицинского права”, г. Омск, член Общественного совета по защите прав пациентов при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×