Патолого-анатомическая служба: роль в контроле качества медицинской помощи и экспертизе ошибок врачей

25

22 февраля в реанимационном отделении центральной районной больницы № 14 скончалась Коптева Л А Женщина находилась на 25-й неделе беременности. Незадолго до этого она была выписана из больницы, где лежала на сохранении. После выписки Коптева дважды сдавала анализы, результаты которых были удовлетворительными. По словам наблюдавшего пациентку врача, в целом беременность проходила нормально. Но 16 февраля женщине внезапно стало плохо. Резкие боли внизу живота сопровождались потерей сознания. Муж Коптевой отвез ее в больницу. Женщину прооперировали. Но несмотря на усилия врачей через несколько дней она скончалась. Вопреки воле супруга по факту смерти было проведено патолого-анатомическое вскрытие. Аутопсия показала, что причиной смерти стали тромбоэмболия легочной артерии, геморрагический синдром и эклампсия во время беременности.

Правомерны ли были действия патологоанатома?

Проблема

Непонимание администрацией ЛПУ важности патолого-анатомических исследований, несовершенство законодательства, регламентирующего деятельность службы

Чем грозит

Дефицит кадров в патолого-анатомической службе, использование устаревшего оборудования и методик диагностики, неудовлетворительная экспертиза качества оказания медицинской помощи

Как избежать

Обеспечить патолого-анатомические отделения квалифицированными кадрами и современным высокотехнологичным оборудованием

Нормативная база »

Особую значимость ПАС придает этическая сторона ее деятельности, связанная с исследованием тел умерших людей и подготовкой их к погребению. Это обстоятельство нашло отражение в ст. 5 Федерального закона от 12.01.1996 № 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" (далее — Закон № 8-ФЗ), где достойное отношение к телу после смерти ассоциируется, прежде всего, с аутопсией (вскрытием). Для ее проведения необходимо волеизъявление о согласии "быть подвергнутым патолого-анатомическому вскрытию", "выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме". Чаще всего такое волеизъявление отсутствует, что позволяет беспрепятственно проводить секционные исследования. Однако даже если воля изъявлена, п. 2 указанной статьи предусматривает возможность патолого-анатомического исследования трупа (ПАИТ) при возникновении "обстоятельств, при которых исполнение волеизъявления умершего невозможно". Эти обстоятельства перечислены в п. 3 раздела II Положения о порядке проведения патолого-анатомических вскрытий, утвержденного приказом Минздравмедпрома России от 29.04.1994 № 82 "О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий" (далее — приказ №82). Отмена вскрытия не допускается:

— при невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности пребывания больного в стационаре;

Особую значимость ПАС придает этическая сторона ее деятельности, связанная с исследованием тел умерших людей и подготовкой их к погребению

— при подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов;

— в случае смерти, связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови;

— в случае смерти от инфекционного заболевания или подозрения на него;

— в случае смерти от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

— в случае смерти от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф;

— при смерти беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода).

Проведение аутопсии в перечне леннв1х обстоятельствах будет правомочным даже в случае прижизненного отказа больного или несогласия родственников или других лиц, упомянутых в п. 3 ст. 5 Закона № 8-ФЗ.

В статье 48 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее — Основы), посвященной проведению патолого-анатомических вскрытий, отмечено, что вскрытие не производится "в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни". Однако статья содержит оговорку "если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации", которая может служить аргументом против отмены ПАИТ в таких случаях. К "иным" можно отнести обстоятельства, перечисленные в Положении о порядке проведения патолого-анатомических вскрытий и рассмотренные выше.

ВАЖНО

Патолого-анатомическое вскрытие разрешается производить в любые сроки после констатации биологической смерти врачами лечебного учреждения

КСТАТИ

В упомянутом законопроекте “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” с целью преодоления такого негативного явления, как исполнение обязанностей патологоанатома врачами других профессий, в п. 1 ст. 63 закреплена возможность проведения патолого-анатомических исследований только врачами, имеющими соответствующую подготовку.

В настоящее время широко обсуждается проект федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в котором патолого-анатомическому исследованию уделено больше внимания, чем в действующем законодательстве. Так, в п. 3. ст. 63 "Проведение патолого-анатомических вскрытий" четко определены случаи, когда отмена секционного исследования невозможна даже при наличии "письменного заявления супруга, близкого родственника (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и сестры, внуки, дедушка и бабушка), иных родственников либо законного представителя умершего, либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни". Эти случаи повторяют перечисленные в приказе № 82 основания с добавлением указания на "пребывание умершего пациента в стационаре менее одних суток". По нашему мнению, такой фиксированный перечень случаев недопустимости отмены патолого-анатомического исследования устранит правовую размытость положений действующих Основ и решит проблемы, с которыми нередко сталкиваются прозектор и администрация ЛПУ.

В этом же пункте первым указано "подозрение на насильственную смерть", что уже делает патолого-анатомическое исследование обязательным. Однако уместность подобного судебно-медицинского исследования.

Важным этапом в деятельности ПАС стало введение приказом Росздравнадзора от 02.11.2005 № 2494- Пр/05 Системы добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических исследований.1

Сборник содержит исчерпывающую информацию о системе добровольной сертификации в ПАС (раздел II), полный комплект нормативных документов, регламентирующих работу службы (раздел III), девять стандартов сертификации ее деятельности (раздел IV) и требования охраны труда и контроля за его условиями (раздел V). Утвержденные руководителем Росздравнадзора стандарты логически дополняют раздел III и охватывают основные вопросы организации и производства патолого-анатомических исследований и услуг.

Заканчивая обзор нормативных документов и стандартов, считаем важным отметить п. 1.2 приказа № 82, в котором закрепляется необходимость финансирования “патолого-анатомической службы в объеме, необходимом для создания и поддержания материально-технической базы и кадрового обеспечения не, соответствующем современным требованиям к качеству лечебно-диагностического процесса и проведению патолого-анатомических исследований", который, к сожалению, повсеместно нарушается.

Особенности работы патолого-анатомического отделения»

Задачи патолого-анатомического отделения (далее — ПАО) в структуре ЛПУ весьма разнообразны. С одной стороны, патологоанатом, проводя морфологическую диагностику патологических процессов, влияет на процесс оказания медицинской помощи, нередко полностью меняя тактику лечебных мероприятий. С другой стороны, прозектор принимает непосредственное участие в анализе лечебно-диагностического процесса, экспертизе качества оказания медицинской помощи в стационаре.

В централизованном ПАО ГУЗ “Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко" Минздравсоцразвития Пензенской области такой экспертизе уделяется повышенное внимание. Для этого проводится тщательный патоморфологический анализ каждого летального исхода внутри отделения. Итоги каждой аутопсии прозекторы обсуждают с заведующим отделением, который всегда приглашается в секционный зал для консультирования в сложных или недостаточно ясных случаях, а также при выявлении признаков ненадлежащего оказания медицинской помощи. Решение по таким случаям всегда принимается коллегиально. Накопленный таким образом коллективный опыт патоморфологического анализа сложных случаев позволяет сотрудникам ПАО сформировать единую позицию по патоморфологической оценке лечебно-диагностического процесса. Следует отметить, что объективному восприятию результатов ПАИТ в значительной степени способствует

демонстрация фотоматериалов, полученных в результате аутопсии.

Прозектор устанавливает причину смерти и формулирует патолого-анатомический диагноз. Традиционно считается, что при его расхождении с заключительным клиническим диагнозом в клинико-патологоанатомическом эпикризе "оценивают диагностические и лечебные мероприятия, их своевременность и целесообразность", а также "категорию расхождения".2 Подобный подход подразумевает единоличную оценку качества лечебно-диагностического процесса. Это повсеместно сложившаяся практика, которая только сейчас начинает меняться и должна измениться. Субъективная оценка может повлечь негативные правовые последствия для АПУ, поскольку сам факт установления категории расхождения диагнозов содержит "юридический повод считать доказанным дефект оказания медицинской помощи" и способен вызвать соответствующую реакцию со стороны правоохранительных органов или страховых компаний.3 По нашему мнению, в патолого-анатомической практике следует отказаться от единоличного установления категории расхождения диагнозов и тем более от единоличной оценки лечебно-диагностических мероприятий.

Окончательный клинико-патоморфологический анализ всех сложных случаев проводится коллегиально вместе с врачами других специальностей на комиссии по изучению летальных исходов, лечебно-контрольной комиссии и патолого-анатомической конференции. Только такая форма коллегиального взаимодействия позволяет на основе секционных данных дать итоговую оценку правильности и своевременности диагностики и проведенного лечения, установить категорию расхождения диагнозов и определить сотрудников АПУ, действие или бездействие которых привели к дефектам оказания медицинской помощи. Именно поэтому в стандарте Росздравнадзора оговаривается, что "окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально, клинико-экспертной комиссией или клинико-анатомической конференцией".

Благодаря осознанию администрацией патолого-анатомического отделения больницы им. Н.Н. Бурденко важности результатов ПАИТ для анализа лечебно-диагностического процесса и принятию мер по предупреждению случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи возросло количество аутопсий (с 51 до 96% за последние пять лет), а их отмена становится редким исключением. При этом постепенно снизился процент расхождения заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов (с 16% в 2006 г. до 6, 1% в 2010 г.), а значит, повысилось качество медицинской помощи.

К сожалению, остался нерешенным ряд проблем, осложняющих работу патолого-анатомической службы областной больницы и Пензенской области в целом, в том числе проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи. Так, почти все помещения, в которых размещены патолого-анатомические отделения, не соответствуют СНиП (строительным нормам и правилам) и СанПиН 2.1.3.2630-10, утвержденным постановлением от 18.05.2010 № 58. Большинство отделений оснащено морально устаревшим оборудованием, изношенность которого составляет 80%. Иммуно-гистохимические методики применяются только в одном ПАО области.

Служба недостаточно укомплектована кадрами: молодые специалисты не хотят работать патологоанатомами, что обусловлено неудовлетворительными условиями труда (включая санитарно-техническое оснащение), высокой степенью ответственности и профессиональной опасности, несоответствием оплаты труда его интенсивности. Не возымела действия и выделенная губернатором Пензенской области ежемесячная надбавка к заработной плате патологоанатома. Врачи-патологоанатомы продолжают трудиться с постоянной чрезмерной нагрузкой, с нарушением стандартных нормативных требований, зачастую в условиях профессиональной изоляции. Из 26 районов Пензенской области всего в 4 работают сертифицированные патологоанатомы, а в остальных аутопсию проводят врачи других специальностей, не имеющие специальных знаний по патологической анатомии. Это приводит к неверной секционной диагностике, искажает статистику причин смерти, нередко вызывает необходимость повторного комиссионного анализа таких случаев в Минздравсоцразвития с участием главного внештатного патологоанатома. Работа подобных районных "специалистов" компрометирует ПАС и свидетельствует о непонимании главными врачами ЦРБ ее значения для лечебно-диагностического процесса.

Рассмотренные проблемы ПАС Пензенской области характерны для многих регионов Российской Федерации. Поэтому предлагаемые ниже меры по улучшению ее работы в равной мере применимы ко всем патологоанатомическим службам страны. К таким мерам относятся:

1) приведение штатного расписания ПАС в соответствие с фактически выполняемым объемом работ и адекватный расчет фонда заработной платы, что позволит стимулировать качество и интенсивность работы;

2) оснащение патолого-анатомических отделений современным высокотехнологичным оборудованием для морфологической диагностики в рамках программы модернизации здравоохранения, что даст возможность повысить качество диагностики и сократить затрачиваемое на нее время;

3) создание областного патологоанатомического бюро на базе патолого-анатомического отделения ГУЗ "Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко" с централизацией высокотехнологичного оборудования и сосредоточием профессиональных кадров;

4) создание межрайонных патолого-анатомических отделений с сертифицированными специалистами.

Для преодоления названных и многих других негативных явлений и создания условий эффективной деятельности патолого-анатомической службы России необходимы разработка и издание приказа, всесторонне и полно регламентирующего аспекты деятельности патолого-анатомической службы. М.А. Пальцев, В.Л. Коваленко и В.Н. Кокшаров считают, что для изменения ситуации Минздравсоцразвития России должно разработать программу структурной реорганизации патолого-анатомической службы, предусматривающую:

— формулировку общей цели;

— создание полной нормативно-правовой базы;

— организацию управляющих центров (федерального, административных территориальных образований);

— построение сети самостоятельных патолого-анатомических учреждений (бюро) с достаточным ресурсным обеспечением, взаимосвязью и интеграцией компонентов, сочетанием экономической и моральной мотивации деятельности медицинского персонала — оплатой с учетом результативности и качества патоморфологических исследований, ориентацией в деятельности на потребности потребителей работ и услуг.4

1 Система добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патолого-анатомических) исследований и патолого-анатомических услуг в здравоохранении: Сб. нормативно-методических документов по вопросам патолого-анатомических (патоморфологических) исследований / под ред. Р.У. Хабриева и М.А. Пальцева. М., 2007.

2 Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики: руководство. М.: РМАПО, 1994. 512 с.

3 Зайратьянц О.В. Проблема организации клинико-экспертной работы патологоанатомической службы //Актуальные вопросы патологической анатомии: материалы IIIсъезда Российского общества патологоанатомов (26-30 мая 2009). Т. 1. Самара: 000 «ИПК “Содружество”», 2009.142 с.

4 Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Кокшаров В.Н. Патолого-анатомическая служба Российской Федерации - от стагнации к развитию //Актуальные вопросы патологической анатомии: материалы IIIсъезда Российского общества патологоанатомов (26-30 мая 2009). Т. 1. Самара: 000 «ИПК “Содружество”», 2009.142 с.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×