Коллизии законопроекта “Об основах охраны здоровья граждан в РФ”

24

31 мая в Государственной Думе Федерального Собрания РФ прошел первое чтение проект закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”. Как показывает анализ рассмотренного законопроекта, существенных изменений по результатам широко анонсируемых в СМИ общественных слушаний и обсуждений он не претерпел. Между тем проект содержит ряд коллизий1 и спорных положений, которые приведут к серьезным конфликтам, особенно с учетом роста самосознания граждан и повышения их юридической грамотности.

Доступность медицинской помощи

В ст. 4 законопроекта среди основных принципов охраны здоровья граждан в РФ названа доступность медицинской помощи. Однако этот принцип бесполезен и носит декларативный характер без важнейшей характеристики надлежащего качества медицинской помощи — своевременности. Это адекватный и объективный показатель, который можно использовать при разработке и утверждении порядков и стандартов оказания медицинской помощи.

По нашему мнению, принцип доступности медицинской помощи дол

жен быть дополнен исчисляемым параметром "своевременность" и звучать в законопроекте как "доступность и своевременность медицинской помощи".

Кроме того, ст. 4 нужно дополнить следующими обязательными принципами:

— преемственность в оказании медицинской помощи — обязанность учреждения здравоохранения направить (перевести) пациента в случае невозможности оказания медицинской помощи по причине отсутствия кадрового, имущественного и технологического потенциала в другое учреждение здравоохранения;

— безопасность и отсутствие необоснованного риска при оказании медицинской помощи.

Преемственность — важнейший принцип в оказании медицинской помощи, без которого невозможно реализовать право гражданина и пациента на получение специализированной или высокотехнологичной помощи. Ведь в его отсутствие у медицинской организации не возникает обязанности направить пациента в другое специализированное учреждение здравоохранения при наличии медицинских показаний. В связи с этим предлагаем в дополнение к ст. 21 "Выбор врача и медицинской организации" внести в законопроект статью "Преемственность в оказании медицинской помощи", предусматривающую обязанность медицинских организаций направлять пациентов в другие учреждения здравоохранения при наличии требования больного или медицинских показаний.

Далее, в ст. 10 "Доступность медицинской помощи" сделана попытка уточнить условия реализации доступности медицинской помощи. Но эту попытку нельзя назвать удачной.

Во-первых, среди перечисленных в статье факторов, которые обеспечивают доступность медицинской помощи (квалифицированность медицинских кадров, порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, выбор медицинской организации и врача, транспортная доступность медицинских организаций), отсутствует ссылка на временной параметр в оказании медицинской помощи. Не затрагивается и проблема очередности помощи. В законопроекте ничего не говорится о запрете внеочередного доступа к медицинской помощи в силу платности как дискриминации граждан по имущественному признаку. А ведь возможность одних заплатить и получить помощь вне очереди умаляет достоинство других, тех, кто не располагает достаточными финансовыми средствами. Таким образом, исходя из смысла статьи, доступность не обеспечивается, а ограничивается перечисленными факторами.

Во-вторых, по нашему мнению, доступность может обеспечиваться только жесткими штрафными санкциями в отношении медицинской организации и лица, которое отказало в доступной медицинской помощи или предоставило ее несвоевременно.

Врачебная тайна

Статья 13 законопроекта посвящена соблюдению врачебной тайны. Полагаем, что в ч. 1 статьи определение врачебной тайны следует уточнить, добавив словосочетание "охраняемая законом". Такой акцент на охране законом врачебной тайны имеет значение в контексте информирования медицинского персонала о повышенной и не ограниченной средним заработком имущественной ответственности медицинских работников за разглашение охраняемой законом тайны в соответствии с Трудовым кодексом РФ.

Часть 4 ст. 13 также необходимо уточнить. В частности, п. 8 ч. 4 статьи гласит, что предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается при обмене информацией в медицинских информационных системах и в медицинских организациях в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.

Это слишком широкая норма. В соответствии с ней любой медицинский работник вправе получить медицинскую информацию о любом пациенте и распространять ее без ограничений в медицинском сообществе. Считаем подобную норму недопустимой. Распространение информации о пациенте без ограничений среди медработников возможно исключительно при наличии возможного блага для здоровья пациента. То есть целью такого разглашения может быть только попытка улучшить состояние пациента, поиск адекватного метода диагностики и лечения или специалиста, способного оказать необходимую требуемую помощь. Иные цели разглашения информации о пациенте не могут быть признаны законными.

Поэтому предлагаем п. 8 ч. 4 обсуждаемой статьи изложить в следующей редакции:

"4. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

<...>

8) при обмене информацией о гражданине, указанной в части 1 настоящей статьи, в медицинских информационных системах и в медицинских организациях исключительно в целях оказания своевременной медицинской помощи надлежащего качества указанному гражданину с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных".

Обязательства в сфере охраны здоровья

Статью 14 следует назвать "Обязательства федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья граждан". Дело в том, что термин "полномочия", используемый в этой и других статьях законопроекта, может быть истолкован как право, а не обязанность, а от права всегда можно отказаться. От исполнения обязанности отказаться нельзя. При этом вопрос исполнения или неисполнения полномочий отдан законопроектом на усмотрение самого органа власти, то есть он может воспользоваться правом (полномочиями) или отказаться от реализации своего права (полномочий). Судебный орган своим решением будет не вправе обязать исполнить таковое право (полномочие), так как обязывать исполнять права невозможно! Таким образом, использование термина "обязательство" в этой и иных статьях проекта исключит возможность неверного толкования законодательных норм при судебных разбирательствах.

С учетом сказанного ст. 15 следует назвать "Обязательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, переданные для осуществления органам государственной власти субъектов РФ...". Статья также не безупречна. Например, абсолютно не соответствует принципу разделения власти передача органам государственной власти субъектов РФ полномочий по лицензированию медицинской деятельности. Передавать собственнику учреждений здравоохранения лицензирование деятельности его же собственности абсурдно. По нашему мнению, лицензирование должен осуществлять независимый орган, а не собственник.

Ущемление прав граждан

Законодатель обошел вниманием насущные и важные права, которые мы предлагаем включить в ч. 5 ст. 19 "Право на медицинскую помощь", в частности:

— право на безопасное для жизни и здоровья оказание медицинской помощи надлежащего качества без причинения вреда здоровью вследствие недостатков медицинской помощи, дефектов медицинской деятельности или ошибок и право на доступ к медицинским услугам, отвечающим всем стандартам безопасности;

— право на проведение консилиума и консультаций врачей-специалистов;

— бесплатное для гражданина (родственников умершего гражданина) выполнение судебно-медицинской экспертизы в экспертных учреждениях по заявлению, иску, жалобе или делу о причинении вреда жизни и здоровью при оказании медицинской помощи;

— право выбора учреждения судебно- медицинской экспертизы и/или эксперта по заявлению, иску, жалобе или делу о причинении вреда жизни и здоровью при оказании медицинской помощи, в том числе в любом субъекте РФ.

Предлагаемая редакция ст. 48 "Врачебная комиссия и консилиум врачей" умаляет уже существующее право пациента на созыв консилиума, наделяя лечащего врача правом созывать консилиум по собственному усмотрению. Это противоречит Конституции РФ: в России не должны приниматься законы, умаляющие права граждан. Поэтому ч. 4 ст. 48 следует дополнить: "Консилиум врачей созывается по просьбе пациента или по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне ее (включая дистанционный консилиум)".

Обязанности лечащего врача и ЛПУ

Статью 70 "Лечащий врач" также нужно переработать и внести следующие поправки относительно обязанностей: "Лечащий врач обязан организовать и оказывать своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, соблюдать права пациента, полно и достоверно предоставлять информацию о состоянии

его здоровья и предполагаемых медицинских вмешательствах, по требованию пациента или его законного представителя приглашать для консультаций врачей-специалистов, созывать консилиум врачей..."

Часть 3 ст. 70 о праве лечащего врача на отказ от наблюдения и лечения пациента необходимо дополнить исчерпывающим перечнем условий и обстоятельств для реализации такого отказа.

Часть 5 статьи гласит: "Лечащий врач устанавливает диагноз, который является медицинским заключением об имеющемся у пациента заболевании..." Если уж вносить в закон диспозицию о диагнозе, то следует указать, что лечащий врач обязан его устанавливать.

К счастью, в настоящий момент из текста законопроекта исключена норма о том, что "медицинская помощь в Российской Федерации оказывается гражданам в соответствии со стандартами медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти". Эта норма содержалась ранее в статье "Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи". Подобная формулировка создавала реальную угрозу жизни и здоровью пациентов частных медицинских организаций и хозрасчетных отделений государственных учреждений здравоохранения. Из буквального толкования нормы следовало, что если помощь гражданину предоставлена не в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, то стандарты соблюдать не обязательно. В государственных и муниципальных организациях и частных учреждениях здравоохранения, оказывающих платные услуги, такая норма могла бы привести к безответственности и резкому росту дефектов медицинской помощи.

Медицинская помощь и экспертиза

Статья 32 "Медицинская помощь" впервые вводит классификацию форм оказания медицинской помощи и понятия плановой, неотложной и экстренной медицинской помощи, что должно приветствоваться. Однако определений явно недостаточно, необходимы именно количественные временные характеристики своевременности оказания этих форм помощи. Без указания временного фактора своевременности оказания неотложной и экстренной помощи классификация теряет смысл.

В ст. 33 приводится определение первичной медико-санитарной помощи как основы системы оказания медицинской помощи. Крайне опасно определять в качестве основы любые виды помощи, а тем более первичную помощь. При наличии в законе такого определения у врача может появиться соблазн заявить пациенту, эксперту или суду, что больной не направлен медицинской организацией в учреждение здравоохранения более высокого уровня для оказания специализированной или высокотехнологичной помощи, поскольку мероприятия первичной медико-санитарной помощи, которая "является основой системы оказания медицинской помощи", были выполнены.

Также с целью повышения информированности врача следует ввести отдельные нормы, определяющие правила эксплуатации медицинской техники, без которой сегодня медицинская помощь немыслима. Предлагаем следующую формулировку: "Медицинское применение (эксплуатация) медицинских изделий осуществляется в соответствии с требованиями правил техники безопасности и правил безопасного оказания медицинских услуг, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Нарушение правил техники безопасности в сфере здравоохранения и правил безопасного оказания медицинских услуг влечет ответственность медицинских организаций и медицинских работников в соответствии с законодательством РФ".

Обсуждаемый законопроект в настоящее время дополнен определением качества медицинской помощи, однако в нем до сих пор нет понятия дефекта медицинской помощи. А ведь экспертиза качества медицинской помощи (ч. 6 ст. 58 проекта) проводится в целях выявления дефектов оказания медицинской помощи.

Предлагаем ввести понятие "дефект оказания медицинской помощи", под которым следует понимать действия (бездействие) медицинского персонала, являющиеся:

— несоответствием медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством или условиями договора;

— нарушением требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти;

— нарушением обычаев делового оборота и обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения;

— нарушением требований безопасности медицинской услуги и наличием необоснованного риска медицинского вмешательства;

— несоответствием медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов);

— нарушением прав застрахованных;

— неоптимальным выбором медицинской технологии, что приводит к затруднению стабилизации имеющегося у пациента заболевания, созданию условий повышенного риска прогрессирования имеющегося заболевания и возникновения нового патологического процесса;

— нарушением правил оформления медицинской документации.

Профессиональные медицинские общественные объединения также должны быть наделены правом проводить экспертизу качества медицинской помощи по заявлению граждан РФ.

94

Экспертиза качества медицинской помощи признается независимой, если участвующие в ее производстве эксперт либо члены комиссии не находятся в служебной или иной зависимости от учреждения или комиссии, производивших медицинскую экспертизу, а также от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой экспертизы.

Возмещение вреда

Статьи, посвященные причинению вреда здоровью и жизни пациента при оказании медицинской помощи и ответственности за этот вред, должны прямо корреспондировать с нормами Гражданского кодекса РФ, который не только устанавливает ответственность виновных лиц, но и указывает на обязанность возмещения вреда независимо от наличия вины (ст. 1095 ГК РФ).

Врачи должны понимать, что вред жизни и здоровью пациента может быть нанесен невиновно, т. е. без виновных действий конкретных лиц. Но и такой вред должен быть компенсирован, поскольку пациент также понес

Профессиональные медицинские общественные объединения должны быть наделены правом проводить экспертизу качества медицинской помощи по заявлению граждан РФ

его безвинно. Это естественно. Необходимо разъяснять, что в этой ситуации не пациент желает компенсации, а закон защищает его права. При правильном отношении к этому вопросу уголовных дел против конкретных врачей станет меньше, “врачебные дела" будут рассматриваться в досудебном порядке или в гражданском суде.

Заключение

В результате выступления в Государственной Думе РФ президента Национальной медицинской палаты профессора Л.М. Рошаля3 принятие законопроекта во втором чтении отложено до осенней сессии. Читатели могут ознакомиться с проектом, вынесенным на второе чтение, на сайте Госдумы РФ в разделе "Законодательная деятельность: Автоматизированная система обеспечения законодательной деятельности".



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×