Правовые последствия применения препаратов за пределами разрешенных показаний

29

3 июля, за неделю до предполагаемых родов Малкина К.В. поступила в роддом № 12. 10 июля Малкиной интравагинально ввели не разрешенный в акушерской практике препарат “Сайтотек”, что вызвало у женщины бурную родовую деятельность. Разрешение на применение препарата пациентка не давала. Учащенные схватки, вызванные препаратом, привели к разрыву эпителия шейки матки. Через 7 часов после введения “Сайтотека” выяснилось, что родить сама Малкина не может, поскольку плод не проходит через родовые пути (диагноз: клинически узкий таз). Женщине провели экстренную операцию кесарева сечения. Во время операции развилось сильное кровотечение, которое потребовало немедленного удаления матки. Однако удаление провели только через несколько часов. Спустя два дня Малкина скончалась. Смерть, согласно протоколу вскрытия, наступила от отека головного мозга, вызванного эмболией околоплодными водами.

При выполнении диссертационной работы исследователи нередко задаются вопросом о возможности применения того или иного лекарственного средства по неизученным, неразрешенным показаниям (офф-лейбл). Подобные исследования, если они проводятся по всем правилам и с соблюдением законодательства, не вызывают вопросов. Клинические исследования лекарственных препаратов проводятся в нашей стране в соответствии с Федеральным законом от 12.04.2010 № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" и другими нормативными документами. Постановлением Правительства РФ от 03.09.2010 № 683 утверждены Правила аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения (далее — Правила). Аккредитация, согласно Правилам, необходима, в частности, для изучения возможности расширения показаний для медицинского применения и выявления ранее неизвестных побочных действий зарегистрированных лекарственных препаратов.

Не только ученые, но и практикующие врачи — специалисты разного профиля пишут диссертации на соискание ученой степени с проведением соответствующих исследований. Что же происходит в тот момент, когда врач принимает решение написать диссертацию на основе препаратов, применяемых офф-лейбл? Такой специалист фактически перестает быть врачом и становится исследователем. С этого момента он начинает использовать пациента в своих личных целях, тогда как призван облегчить страдания пациента, вылечить его, а не подвергать исследованиям. Получается, врач, вместо того чтобы следовать своим обязанностям, нарушает их, а следовательно, и закон.

Как правило, при исследовании возможности применения лекарственного средства по неразрешенным показаниям пациент не получает той терапии, которая показана и используется обычно, то есть фактически остается без лечения. Врач-исследователь, таким образом, может быть обвинен в том, что не оказал пациенту необходимую медицинскую помощь, а это образует составы преступлений

по ст. 125 "Оставление в опасности" и ст. 124 "Неоказание помощи больному" Уголовного кодекса РФ (далее — УК РФ).

В то же время без пациентов, экспериментальной базы и лекарств проведение исследования невозможно. Получается, что для достижения личных целей — защиты диссертации врач использует свое должностное положение.

Однако это еще не все. Известно, что доказательства эффективности и безопасности лекарств могут быть получены только в ходе полноценных клинических исследований, которые имеют довольно сложную последовательность, высокую стоимость и утвержденную законом процедуру, что обеспечивает защиту интересов пациентов. Проведение же исследований в ходе диссертационной работы редко соответствует этим требованиям безопасности, необходимому уровню доказательности, качеству и объему сбора информации. Возникает вопрос: можно ли доверять результатам таких исследований? Едва ли. Можно ли на законном основании использовать полученную в ходе исследования информацию для практической работы врача? Тоже нет, потому что медик, применивший препарат офф-лейбл, может быть обвинен в нарушении закона, приказов и инструкций. Ведь работа над диссертацией не дает официального законодательного разрешения на такое применение.

Кроме того, нельзя быть уверенным, что в ходе применения препаратов офф-лейбл исследователь предоставляет объективную информацию. Кто даст гарантию, что при написании диссертации не скрыты сведения об осложнениях, не искажены данные об эффективности? Современные процедуры доказательной медицины, реализуемые в ходе клинических исследований, практически лишают исследователя возможности манипулировать информацией. Но достичь такого контроля в ходе диссертационной работы невозможно.

Пациент почти всегда находится в зависимом от врача положении, страшась своей болезни. Таким человеком легко управлять, предложив ему подписать бумагу об участии в исследовании. Отказ же пациента от участия в эксперименте вряд ли понравится врачу, и нормальных отношений между больным и доктором не сложится. Выходит, такие диссертации нарушают не только правовые, но и этические нормы.

Итак, при использовании лекарства офф-лейбл в рамках диссертационной работы врач нарушает свои должностные обязанности и закон. Пациент же подвергается необоснованному риску и не получает должного лечения.

Правомерность применения препарата

При изучении вопроса о правомерности применения препаратов во врачебной практике важно понимать, что речь идет не о нарушении правил обращения лекарства или его ненадлежащем качестве, а о нарушении медицинским персоналом своих должностных обязанностей и правил оказания медицинской помощи или медицинских услуг, обеспечивающих безопасность потребителя.

Так, согласно ст. 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее — Основы), в практике здравоохранения используются методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке.

Согласно п. 1.2 приложения 13 к приказу Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания", запрещается выписывать рецепты на лекарственные средства, не разрешенные в установленном порядке к медицинскому применению и при отсутствии медицинских показаний. В соответствии с п. 4.1 того же приложения "врачи, выписывающие рецепты или требования — накладные на лекарственные средства, несут ответственность за назначение лекарственного средства конкретному больному в соответствии с медицинскими показаниями и правильность оформления рецепта или требования-накладной в соответствии с разделами I —III настоящей Инструкции".

Таким образом, существует формальный запрет на применение лекарственных средств по неразрешенным показаниям. Это означает, что услуга, допускающая нарушение упомянутого приказа, может считаться услугой ненадлежащего качества со всеми вытекающими последствиями, указанными в Законе РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей" (например, в ст. 4, 7, 29).

Согласно п. 16 ч. 3 ст. 18 Федерального закона от 12.04.2010 №61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств"

(далее — Закон № 61-ФЗ), показания к применению лекарственного препарата, форма выпуска, дозировка и т. п. устанавливаются в ходе клинических исследований и заносятся в инструкцию по применению препарата. Отсутствие в инструкции по применению каких-либо показаний означает, что эффективность и безопасность препарата для этих показаний не установлены, равно как и дозировка, форма, способ и условия введения и т. п.

По нормам Закона № 61-ФЗ клинические исследования являются единственным законным источником сведений о безопасности, эффективности и качестве лекарственного препарата. Никакой иной источник сведений об этих характеристиках и свойствах, включая диссертационные исследования, в законе не упоминается, а что не разрешено — то запрещено, в данном случае (ст. 43 Основ).

В соответствии с п. 41 ст. 4 Закона № 61-ФЗ клиническое исследование лекарственного препарата — это изучение диагностических, лечебных, профилактических, фармакологических свойств лекарственного препарата в процессе его применения у человека путем применения научных методов оценок в целях получения доказательств безопасности, качества и эффективности лекарственного препарата, данных о нежелательных реакциях организма на применение препарата и об эффекте его взаимодействия с другими препаратами, пищевыми продуктами.

Безопасность лекарственного средства — характеристика средства, основанная на сравнительном анализе его эффективности и риска причинения вреда здоровью (п. 23 ст. 4 Закона № 61-ФЗ). Эффективность лекарственного препарата — характеристика степени положительного влияния препарата на течение, продолжительность заболевания или его предотвращение, реабилитацию, на сохранение, предотвращение или прерывание беременности (п. 24 ст. 4 Закона № 61-ФЗ).

Таким образом, препарат, применяемый по показаниям, не упомянутым в инструкции по применению, следует полагать назначаемым и применяемым с нарушением инструкции, закона и требований безопасности для жизни и здоровья потребителя. Это образует состав правонарушения по ст. 14.4 Кодекса РФ об административных правонарушениях и преступления по ст. 238 УК РФ.

Все сказанное указывает на необходимость прекратить диссертационные работы с препаратами офф-лейбл, а также пересмотреть результаты таких работ по уже защищенным диссертациям вплоть до отзыва ученых степеней авторов.

Препараты офф-лейбл

В принятых на рассмотрение ВАК диссертационных работах упоминаются, по крайней мере, три препарата, примененные по неразрешенным показаниям в ходе диссертационных исследований. Это "Авастин", "Мифегин" ("Мифепристон") и "Сайтотек".

В России "Авастин" разрешен к медицинскому применению по следующим показаниям:

— метастатический колоректальный рак — в качестве первой линии терапии в комбинации с химиотерапией на основе производных фторпиримидина;

— местно рецидивирующий или метастатический рак молочной железы — в качестве первой линии терапии в комбинации с паклитакселом;

— распространенный неоперабельный, метастатический или рецидивирующий неполоскоклеточный или немелкоклеточный рак легкого в качестве первой линии терапии дополнительно к химиотерапии на основе препаратов платины;

— распространенный и/или метастатический почечно-клеточный рак — в качестве первой линии терапии в комбинации с интерфероном альфа-2а.

Однако существует диссертационная работа на соискание кандидатской степени, в которой препарат для лечения онкологии "Авастин" рассматривается как средство для лечения офтальмологических заболеваний путем введения в стекловидное тело глаза. Но в показаниях к применению "Авастина" нет офтальмологических заболеваний.

Более того, в своем письме от 18.03.2009 № 01И-129/09 «О лекарственном средстве "Авастин"» Росздравнадзор сообщает о поступлении информации от российского представительства компании "Ф. Хоффман — Ля Рош" (F. Hoffmann-La Roche Ltd), Швейцария, о нежелательных явлениях, наблюдавшихся при применении лекарственного препарата вне предусмотренных показаний. Компания располагает информацией о воспалительных заболеваниях, эндофтальмитах, симптомах затуманенности зрения, образования хлопьевидных помутнений в стекловидном теле, отмеченных в Канаде после инъекций "Авастина" в стекловидное тело в целях лечения глазных болезней у пациентов.

Тем не менее есть данные о применении "Авастина" в России при лечении распространенного заболевания сетчатой оболочки глаз (возрастной

макулярной дегенерации) улиц старше 40—50 лет. Инъекция препарата проводится в полость стекловидного тела.

С 14 апреля 2009 г. действует патент на изобретение № 2392912 "Способ лечения неоваскулярной глаукомы". По этому способу в переднюю камеру глаза вводят "Авастин" в дозе 1, 25 мг. Препарат одновременно вводят субконъюнктивально в двух противоположных секторах по 2, 5 мг. Через 7 — 14 дней проводят фистулизирующую операцию в двух противоположных секторах. Как утверждается в патенте, способ позволяет снизить число интра- и послеопера- ционныхгеморрагических осложнений, обеспечить стойкую нормализацию офтальмотонуса. Патентообладатель — Государственное учреждение "Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней" Академии наук Республики Башкортостан.

Другой упомянутый препарат — "Сайтотек" (мизопростол) применяется офф-лейбл для прерывания беременности на любых стадиях, в частности для родовозбуждения и стимуляции родов путем введения интравагиналвно. Исследователи неоднократно сообщали об эффективности препарата в плане подготовки к родам и индукции родов.

Однако в 2001 г. в роддоме Москве в результате применения этого препарата умерла пациентка. "Сайтотек" был применен на 41-й неделе беременности для родовозбуждения. Тимирязевский суд города Москвы признал родильный дом виновным в смерти женщины, причем применение лекарства было признано одной из причин смерти. В показаниях к применению "Сайтотека" значатся эрозии ЖКТ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ на фоне терапии АС, в т. ч. НПВС-гастропатия (профилактика и лечение).

Несмотря на этот трагический случай, в 2002 г. была защищена диссертация по применению "Сайтотека" для стимуляции родовой деятельности и подготовки к родам.

Есть данные о побочных эффектах применения "Сайтотека" офф-лейбл: кровотечения, многократная гиперстимуляция, разрывы матки, эмболия околоплодными водами. Возможен летальный исход.

В 2001 г. Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) утвердил отчет «О результатах клинического испытания препарата "Мифегин" для подготовки к родам при доношенном сроке беременности». При этом законного разрешения на проведение клинических испытаний институт не имел, то есть, строго говоря, это не были клинические испытания.

Согласно отчету, "Мифегин" применялся в паре с "Сайтотеком". Методика МОНИИАГ а была даже утверждена Минздравом России, однако позднее в письме министерства от 02.07.2003 № 2510/7213-03-32 «О применении "Мифепристона" в акушерстве и гинекологии» было сказано: «Исключить из методики применение мифепристона с синтетическим аналогом проста- гландина Е_1 (мизопростол, торговое название — сайтотек), не зарегистрированного в России по показаниям "применение в акушерстве и гинекологии" (решение Фармакологического государственного комитета Минздрава России от 14.03.2002, протокол № 5)». Согласно письму, применение Мифепристона запрещено:

— для прерывания маточной беременности сроком более 42 дней аменореи;

— в сочетании с синтетическими аналогами простагландинов;

— для консервативного расширения шейки матки перед хирургическим прерыванием беременности до 12 недель;

— с целью потенцирования действия простагландинов для прерывания беременности от 13—20 недель по медицинским и социальным показаниям;

— для подготовки к родам и родовозбуждения.

"Мифегин" разрешен для проведения абортов в сроке до 42 дней после прекращения менструаций и не может использоваться для подготовки к родам.

Эти препараты не единственные применяемые офф-лейбл.

К сожалению, в настоящее время использование препаратов вне разрешенных показаний продолжается.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×