Нововведения в системе ОМС: нормированный объем медицинской помощи

22

Страховая организация ОАО “Страх-Мед” обратилась в суд с исковым заявлением о наложении штрафа на МУЗ “Городская больница № 11” за превышение установленных учреждению объемов медицинской помощи. Лечебное учреждение основывало свою позицию на нормах федерального законодательства, в соответствии с которыми медицинская помощь должна быть оказана каждому обратившемуся за ней. Страховая организация настаивала, что медицинская помощь сверх планового задания не подлежит компенсации страховщиком и должна быть оплачена из собственных фондов больницы. Изучив материалы дела, суд пришел к выводу, что позиция лечебного учреждения является правильной, и отказал страховой организации в удовлетворении иска.

Минздравсоцразвития России разработало проекты двух нормативных актов1, которые планирует ввести в действие в 2012 г.:

— приказа от 09.09.2011 «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"» (далее — Проект приказа о внесении изменений);

— приказа от 09.09.2011 "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".

19 октября приказ от 09.09.2011 № ЮЗОн "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" зарегистрирован в Минюсте и вступит в силу с 1 января 2012 г.

В качестве приложения 1 к Правилам обязательного медицинского страхования Проектом приказа о внесении изменений предлагается Положение о Комиссии по разработке территориальной программы ОМС. В полномочия указанной комиссии, помимо прочего, входит принятие решений по распределению (перераспределению) объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Данное нововведение — первый шаг на пути к реализации требования к страховой медицинской организации, изложенного в п. 2.17 формы типового договора, утвержденной приказом № ЮЗОн. Требование гласит, что страховая медицинская организация "обязуется обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям". Объемы медицинской помощи, установленные страховой медицинской организации и учреждению здравоохранению по территориальной программе ОМС, исчисляются в стоимостных показателях, т. е. в рублях.

При введении в действие подобной нормы возникают правовые основания для применения серьезных штрафных санкций со стороны страховой медицинской организации к учреждению здравоохранения за превышение установленных объемов медицинской помощи.

Из анализа этого документа следует несколько выводов.

Первый — глобально-экономический. Россия — государство, в котором сфера массового здравоохранения исключается из рыночных механизмов регулирования. Введение ограничения по финансированию в системе ОМС можно считать абсолютно антирыночной нормой, поскольку оно снижает мотивацию практического врача и руководителя учреждения здравоохранения к повышению производительности труда.

Второй вывод — правовой. Применение штрафной санкции и удержание финансовых средств с учреждения здравоохранения за превышение им установленных объемов медпомощи не может быть реализовано на практике без федерального нормирования со стороны ФФОМС. Сама процедура такого урезания выставленного к оплате счета представляется малообоснованной и трудновыполнимой.

Пунктом 1 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее — Закон об ОМС) предусмотрено, что в сфере ОМС ведется персонифицированный учет сведений

о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Порядками оплаты медицинской помощи в системе ОМС в субъектах РФ определены принципы и способы оплаты медицинской помощи: посещения врачей различных специальностей, условные единицы трудоемкости (УЕТ) по амбулаторно-поликлиническим видам помощи, включая стоматологию, пациенто-дни при оказании помощи в условиях, замещающих стационар, койко-дни профильного отделения круглосуточного стационара.

Учреждение здравоохранения представляет к оплате страховой медицинской организации счет-фактуру вместе с реестром оказанной медицинской помощи и персональными данными застрахованных лиц.

Если выявлено превышение фактически оказанных лечебной организацией объемов медицинской помощи над запланированными, страховая медицинская организация должна принять решение о неоплате конкретных персонифицированных услуг застрахованным гражданам на сложившуюся в отчетном периоде сумму превышения. При этом остаются нерешенными существенные вопросы.

Во-первых, неясен механизм применения пунктов перечня штрафных санкций (Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, стоимостная часть введена письмом ФФОМС от 15.03.2011 № 1257/30-4/и) в случае несовпадения суммы, подлежащей снятию, и размера тарифа за медицинскую услугу. Получается, что необходимы правила "искусственной подгонки" заранее явно не совпадающих сумм.

Во-вторых, не определены критерии выбора из представленного реестра счетов тех услуг, которые не будут оплачены страховой медицинской организацией. Быть может, предлагается ориентироваться на даты оказания услуг, то есть исключить из оплаты всех граждан (все позиции реестра), помощь которым оказана, например, после 20-го числа отчетного месяца? Или проводить разделение по полу, возрасту граждан и стоимости оказанных им услуг? Какие услуги исключать — наиболее дорогие или наиболее дешевые?

Учреждение здравоохранения вправе обратиться в суд с жалобой на двойное наказание - снятие услуг с оплаты и санкции за ненадлежащее качество оказанной конкретному лицу помощи

Крайне проблематичным представляется применение иных методик корректировки реестра счетов медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, например, "неперсонифицированного" снятия необходимых сумм с оплаты.

Подобное снятие вызывает множество вопросов. Например, подлежат ли в полном объеме медико-экономическому контролю, медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи все страховые случаи, представленные в реестре оказанной помощи, или только часть их? Как применять финансовые санкции после снятия? Кроме того, страховая медицинская организация становится зависимой от лиц, проводящих проверки актов экспертиз, выполненных экспертами этой организации, и попадает под угрозу штрафных санкций со стороны ТФОМС за невыполнение объемов экспертиз. В свою очередь, учреждение здравоохранения вправе обратиться в суд с жалобой на двойное наказание — снятие услуг с оплаты и санкции за ненадлежащее качество оказанной конкретному лицу помощи.

Третий вывод, следующий из рассмотренных документов, — ограничение прав граждан. Введение нерыночного механизма урезания счета ЛПУ фактически отменяет право гражданина — застрахованного лица на выбор учреждения здравоохранения и врача. Такое право не может быть реализовано, поскольку оно полностью противоречит экономическим интересам учреждения здравоохранения и врача, который должен будет работать больше за те же деньги! Кроме отсутствия экономической заинтересованности у учреждений здравоохранения и врачей найдется еще один аргумент против реализации права пациента на выбор — реальная угроза штрафов за превышение установленных объемов оказания помощи.

Еще одна проблема поджидает застрахованное лицо: если объем медицинской помощи будет урезан, то страховая компания не сможет проводить полноценные экспертизы ее качества по жалобе пациента. Медицинская организация будет вправе считать, что если помощь данному пациенту не оплачена, то и эксперту в ЛПУ делать нечего. Это приведет к возникновению многочисленных конфликтов и судебных разбирательств.

Недавно закончился судебный процесс в Арбитражном суде Омской области по исковому заявлению МУЗ "Детская городская поликлиника № б" к ОАО "РОСНО-МС" о взыскании задолженности в 1, 7 млн.. руб. за пролеченных в декабре 2010 г. пациентов. Требования учреждения сводились к взысканию задолженности за оказанную в декабре 2010 г. детскому населению Омска медицинскую помощь по территориальной программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Оказанная помощь превышала объем медицинской помощи, утвержденный документом ТФОМС Омской области, доведенным до лечебного учреждения. Учреждение основывало свою позицию на нормах федерального законодательства и судебной практики по аналогичным делам, в соответствии с которыми медицинская помощь должна быть оказана каждому обратившемуся за ней. Вся медицинская помощь, оказанная в рамках программы государственных гарантий, подлежит оплате независимо от плановых заданий. Несмотря на то что страховая компания и территориальный фонд ОМС области настаивали на том, что медицинская помощь сверх планового задания не подлежит оплате, Арбитражный суд поддержал позицию учреждения и взыскал с ОАО "РОСНО-МС" задолженность.

ОБРАЗЕЦ ДОКУМЕНТА

Приложение 2 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России

ОБЪЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

установленные по территориальной программе обязательного медицинского страхования

на______________________________________ год*

(наименование страховой медицинской организации (филиала))

Виды медицинской помощи

строки

Единица

измерения

Территориальные нормативы объемов медицинской помощи на одного жителя

Стоимость территориальной программы по источникам ее финансового обеспечения

всего на __год

в том числе:

январь - март

апрель - июнь

июль-

сентябрь

октябрь - декабрь

А

1

2

3

4

5

6

7

8

Медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС

1

- скорая медицинская помощь

2

вызов

- амбулаторная помощь (сумма строк 7 + 11+16)

3

посеще

ние

- стационарная помощь (сумма строк 8 + 12 + 17)

4

к/день

- в дневных стационарах (сумма строк 9 + 13 + 18), в том числе

5

пациенто-

день

Медицинская помощь, предоставляемая в рамках базовой программы ОМС

6

- амбулаторная помощь

7

посеще

ние

* Устанавливаются решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

А

1

2

3

4

5

6

7

8

- стационарная помощь

8

к/день

- в дневных стационарах

9

пациенто

день

2. Дополнительные расходы, включаемые в тариф сверх базовой программы на медицинскую помощь (расширение статей расходов):

10

Х

- амбулаторная помощь

11

посеще

ние

Х

- стационарная помощь

12

к/день

Х

- в дневных стационарах

13

пациенто

день

Х

3. Медицинская помощь при заболеваниях сверх базовой программы ОМС:

14

- скорая медицинская помощь

15

вызов

- амбулаторная помощь

16

посеще

ние

- стационарная помощь

17

к/день

- в дневных стационарах

18

пациенто

день

1 Ознакомиться с документами можно на сайте ведомства (http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/projects/1182; http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/orders/1228).



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...


Интервью

Как изменится допуск к медицинской деятельности в 2016 году

Как изменится допуск к медицинской деятельности в 2016г.

Татьяна Семенова журналу «Экономика ЛПУ». Главные темы беседы – аккредитация медицинских работников и допуск медиков к осуществлению профессиональной деятельности.


Опрос

Какой Курс повышения квалификации для главных медсестер (дистанционная форма - 72 часа ) будет вам полезен? Отметьте один или более вариантов

  • Технологии эффективного управления сестринским персоналом 52.38%
  • Обращение медицинских отходов 50%
  • Современные требования к обработке эндоскопов и инструментов к ним 25%
  • Организация и порядок вакцинопрофилактики: ответственность главной медсестры 30.95%
  • Инфекционная безопасность и профилактика внутрибольничных инфекций: ответственность главной медсестры 66.67%
  • Управление лечебно-диагностической деятельностью медицинской организации 29.76%
  • Экономическая и предпринимательская деятельность медицинской организации 16.67%
  • ДРУГОЕ 4.76%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль