Учет волеизъявления недееспособного пациента при оказании медицинской помощи

27

По общему правилу необходимым предварительным условием медицинского вмеша­тельства является информированное добровольное согласие гражданина. В отношении граждан, признанных су­дом недееспособными, такое согласие до недавнего времени требовалось ис­ключительно от их законных представителей — опекунов, в т. ч. временно назначенных, либо органов опеки и попечительства (в случае если опекун недееспособному еще не был назна­чен), либо администрации психиатри­ческих больниц, психоневрологиче­ских интернатов, других учреждений, куда были помещены недееспособ­ные граждане. В тех же случаях, когда опекун­ские функции осущест­вляло лечебное учрежде­ние, оно одновременно и оказывало медицин­скую помощь, и дава­ло за недееспособного гражданина согласие на ее оказание. Волеизъявление самого лишенного дееспособности пациента юридического значения не имело.

Принцип автоматического и полного замещения согласия недееспо­собного гражданина на медицин­ское вмешательство (равно как и отказа от него) согласием (отказом) его опекуна и придание такому ре­шению статуса "добровольного" не соответствовали Конституции РФ, общепризнанным принципам и нор­мам международного права, между­народным обязательствам России в сфере прав человека. Ведь любое медицинское вмешательство непосредственно затрагивает автономию личности человека, его физическую неприкосновенность, а зачастую и свободу. Поэтому подобное замещение недопустимо в тех случаях, когда сам гражданин обладает способно­стью выразить отношение к пред­ложенному лечению, независимо от наличия формального статуса недее­способного лица.

С принятием Федерального зако­на от 06.04.2011 № 67-ФЗ «О внесе­нии изменений в Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации» предусмотренный в базовом законе об охране здоровья (Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан) порядок оказания медицинской помощи не­дееспособным гражданам вступил в логическое противоречие с отрас­левым законодательным актом — Законом РФ от 02.07.1992 № 3185-1

"О психиатрической помощи и га­рантиях прав граждан при ее оказа­нии" (далее — Закон о психиатри­ческой помощи). Дело в том, что по этому закону недееспособные паци­енты психиатрической службы при­обрели права, которыми не обладали недееспособные пациенты общесо­матического профиля. Было введено требование о получении у недееспо­собного гражданина добровольного информированного согласия на ока­зание ему психиатрической помощи любого вида (освидетельствование, лечение, госпитализацию) или от­каза от нее при условии, если не­дееспособный гражданин по своему состоянию способен выразить свою волю.

Данные изменения в Закон о пси­хиатрической помощи были внесены в соответствии с правовой позицией Конституционного Суда РФ, при­знавшего самостоятельность недее­способного гражданина в некоторых сферах правоотношений (Постанов­ление Конституционного Суда РФ

от 27.02.2009 № 4-П по жалобе Штукатурова). В связи с тем, что законо­датель своевременно не внес анало­гичные изменения в базовый закон об охране здоровья граждан, возник­ла абсурдная ситуация: в психиатри­ческом стационаре форму согласия на лечение недееспособный пациент подписывал сам, а в общесоматиче­ском стационаре за него это делал опекун.

Новый базовый Федеральный за­кон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об осно­вах охраны здоровья граждан в Рос­сийской Федерации" (далее Закон об охране здоровья) устранил в этом во­просе очевидный пробел. Предложе­ния Независимой психиатрической ассоциации России о необходимости учета волеизъявления недееспособ­ного пациента при оказании ему ме­дицинской помощи, подготовленные совместно с другими общественны­ми организациями, занимающимися защитой прав граждан с психиче­скими расстройствами1, были учте­ны Государственной Думой при рас­смотрении законопроекта в третьем чтении и вошли в текст принятого закона2.

Согласие недееспособного пациента на медицинское вмешательство

В соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 20 Зако­на об охране здоровья информирован­ное добровольное согласие на меди­цинское вмешательство в отношении лица, признанного недееспособным, дает законный представитель, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицин­ское вмешательство.

Это означает признание на зако­нодательном уровне права недееспо­собного гражданина самостоятельно решать вопрос об оказании ему не только психиатрической, но и другой медицинской помощи, в т. ч. получать такую помощь при самостоятельном (без участия опекуна) обращении в лечебное учреждение. При этом ре­шение недееспособного лица должно быть информированным, т. е. осно­ванным на предоставленной ему ме­дицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помо­щи, связанном с ними риске, возмож­ных вариантах медицинского вмеша­тельства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказа­ния медицинской помощи (ч. 1 ст. 20 Закона об охране здоровья). Такое решение не будет удовлетворять тре­бованиям добровольности, если оно дано под влиянием обмана, насилия либо угроз со стороны медицинского персонала или других лиц. Согласие (или отказ) недееспособного лица на медицинское вмешательство должно быть осознанным, т. е. состояние та­кого лица должно позволять ему вы­разить свою волю. Соответственно, у врача и других медицинских работ­ников появилась обязанность предо­ставлять недееспособному пациенту указанные выше сведения и выяснять его личное отношение к предлагае­мому лечению, определяя при этом состояние недееспособного лица на предмет выявления его способности (неспособности) выразить свою волю.

С требованиями рассмотренного нами п. 1 ч. 2 ст. 20 Закона об охране здоровья не согласуются, однако, по­ложения ч. 2 ст. 22 этого же Закона, фактически лишающие недееспособ­ных пациентов права на получение информации о состоянии здоровья. Согласно ч. 1 ст. 22 Закона каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в меди­цинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в т. ч. све­дения о результатах медицинского об­следования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказа­ния медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах меди­цинского вмешательства, его послед­ствиях и результатах оказания меди­цинской помощи. Вместе с тем в ч. 2 ст. 22 указывается, что в отношении граждан, признанных недееспособ­ными, информация о состоянии здо­ровья предоставляется их законным представителям. В этой норме было бы правильнее указать, что такая ин­формация предоставляется также их законным представителям.

Данное противоречие в законе должно трактоваться, по нашему мне­нию, в пользу недееспособных паци­ентов, которые наравне с другими па­циентами, а также наравне со своими законными представителями вправе получить информацию, касающую­ся состояния их здоровья, в полном объеме. Недееспособность не исклю­чает сохранения у лица способности воспринимать и оценивать инфор­мацию о состоянии своего здоровья. Право опекунов на получение такой информации можно было прописать в отдельной части ст. 22 Закона. Как в теоретическом, так и в практическом аспекте в расчет должен приниматься в первую очередь не статус недееспо­собного лица, а состояние пациента, в т. ч. особенности его психического состояния, с учетом которых ему и должна предоставляться информа­ция. Так, в соответствии с абзацем третьим ч. 2 ст. 5 Закона о психиатри­ческой помощи все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помо­щи имеют право на получение в до­ступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психи­ческих расстройств и применяемых методах лечения.

Не будет иметь разумного объяс­нения практика сообщения недееспо­собному пациенту информации о ме­тодах его лечения, связанном с ними риске, последствиях медицинского вмешательства и других перечислен­ных в п. 1 ч. 2 ст. 20 Закона об охране здоровья сведений и одновременно отказа в информировании пациента о самом наличии заболевания, резуль­татах проведенного ему обследова­ния. А ведь если исходить из правила ч. 2 ст. 22 этого Закона, такой отказ может последовать.

Итак, принцип информированного согласия недееспособного пациента в новом законе обозначен, однако ме­ханизм его реализации с учетом ука­занного противоречия внутри самого закона в полной мере не обеспечен.

Отказ недееспособного пациента от медицинского вмешательства

Как следует из ч. 3 ст. 20 Закона об охране здоровья, законный пред­ставитель лица, признанного недее­способным, имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения (за исключением случаев, когда медицин­ское вмешательство допускается без согласия недееспособного граждани­на и его законного представителя), если недееспособное лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства. Под неспособностью отказаться от меди­цинского вмешательства, по нашему мнению, следует понимать неспособ­ность лица выразить свою волю.

Закон впервые наделяет недееспо­собного пациента правом отказаться от медицинского вмешательства, в т. ч. санкционированного его закон­ным представителем. Состояние не­дееспособного в период нахождения в лечебном учреждении может менять­ся. Хотя такой пациент может в любое время заявить лечащему врачу о сво­ем отказе от того или иного медицин­ского вмешательства или требовать прекратить его, юридически значи­мым для врачей такое решение недее­способного пациента будет лишь при условии, если у него не утрачена спо­собность к волеизъявлению.

Исходя из положений ч. 4 ст. 20 За­кона об охране здоровья, при отказе недееспособного пациента от меди­цинского вмешательства врач обя­зан в доступной для пациента форме разъяснить ему возможные послед­ствия такого отказа при условии, что пациент по своему состоянию спосо­бен выразить свою волю. Если такая способность у пациента отсутствует, разъяснения даются его законному представителю.

При отказе законного представи­теля недееспособного гражданина от медицинского вмешательства, необхо­димого для спасения жизни подопечного, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты ин­тересов недееспособного. Законному представителю при этом вменено в обязанность известить орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицин­ского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа (ч. 5 ст. 20 Закона об охране здо­ровья). Данная мера призвана служить гарантией против злоупотреблений опекунами своими полномочиями по решению вопросов об оказании меди­цинской помощи подопечным.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешатель­ство, как и отказ от него, оформляется в письменной форме, подписывается недееспособным гражданином (или в уже известных случаях его законным представителем), а также медицин­ским работником и содержится в ме­дицинской документации пациента. В соответствии с ч. 8 ст. 20 Закона об охране здоровья уполномоченному федеральному органу исполнительной власти надлежит утвердить порядок дачи согласия (отказа) на определен­ные виды медицинского вмешатель­ства, а также форму такого согласия и форму отказа. Положения ч. 8 ст. 20 вступили в силу с 23 ноября 2011 г. — со дня официального опубликования закона, т. е. раньше, чем вступили в силу другие положения ст. 20 Закона.

В Закон об охране здоровья, к сожа­лению, не вошла норма, предложенная юристами благотворительной общест­венной организации "Центр лечебной педагогики", устанавливающая спе­циальные гарантии для лиц, которые

не могут собственноручно поставить свою подпись вследствие физических и психических ограничений (напри­мер, в силу выраженных двигательных расстройств при церебральном пара­личе, при дисграфии — неспособно­сти овладеть письмом при нормальном развитии интеллекта, а также при на­рушениях интеллектуального разви­тия). Таким лицам должна быть предо­ставлена возможность выразить свою волю в отношении предлагаемого вме­шательства иным способом.

Медицинское вмешательство без согласия недееспособного или его законного представителя

Без согласия недееспособного гра­жданина или его законного предста­вителя медицинское вмешательство допускается, если оно необходимо по экстренным показаниям для устра­нения угрозы жизни недееспособно­го и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствует его законный представитель (п. 1 ч. 9 ст. 20 Закона об охране здоровья).

В этом случае решение о медицин­ском вмешательстве принимается консилиумом врачей. Если собрать консилиум невозможно, решение принимает непосредственно лечащий (дежурный) врач с внесением такого решения в медицинскую документа­цию пациента и последующим уве­домлением должностных лиц меди­цинской организации (руководителя медицинской организации или руко­водителя отделения медицинской ор­ганизации), самого недееспособного гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешатель­ство, а также его законного предста­вителя, если недееспособный по сво­ему состоянию не способен выразить свою волю.

Решение консилиума врачей по­требуется также при недобровольном медицинском вмешательстве в отно­шении недееспособного гражданина, страдающего заболеванием, пред­ставляющим опасность для окружаю­щих.

Права недееспособных при трансплантации органов и тканей

Закон об охране здоровья ни при каких условиях не допускает изъятие органов и тканей для трансплантации у живого лица, признанного недееспо­собным (ч. 3 ст. 47 Закона). Этот же запрет установлен и в ст. 3 Закона РФ от 22.12.1992 № 4180-1 "О трансплан­тации органов и (или) тканей челове­ка" (далее — Закон о трансплантации). Ранее действовавшие Основы законо­дательства РФ об охране здоровья гра­ждан такой нормы не содержали.

Если же в трансплантации нужда­ется сам недееспособный пациент, то пересадка ему органов и тканей чело­века может быть произведена по пра­вилам, предусмотренным ч. 5 ст. 47 Закона об охране здоровья. В случае если недееспособный пациент (ре­ципиент) по своему состоянию не способен дать информированное добровольное согласие, данное ме­дицинское вмешательство возмож­но при наличии информированного добровольного согласия его закон­ного представителя. Порядок дачи такого согласия устанавливается уполномоченным федеральным ор­ганом исполнительной власти. Если недееспособный реципиент спосо­бен выразить свою волю, он должен быть предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в свя­зи с предстоящим оперативным вме­шательством.

Статья 6 Закона о трансплантации вступает в этом вопросе в явное про­тиворечие с указанной выше нормой, поскольку не предусматривает право недееспособного, сохранившего спо­собность выразить свою волю, само­му решать вопрос о даче согласия на трансплантацию. До приведения ст. 6 данного отраслевого закона в соот­ветствие с ч. 5 ст. 47 Закона об охране здоровья должны применяться поло­жения последнего из названных зако­нов. Данный вывод следует из общего правила, установленного ч. 3 ст. 3 За­кона об охране здоровья.

Статья 47 Закона об охране здоро­вья не предусматривает возможности пересадки органов и тканей реципиен­ту без его согласия либо без согласия его законного представителя. Однако такая трансплантация все-таки допу­скается. Согласно ч. 2 ст. 6 Закона о трансплантации она производится в ис­ключительных случаях, когда промед­ление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно.

Явно не проработанной и уязвимой с правовой точки зрения представля­ется позиция законодателя в регули­ровании вопроса о донорстве органов и тканей недееспособного лица после его смерти. По правилам ч. 8 ст. 47 Закона об охране здоровья в случае смерти недееспособного лица изъя­тие органов и тканей из его тела для трансплантации допускается на осно­вании испрошенного согласия одного из родителей. Во-первых, законода­тель "забыл", что в отношении недее­способного лица решение принима­ет его законный представитель, а не родитель. Во-вторых, как следует из положения п. 1 ч. 1 ст. 29 Федерально­го закона от 24.04.2008 № 48-ФЗ "Об опеке и попечительстве", со смертью подопечного опека прекращается. Следовательно, законный представи­тель недееспособного лица с этого мо­мента утрачивает свои полномочия и не вправе отдавать распоряжения по­сле смерти бывшего подопечного в от­ношении изъятия его органов. Согла­сие законного представителя может считаться легитимным, если оно дано при жизни недееспособного лица. По­этому более удачным представляется закрепленное в ст. 8 Закона о трансплантации правило, в соответствии с которым изъятие органов и (или) тка­ней у трупа не допускается, если учре­ждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или закон­ный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для транс­плантации реципиенту.

Искусственное прерывание беременности

В соответствии с ч. 7 ст. 56 Закона об охране здоровья искусственное прерывание беременности у совер­шеннолетней, признанной недееспо­собной, если она по своему состоя­нию не способна выразить свою волю, возможно по решению суда, прини­маемому по заявлению ее законного представителя и с участием самой со­вершеннолетней, признанной недее­способной.

Принцип 3 Рекомендации Комитета Министров Совета Европы № R (99)4 “О принципах, касающихся правовой защиты недееспособных взрослых” гласит: меры защиты не должны автоматически лишать заинтересованное лицо права выражать согласие или отказываться от любого вмешательства в сфере здоровья или принимать иные ре­шения личного характера в любое время, когда заинтере­сованное лицо способно совершать такие действия.

До принятия Закона об охране здо­ровья данный вопрос вообще не был урегулирован на законодательном уровне. Статья 56 ввела три принци­пиально важные новеллы.

1. Вопрос об искусственном пре­рывании беременности (т. е. факти­чески глубоко личный вопрос о ма­теринстве) недееспособная женщина вправе решать по собственному усмо­трению при условии, что она по сво­ему состоянию способна выразить свою волю в отношении сохранения беременности. Принудительное пре­рывание беременности у женщины, обусловленное лишь отсутствием у нее дееспособности, являлось бы гру­бейшим нарушением основных прав человека. Напомним, что по россий­скому законодательству расторжение брака с недееспособным лицом, а так­же усыновление его детей осущест­вляется без согласия недееспособного лица, что, безусловно, не соответству­ет общепризнанным принципам и нормам международного права.

2. Единственным законным осно­ванием для искусственного прерыва­ния беременности недееспособной женщины, которая не способна вы­разить свою волю, является решение суда. Наличия медицинских или социальных показаний для проведения данного медицинского вмешательства недостаточно.

3. Рассмотрение данного вопроса в суде не может проводиться заочно, в отсутствие недееспособной женщины. С заявлением в суд может обратиться только опекун либо иной законный представитель, в частности психиатри­ческая больница или психоневрологи­ческий интернат, в котором находится женщина, если указанные учреждения наделены опекунскими функциями.

До внесения необходимых допол­нений в Гражданский процессуаль­ный кодекс РФ дела данной категории должны рассматриваться, по-видимо­му, в порядке особого производства с участием прокурора и представи­теля органа опеки и попечительства. Недееспособная женщина с учетом правовой позиции Конституционно­го Суда РФ по вопросу о процессу­альном статусе недееспособных гра­ждан вправе выбрать представителя по своему усмотрению для защиты своих интересов в суде. Таким пред­ставителем не должен автоматически становиться опекун или учреждение, в котором находится женщина, в силу очевидного конфликта интересов.

Медицинская стерилизация недееспособных граждан

Порядок стерилизации недее­способных граждан в законе преду­смотрен впервые, он аналогичен правилам, установленным для ис­кусственного прерывания беремен­ности у женщин, признанных не­дееспособными. Согласно ч. 2 ст. 57 Закона об охране здоровья по заявлению законного представителя со­вершеннолетнего лица, признанного недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно выра­зить свою волю, медицинская стери­лизация возможна по решению суда, принимаемому с участием совершен­нолетнего лица, признанного недее­способным. Таким образом, ст. 57, как и ст. 56 нового закона:

— гарантирует легитимность (при определенных условиях) информи­рованного добровольного согласия (отказа) на такое специальное меди­цинское вмешательство самого недее­способного лица;

— вводит судебную процедуру рассмо­трения вопроса о фактически прину­дительной стерилизации недееспособ­ного гражданина. Проведение такой операции по заявлению (согласию) за­конного представителя, что называет­ся, по умолчанию (а это неоднократно имело место в практике психоневроло­гических интернатов) незаконно;

— расширяет пределы гражданской процессуальной дееспособности не­дееспособных граждан, делая обяза­тельным их участие в гражданском судопроизводстве.

В сравнительно-правовом анализе регулирования медицинской стери­лизации человека, подготовленном зам. начальника отдела правового регулирования в сфере здравоохра­нения Минздравсоцразвития России

О.О. Салагай3, указывается, что, не­смотря на сложную этическую состав­ляющую, законодательство большин­ства государств сохранило институт стерилизации недееспособных гра­ждан. Условиями проведения такой стерилизации, например, по федеральному закону Швейцарии явля­ются наличие постоянной, но не вре­менной недееспособности, отсутствие возможности воспрепятствовать зача­тию посредством добровольной стери­лизации партнера. Решение о возмож­ности стерилизации недееспособного лица в этой стране принимается орга­ном опеки и попечительства с учетом заключения экспертов о социальном и психическом состоянии граждани­на. Затем такое решение может быть обжаловано в суде, в т. ч. самим недее­способным. В США, Австралии, Ве­ликобритании такие решения прини­маются судом. Суды Великобритании исторически принимают решение о стерилизации, руководствуясь крите­риями необходимости и наилучшего интереса, и притом в тех случаях, ко­гда невозможно применение иного до­ступного способа контрацепции.

Дополнительным критерием, по мнению О.О. Салагай, может слу­жить также критерий невозможности непосредственного принятия решения о продолжении рода. Данный крите­рий вытекает из законодательства о здравоохранении, согласно которому

каждая женщина вправе самостоятельно решать вопрос о своем мате­ринстве. Следовательно, принятие решения о ре­продукции за само лицо возможно лишь в том случае, если данное лицо в принципе не осознает и в силу пси­хофизиологических особенностей не может осознавать непосредственной связи между половыми отношениями и зачатием и рождением ребенка (т. е., в частности, не может самостоятельно принимать решение о своем материн­стве). Несколько вульгаризируя приве­денный выше критерий, О.О. Салагай отмечает, что его применение позволя­ет провести принудительную стерили­зацию в том случае, если гражданин в принципе не понимает в силу психи­ческого заболевания, откуда берутся дети и что это такое, однако сохраняет при этом активную половую функцию, целью которой репродукция не явля­ется.

В заключение хотим еще раз под­черкнуть, что закрепленное в базо­вом Законе об охране здоровья право недееспособного гражданина давать согласие на медицинское вмешатель­ство или отказываться от него (при условии сохранения способности вы­ражать свою волю) должно прини­маться во внимание медицинскими организациями при применении от­раслевых законов, в которые указан­ные правила еще не включены. Так, в соответствии с ч. 2 ст. 11 Федераль­ного закона от 17.09.1998 № 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекци­онных болезней" профилактические прививки гражданам, признанным недееспособными, проводятся с со­гласия их законных представителей. О случаях легитимности согласия са­мого недееспособного гражданина в этой норме не указывается. Учиты­вая тот факт, что профилактическая прививка, т. е. введение в организм человека медицинских иммунобиоло­гических препаратов, является меди­цинским вмешательством, на вакци­нацию требуется информированное добровольное согласие гражданина, в т. ч. недееспособного, если он спо­собен выразить свою волю. При этом недееспособный гражданин должен быть проинформирован о возмож­ных рисках, связанных с той или иной прививкой, а также о последствиях, которые могут возникнуть при отка­зе гражданина от ее проведения (на­пример, о временном отказе в приеме гражданина в оздоровительные учре­ждения в случае возникновения мас­совых инфекционных заболеваний; о запрете на выезд в страны, пребы­вание в которых требует конкретных профилактических прививок, и др.). Таким образом, ч. 2 ст. 11 названного Федерального закона должна приме­няться с учетом общих положений За­кона об охране здоровья.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Где и как вы планируете встречать Новый год?

  • Дома 75.06%
  • В гостях 10.15%
  • В путешествии 1.55%
  • В ресторане 0.88%
  • На дежурстве 7.28%
  • 31-го определимся:) 5.08%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль