Страховой риск, страховой случай и страховое обеспечение в обязательном медицинском страховании

68

В основе правового регулирования отношений в сфере обязательного медицинского страхования лежат Конституция РФ (ст. 38 — 41), Федеральный закон от 16.07.1999 № 165ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (далее — Закон о социальном страховании), Федеральный закон т 29.11.2010 № 326ФЗ

"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее — Закон об ОМС). В развитие положений этих законов принято большое количество нормативноправовых актов на федеральном и региональном уровнях. Однако о страховом риске в системе ОМС и страховых случаях речь идет только в двух упомянутых федеральных законах.

При сравнении определений страхового риска, содержащихся в двух федеральных законах, видно, что ст. 7 Закона о социальном страховании позволяет в качестве страхового риска рассматривать необходимость получения медицинской помощи, а ст. 3 Закона об ОМС — необходимость расходов на оплату медицинской помощи.

Необходимость получения медицинской помощи застрахованным лицом предполагает расходы на ее оплату. Иными словами, оба события взаимосвязаны. Но если первостепенное значение придается не оказанию медицинской помощи, а расходам на нее, то получается, что речь идет не о социальном страховом риске, а о финансовом риске страхового характера. В любом виде обязательного социального страхования реализация того или иного страхового риска сопровождается необходимостью расходования средств социальных фондов. Соответствующие внебюджетные страховые фонды создаются специально для аккумуляции средств на реализацию социальных прав граждан. Страховой риск должен указывать на вероятность наступления событий, которые повлекут ущемление интересов застрахованных лиц, а не расходование средств внебюджетных фондов.

Определение страхового случая в ст. 3 Закона об ОМС не противоречит формулировке в ст. 3 Закона о социальном страховании. В Законе об ОМС, по сути, дана расшифровка события, каковым является страховой случай применительно к ОМС. Более того, события, перечисленные в ст. 3 этого Закона, идентичны указанным в п. 1.1 ст. 7 Закона о социальном страховании. В нем нет лишь упоминания о профилактических мероприятиях. Однако их появление в ст. 3 Закона об ОМС оправдано, поскольку Закон о социальном страховании допускает наступление других страховых случаев в конкретных видах обязательного социального страхования.

В период, когда четкое определение страхового случая в законодательстве отсутствовало, в научной литературе и публикациях СМИ страховым случаем называлось обращение застрахованного лица в медицинское учреждение при возникновении необходимости получения медицинской помощи1. В определении, появившемся в ст. 3 Закона об ОМС, об обращении гражданина за получением медицинских услуг речи не идет, хотя без

обращения в лечебнопрофилактическое учреждение застрахованное лицо не может получить медицинскую помощь. Именно обращение застрахованного за медицинской помощью необходимо рассматривать как первичное событие в структуре страхового случая. С нашей точки зрения, страховым случаем в ОМС следует называть обращение застрахованного лица в медицинскую организацию, работающую в системе обязательного медицинского страхования, за получением медицинской помощи (при заболевании, травме), для прохождения диспансеризации или за получением медицинских услуг профилактического характера.

Страховое обеспечение

Из определения страхового случая, которое дано в Законе об ОМС, видна взаимосвязь страхового случая с предоставлением страхового обеспечения. Понятие страхового обеспечения в Законе весьма специфичное и определено как исполнение обязательств по предоставлению медицинской помощи и ее оплате медицинской организации. В отличие от определения страхового риска здесь в первую очередь упоминается медицинская помощь, а потом уже ее оплата.

В Законе о социальном страховании страховым обеспечением по ОМС называется оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи (п. 2 ст. 8). В данном случае наблюдается подмена получателя страхового обеспечения. Согласно ст. 9 Закона об ОМС субъектами ОМС являются:

— застрахованное лицо;

— страхователь;

— Федеральный фонд ОМС.

Страховое обеспечение в ОМС

(как и в других видах обязательного социального страхования) должно быть обращено на застрахованное лицо как субъект обязательного медицинского страхования. Но из Закона о социальном страховании (ст. 9) вытекает, что страховое обеспечение в системе ОМС предназначается медицинской организации, которая субъектом ОМС не является, а относится к числу его участников.

Без сомнения, это неправильно. На наш взгляд, следует исключить упоминание о финансовой составляющей медицинской помощи не только из определения страхового риска, но и из определения страхового обеспечения. Соответствующее изменение следует внести в подп. 1 п. 2 ст. 8 Закона о социальном страховании, изложив его в следующей редакции: "исполнение обязательств медицинскими учреждениями... по предоставлению необходимой медицинской помощи (медицинских услуг)". Соответственно, в п. 5 ст. 3 Закона об ОМС необходимо дать следующее определение страхового обеспечения: "страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию — исполнение обязательств медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС, по предоставлению необходимой медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованному лицу при наступлении страхового случая".

Особенность страхового обеспечения по ОМС заключается в том,

что при наступлении страхового случая застрахованному лицу не положена выплата денежных сумм. Обеспечение, по сути, и есть исполнение ряда обязательств по предоставлению нуждающемуся застрахованному лицу необходимой медицинской помощи (медицинских услуг) в рамках базовой и территориальной программ ОМС.

Программы ОМС

Согласно п. 1 ст. 35 Закона об ОМС базовая программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством РФ2. В свою очередь, территориальная программа ОМС в соответствии с п. 1 ст. 36 Закона об ОМС — компонент территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта РФ.

В федеральной Программе государственных гарантий на 2012 г. прямо не указано, какие виды медицинской помощи оказываются в рамках базовой программы ОМС. Их можно определить исходя из источников финансового обеспечения оказания медицинской помощи, названных в разделе III Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (далее — Программа). Указание на конкретный источник финансирования (средства ОМС) дает основание считать, что в рамках базовой программы ОМС предоставляется:

Особенность страхового обеспечения по ОМС заключается в том, что при наступлении страхового случая застрахованному лицу не положена выплата денежных сумм

— первичная медикосанитарная помощь (амбулаторнополиклиническая и стационарная);

— специализированная (кроме высокотехнологичной) помощь;

— медицинская помощь, предоставляемая в санаториях, в т. ч. детских и для детей с родителями;

— обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством РФ.

На все иные виды медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованное в системе ОМС лицо также имеет право, только их финансирование обеспечивается за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов.

Согласно разделу I Программы органы государственной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на 2012 г., составной частью которых выступают и территориальные программы ОМС. Территориальные программы ОМС включают в себя все виды и условия оказания медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС (п. 2 ст. 26 Закона об ОМС). Виды и объемы предоставления медицинской помощи (медицинских услуг) в рамках территориальной программы ОМС не могут быть меньше установленных в

базовой программе ОМС. Напротив, согласно п. 3 ст. 36 Закона об ОМС норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать установленный базовой программой. Территориальной программой может быть определен дополнительный объем страхового обеспечения по страховым случаям базовой программы, а также перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой. Это предопределяет различия в видах и объемах оказания медицинской помощи застрахованному лицу в системе ОМС. С одной стороны, территориальная программа ОМС не должна быть уже базовой программы, с другой стороны — в территориальных базовых программах перечень видов медицинской помощи (медицинских услуг) может быть шире, если бюджет обязательного медицинского страхования в субъекте РФ позволяет финансировать дополнительную медицинскую помощь за пределами базовой программы ОМС.

Сравним территориальные программы ОМС некоторых субъектов РФ. Так, согласно гл. 2 раздела 3 Республиканской территориальной программы государственных гарантий оказания населению Республики Мордовия бесплатной медицинской помощи на 2011 год, утв. постановлением Правительства Республики Мордовия от 24.12.2010 № 499, в перечне видов медицинской помощи и медицинских услуг, предоставляемых в рамках территориальной программы, указываются лишь амбулаторнополиклиническая и стационарная помощь (т. е. первичная медикосанитарная помощь). Разделом 4 к этому перечню добавляются специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной) и обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством РФ. Таким образом, территориальная программа ОМС по Республике Мордовия не устанавливает дополнительные виды медицинской помощи свыше базовой программы ОМС.

Наиболее расширенные территориальные программы ОМС на 2011 г. действовали в ЯмалоНенецком автономном округе и в Ленинградской области3. В Ленинградской области сверх базовой программы ОМС предоставлялась первичная медикосанитарная помощь, оказываемая гражданам при туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в т. ч. связанных с употреблением психоактивных веществ; первичная медикосанитарная помощь,

оказываемая гражданам при заболеваниях, передающихся половым путем. В рамках территориальной программы ОМС в Ленинградской области предоставлялись также отдельные виды исследований и манипуляций в амбулаторнополиклинических (за исключением дневных стационаров всех типов) и (или) больничных учреждениях, такие как компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, барокамера, гемодиализ, литотрипсия, дистанционная лучевая терапия и проч.

Территориальная программа ОМС по Калужской области предусматривает мероприятия по диагностике, лечению, профилактике заболеваний, профилактические прививки, в т. ч. в медицинских кабинетах школьнодошкольных учреждений, профилактические осмотры (кроме контингентов граждан, подлежащих соответствующим медицинским осмотрам согласно ст. 212 Трудового кодекса РФ), а также диспансерное наблюдение, в т. ч. здоровых детей (включая профилактические осмотры подростков до 18 лет, выпускников одиннадцатых классов образовательных учреждений среднего (полного) общего образования, а также специальных (коррекционных) учреждений по вопросам профориентации и при поступлении на работу)4. Оказание медицинской помощи по вышеперечисленным видам финансируется из средств ОМС.

Территориальные программы ОМС играют важную роль в защите прав застрахованных лиц, поскольку позволяют выявлять нарушения, связанные с уменьшением объема медицинской

помощи, взиманием платы за медицинские услуги, которые указаны в программе как бесплатные, с назначением лекарственных средств и проч.

Факт страхования страховой полис

Как и в других видах обязательного социального страхования, реализация права на получение страхового обеспечения в ОМС зависит от удостоверения факта медицинского страхования лица. Перечень застрахованных лиц в ОМС намного шире, чем в других страховых системах обязательного социального страхования. В частности, в него входят:

— неработающее население (дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет);

— неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

— граждане, обучающиеся в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

— безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости и проч.

На обязательное медицинское страхование перечисленных категорий граждан страховые взносы перечисляются из бюджетов субъектов РФ. Другие виды обязательного социального страхования охватывают только работающее население.

В обязательном медицинском страховании гораздо проще, чем в других видах обязательного социального страхования, установить факт страхования обратившегося. Для этого достаточно полиса ОМС. Более того, в сфере ОМС вводится персонифицированный учет в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ ОМС (см. ст. 43, 46 Закона об ОМС, а также Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 № 29н).

Полис ОМС — основной документ застрахованного в системе обязательного медицинского страхования, который подтверждает его право на получение бесплатной медицинской помощи. Закон об ОМС в соответствии с ч. 2 ст. 51 предусматривает введение с 1 мая 2011 г. полиса обязательного медицинского страхования единого образца на всей территории России. Порядок выдачи нового полиса установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее — Правила ОМС). Введение полисов нового образца не означает, что россиянам нужно выстраиваться в очереди на обмен. Полисы, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу упомянутого Закона, остаются действующими и не требуют замены до ввода универсальных электронных карт.

Нововведения, регламентированные Правилами ОМС, коснулись установления единых требований к полису обязательного медицинского страхования единого образца, а также порядка его получения. Так, по новому порядку получения единого полиса застрахованный обязан подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации (п. 2 ч. 2 ст. 16 Закона об ОМС, пп. 3, 6, 12 Правил ОМС). Иными словами, теперь порядок получения полиса ОМС включает процедуру самостоятельного выбора гражданином страховой медицинской организации. Сначала ему выдается временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней, требуемых для изготовления нового персонального полиса. Как только документ будет готов, застрахованное лицо известят об этом и обменяют ему временное свидетельство на полис.

При этом раз в год застрахованный имеет

право поменять страховую компанию и медучреждение, если его не устраивает обслуживание (п. 3 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС, п. 15 Правил ОМС).

В связи с предоставлением права выбора страховой медицинской организации возникает вопрос: имеет ли право застрахованный лечиться не в том регионе, в котором он застрахован, а в соседнем, с "расширенной" территориальной программой ОМС? К сожалению, Правила ОМС не дают прямого ответа на него. Следовательно, довольно трудно оценить, насколько единый полис ОМС будет способствовать одинаковой охране прав застрахованного в субъектах РФ, а также выравниванию объемов оказания медпомощи в разных субъектах РФ при наступлении страховых случаев.

Место реализации права застрахованного лица на получение медицинской помощи подразумевает

ограниченный круг медицинских организаций. Дело в том, что медицинская помощь застрахованному лицу предоставляется не в любых медицинских организациях, а только в тех из них, которые работают в системе ОМС, т. е. участвуют в соответствии с законодательством в реализации базовой и территориальной программ ОМС. Их перечень есть в каждом субъекте РФ.

Обратим внимание на еще одну особенность реализации прав застрахованных лиц при наступлении страхового случая. В соответствии со ст. 37 Закона об ОМС право застрахованного на бесплатное оказание ему медицинской помощи по ОМС реализуется, если в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования заключен договор о финансовом обеспечении ОМС и договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×