Проблемы правового регулирования отказа от медицинского вмешательства

20

В настоящее время законодательство о здравоохранении развивается по пути расширения прав граждан и обеспечения их беспрепятственной реализации. Ярким подтверждением тому служит новый Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее — Закон об охране здоровья), вступивший в силу 1 января 2012 г.

Среди многочисленных прав пациента, перечисленных в п. 5 ст. 19 Закона об охране здоровья, названо право на отказ от медицинского вмешательства. Сегодня информация о механизме реализации данного права очень важна и актуальна. Особое значение этот вопрос приобретает в связи с ростом количества судебных исков против врачей и медицинских учреждений по поводу неблагоприятных исходов медицинских вмешательств. Зачастую большая часть судебных дел этой категории напрямую связана с нарушением правил получения информированного согласия на медицинское вмешательство либо отказа граждан или их законных представителей от такового.

Пункт 5 ст. 2 Закона об охране здоровья определяет медицинское вмешательство как выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. Таким образом, медицинское вмешательство затрагивает очень широкий спектр вопросов, включающий буквально все медицинские действия: профилактические прививки, назначение лекарств, методы диагностики и лечения, принятие решения о необходимости оперативного вмешательства и т. п.

По общему правилу необходимым предварительным условием для медицинского вмешательства является получение информированного добровольного согласия на это гражданина или его законного представителя. Это право корреспондирует с правом гражданина или его законного представителя отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. То есть если у медицинского персонала есть право получить согласие на медицинское вмешательство, то у пациента есть законное право отказаться от подобного вмешательства.

В случае, когда лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, по своему состоянию не способно принять решение об отказе от медицинского вмешательства, данное право может реализовать его законный представитель. Закон содержит исчерпывающий перечень лиц, в отношении которых могут выступать их законные представители. К ним относятся:

— несовершеннолетние, больные наркоманией, в возрасте старше

шестнадцати лет и иные несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет, или лица, признанные в установленном законом порядке недееспособными, если они по своему состоянию не способны дать согласие на медицинское вмешательство;

— несовершеннолетние больные наркоманией при оказании им наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством РФ случаев при обретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста).

До того, как гражданин либо его законный представитель примет решение (согласиться на медицинское вмешательство или отказаться от такового), ему необходимо предоставить в доступной форме полную информацию о целях, методах медицинского вмешательства, возможных альтернативных способах медицинского вмешательства, а также о предполагаемых результатах такого вмешательства, о его последствиях, о связанном с ним риске. Помимо этого, врач обязан разъяснить возможные последствия отказа от медицинского вмешательства (невозможность поставить точный диагноз, ухудшение

состояния больного, развитие осложнений, вероятность летального исхода и т. д.). При этом гражданин или его законный представитель имеют право задавать врачу столько вопросов, сколько потребуется для принятия максимально взвешенного решения.

Вместе с тем закон содержит некоторые гарантии от злоупотребления правом на отказ от медицинского вмешательства и тем самым от причинения вреда здоровью или жизни человека. Во-первых, ч. 5 ст. 20 Закона об охране здоровья предусматривает право медицинской организации на обращение в суд для защиты интересов лица, в отношении которого был получен отказ одного из его родителей или иного законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа. Во-вторых, законодательством РФ предусмотрены случаи медицинского вмешательства без согласия граждан или их законных представителей (ч. 9 ст. 20 Закона об охране здоровья). Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается в следующих случаях.

1. Если вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить

свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении несовершеннолетних или недееспособных лиц).

2. В отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. В этих случаях решение о медицинском вмешательстве принимается консилиумом врачей, а в случае если собрать консилиум невозможно, — непосредственно лечащим (дежурным) врачом. Такое решение подлежит внесению в медицинскую документацию пациента. Кроме того, об этом следует уведомить должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина или одного из родителей или иного законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, в отношении которых проведено медицинское вмешательство.

3. В отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами.

4. В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления). Решение о медицинском вмешательстве принимается судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством РФ.

5. При проведении судебно-медицинской экспертизы и(или)судебно-психиатрической экспертизы.

Следует заметить, что специализированное законодательство предусматривает возможность отказа от медицинского вмешательства в отдельных случаях. Так, на основании п. 3 ст. 17 Федерального закона от 09.01.1996

№ 3-ФЗ "О радиационной безопасности населения" гражданин (пациент) имеет право отказаться от медицинских рентгенорадиологических процедур, за исключением профилактических исследований, проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении.

Напротив, согласно п. 2 ст. 9 Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей.

Обращаем внимание на тот факт, что отказ от медицинского вмешательства может не только повлечь серьезные последствия для здоровья гражданина, но и в некоторых случаях повлиять на

объем его правосубъектности. Так, на основании п. 1 ст. 5 Федерального закона от 17.09.1998 № 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" граждане при проведении иммунопрофилактики имеют право отказаться от профилактических прививок. Вместе с тем в соответствии с п. 2 ст. 5 этого Закона отсутствие профилактических прививок влечет для гражданина:

— запрет на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами РФ требует конкретных профилактических прививок;

— временный отказ в приеме в образовательные учреждения и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий (см. определение Верховного Суда РФ от 14.07.2011 № КАС11-328);

— отказ в приеме на работы или отстранение от работ, выполнение которых связано с высоким риском

заболевания инфекционными болезнями.

Другие ограничения вытекают из положений Федерального закона от 30.03.1995 № 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)". В соответствии с названным Законом отказ от прохождения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ-инфекцию может повлечь:

— лишение права быть донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей;

— отказ в приеме на работу, перевод на другую должность либо увольнение с работы работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций;

— отказ в выдаче российской визы на въезд в РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства, прибывающим в Россию на срок свыше трех месяцев (за исключением сотрудников дипломатических представительств и консульских учреждений иностранных государств, сотрудников международных межправительственных организаций и членов их семей);

— отсутствие возможности для получения иной определенной выгоды, положения или услуги.

Отказ от медицинского вмешательства оформляется исключительно в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента. Отказ в устной форме не будет иметь

юридической силы. Так, в описанной в начале статьи ситуации врачом был строго соблюден порядок получения отказа от медицинского вмешательства. Поэтому ответственности за смерть пациента он нести не будет.

В соответствии с ч. 8 ст. 20 Закона об охране здоровья порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от такого вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Вместе с тем нельзя отождествлять отказ от медицинского вмешательства с отказом от медицинской помощи. Получив в письменной форме отказ от медицинского вмешательства, врач должен предложить альтернативные виды и способы лечения данного заболевания, если таковые существуют. Кроме того, отказ от вмешательства не служит основанием для прекращения лечения вообще, невыдачи больничного листа, выписки из стационара1.

Продолжая эту тему, нельзя не упомянуть об эвтаназии, которая, по сути, также является одной из форм выражения права на отказ от применения медицинских мер, направленных, в частности, на поддержание жизни человека. Американское право, например, признает юридическую силу за "прижизненным завещанием", в котором лицо высказывает пожелания о своем лечении на тот случай, если, находясь впоследствии в тяжелом состоянии, оно будет неспособно выразить свою волю. Прижизненным оно называется потому, что, в отличие от обычного завещания, приобретает юридическую силу до наступления смерти составителя. Как правило, в прижизненном завещании сообщается о нежелании пациента подвергаться медицинским процедурам, направленным на продление жизни в случае, если его состояние будет признано безнадежным, а возвращение к сознательной жизни — невозможным. Кроме того, в некоторых штатах США за пациентом признается право с помощью заранее составленной доверенности уполномочить любое дееспособное лицо принимать решения, касающиеся его лечения, в случае если он окажется не в состоянии сделать это самостоятельно. Таким образом, американским законодательством и судебной практикой создан механизм осуществления пассивной эвтаназии — прекращения жизни пациента по его просьбе и в его интересах путем отказа от применения мер по искусственному поддержанию жизни2.

Несмотря на явную схожесть содержания права на отказ от медицинского вмешательства и сущности

процедуры эвтаназии, в России медицинскому персоналу запрещается удовлетворять просьбу больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, в соответствии с российским законодательством несет уголовную ответственность.

На практике применение упомянутых положений Закона об охране здоровья, касающихся отказа от медицинского вмешательства, может вызвать некоторые трудности. Проблемы связаны со следующими спорными положениями нового Закона.

Во-первых, исходя из содержания

ч. 2 ст. 20 Закона, несовершеннолетние лица, достигшие возраста 15 лет (несовершеннолетние, больные наркоманией — 16 лет), могут реализовывать широкий спектр прав в сфере здравоохранения. Среди них право на медицинские осмотры, медицинскую помощь, санитарно-гигиеническое просвещение, а также право на медицинские консультации и информацию о состоянии здоровья. Вместе с тем Конституция РФ связывает наступление полной дееспособности с достижением возраста 18 лет. И это не случайно: ведь лицо в возрасте 15 — 16 лет во многих случаях не способно в полной мере отдавать отчет в своих действиях, тем более в вопросах, касающихся жизни и здоровья. На принятие решений подростком оказывают влияние многие факторы. Например, девочки в таком возрасте из-за страха навредить своей внешности могут отказаться от жизненно важных медицинских манипуляций. Или, напротив, не имея на то объективных причин, согласиться на пластическую операцию, что, несомненно, ставит под угрозу жизнь или здоровье любого человека, особенно в столь юном возрасте.

Во-вторых, ст. 7 Закона об охране здоровья устанавливает, что дети, независимо от их семейного и социального благополучия, подлежат особой охране, включая заботу об их здоровье и надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья, и имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи. В силу названного принципа приоритетности во всех

этих вопросах права детей должны быть соблюдены, даже если родители или законные представители не согласны с тем или иным видом медицинского вмешательства.

При таких обстоятельствах врач поставлен в двойственное положение. С одной стороны, Закон обязывает принять отказ от медицинского вмешательства родителей несовершеннолетнего лица. С другой — этот же Закон провозглашает приоритет прав детей при оказании медицинской помощи. Нельзя исключить ситуации,

когда мнения родителей и врача по поводу медицинского вмешательства будут разниться. И непонятно, на чьей стороне окажется закон.

В заключение хочется еще раз напомнить о необходимости ответственного подхода к столь серьезному шагу, как отказ от медицинского вмешательства, последствия которого важны как для пациента, так и для врача. Ведь именно от правильно принятого решения (о согласии на медицинское вмешательство либо об отказе от него) зависят здоровье и жизнь ребенка.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль