Криминальность и преступность медицинской услуги «Катетеризация подключичной и других центральных вен»

148

Ситуация, описанная в преамбуле к статье, реальная. В 2011 г. в Московской области был осужден врач анестезиолог-реаниматолог за причинение тяжкого вреда здоровью пациента проникновением иглы в плевральную полость и правое легкое. При этом не было учтено, что технология катетеризации подключичной вены делает невозможным полный контроль за ее исполнением, а значит, исключает вину врача в форме неосторожности и переводит рассмотрение дела из уголовной в гражданскую плоскость. Означает ли это, что отныне, в новых правовых условиях, выполнение катетеризации опасно для врача возбуждением уголовного дела? Чтобы ответить на этот вопрос, рассмотрим обстоятельства дела подробнее.

В ходе судебного разбирательства были произведены две комиссионные экспертизы: судебно-медицинское исследование (акт № 221/2010 от 11.03.2011) и экспертиза по материалам дела № 182/2011 от 18.07.2011. Анализ материалов дела, записей в медицинских документах, результатов судебно-медицинского исследования трупа и данных гистологического исследования показал следующее.

Краткая “история болезни”

Из материалов дела известно, что гражданин Хворостов (здесь и далее фамилии действующих лиц изменены) 14 марта 2010 г. был доставлен в центральную больницу в бессознательном состоянии. Из записей в карте вызова скорой медицинской помощи известно, что накануне Хворостов употреблял алкоголь и наркотики. В моче, взятой при поступлении мужчины в больницу, были обнаружены этиловый спирт, метаболит героина — 6-моноацетилморфин, морфин и кодеин. С диагнозом "наркотическая кома"

больной был госпитализирован в отделение реанимации, где ему была начата инфузионная терапия. Несмотря на некоторое проявление элементов сознания, состояние мужчины в целом продолжало ухудшаться, появились и резко нарастали признаки острой почечной недостаточности.

15 марта врачи обратили внимание, что у больного увеличены в объеме ягодичная область и правое бедро, при этом отсутствовали активные движения и отмечался болевой синдром при пассивных движениях в конечности. В связи с этим у Хворостова был заподозрен синдром позиционного сдавления. Для продолжения инфузионной терапии 16 марта больному была проведена катетеризация правой подключичной вены.

Вечером 16 марта у пациента появилось затрудненное дыхание, одышка, боль в грудной клетке. При рентгенологическом исследовании грудной клетки больного был обнаружен правосторонний пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости). В экстренном порядке плевральная полость пациента была дренирована. Согласно результатам контрольного рентгенологического исследования от 17 марта пневмоторакс был устранен.

В связи с нарастающей острой почечной недостаточностью 17 марта больной был осмотрен руководителем отделения хирургической гемокоррекции и детоксикации МОНИКИ, который установил диагноз синдрома позиционного сдавления, определил нуждаемость больного в проведении заместительной почечной терапии и рекомендовал срочный перевод в МОНИКИ. В институт Хворостов был доставлен в тот же день бригадой скорой медицинской помощи в атональном состоянии: сознание и спонтанное дыхание отсутствовали, пульс не определялся, отмечался цианоз кожных покровов, в связи с чем были начаты реанимационные мероприятия, которые эффекта не дали. В 19 ч. 30 мин 17 марта была констатирована смерть Хворостова.

При судебно-медицинском исследовании трупа Хворостова (акт № 04 судебно-медицинского исследования трупа от 18.03.2010) и гистологическом исследовании кусочков органов и тканей было установлено:

— ятрогенное повреждение: перфорация правой подключичной вены, повреждение верхушки правого легкого; наличие крови в правой плевральной полости в количестве 1720 г; распространенная правосторонняя подкожная эмфизема; правосторонний гемопневмоторакс (с учетом клинических данных от 16 марта); операционные разрезы на месте дренажа правой плевральной полости; неравномерное кровенаполнение внутренних органов (по данным микроскопического исследования);

— синдром позиционного сдавления: наличие участков некрозов мышц правой ягодицы, правого бедра, голени, правого плеча и предплечья; миогло-бинурийный нефроз, центролобулярные некрозы гепатоцитов, базофильная дегенерация кардиомиоцитов (по данным микроскопического исследования).

Выводы комиссии экспертов

Анализ клинического течения заболевания и морфологических данных свидетельствует о том, что причиной смерти гражданина Хворостова явилась острая легочно-сердечная недостаточность, развившаяся вследствие смещения органов средостения за счет большого количества крови (1720 г) и воздуха, поступивших в правую плевральную полость в результате ранения правого легкого при медицинской манипуляции — пункции правой подключичной вены. Комиссия считает, что резкое нарастание гемоторакса связано с поступлением крови в плевральную полость из повреждения подключичной вены. Наступление смерти Хворостова находится в прямой причинно-следственной связи с ятрогенным повреждением. Правильно оказанная медицинская помощь по поводу ранения подключичной вены и легкого могла прервать указанную связь и предотвратить смерть от гемопневмоторакса. Кроме того, дефекты, допущенные врачом скорой помощи (врач не знакомился с данными медицинской карты, не осматривал больного перед транспортировкой, вследствие чего не мог оценить тяжесть состояния Хворостова, не обеспечил "щадящую транспортировку с одновременным проведением интенсивной терапии больного"), явились условием, способствующим наступлению смерти больного от осложнений ятрогенного повреждения.

При адекватной медицинской помощи по поводу синдрома позиционного сдавления (своевременная диагностика, экстренный гемодиализ) шансы на сохранение жизни Хворостова имелись, но гарантировать это вследствие тяжести заболевания комиссия не может.

Заключение НП “Национальная медицинская палата”

Национальная медицинская палата изучила материалы акта судебно-медицинского исследования № 221/2010 от 11.03.2011 и заключения № 182/2011

от 18.07.2011 (экспертиза по материалам дела) и заключила, что выводы, сделанные комиссией, не соответствуют требованиям ст. 4, 8, 16 и 25 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации". Представленные экспертами выводы не включают оценку результатов исследований и обоснований, допускают различное толкование, не мотивированы существующими нормативными актами, но кроме этого содержат заведомо ложные сведения.

Так, данные акта судебно-медицинского исследования трупа (№ 04 от 18.03.2010), произведенного сразу после смерти Хворостова судмедэкспертом того же государственного судебно-экспертного учреждения, которое позднее проводило экспертизы, категорически опровергают вывод комиссии экспертов о поступлении крови в плевральную полость из повреждения подключичной вены. Судебно-медицинским экспертом при вскрытии установлены следующие факты, опровергающие возможность поступления из повреждения подключичной вены в правую плевральную полость крови в большом объеме:

— наличие точечного повреждения в стенке подключичной вены, через которое кровь могла бы излиться только в мягкие ткани, окружающие вену, но никак не в правую плевральную полость, т. к. вена анатомически находится вне правой плевральной полости (над ней);

— наличие катетера в просвете вены, а не в плевральной полости, что исключает поступление крови током по внешней стенке катетера в плевральную полость;

— наличие точечного повреждения пристеночной плевры, что категорически исключает поступление через такой сверхмалый точечный дефект объема 1700 мл крови из мягких тканей, окружающих подключичную вену, в правую плевральную полость;

— наличие точечной плохо различимой ранки в области верхушки при пробе с погружением легкого под воду и сдавления ткани легкого руками категорически опровергает возможность истечения крови в объеме 1700 мл из точечного ранения легкого;

— анатомо-физиологические данные, а именно отсутствие давления крови в подключичной вене, способного обеспечить струйное истечение крови;

— наличие отека мягких тканей вокруг подключичной вены вследствие синдрома позиционного сдавления, который приводит к спадению стенок вены и еще большему снижению давления крови в ней.

Национальная медицинская палата считает, что непосредственной причиной смерти стал кардиопульмональный шок от смещения средостения скоплением воздуха в правой плевральной полости. Накопление крови в правой плевральной полости якобы из повреждения правой подключичной вены опровергается фактами, изложенными выше. Кроме того, из данных вскрытия следует, что имело

место точечное малоразличимое повреждение верхушки правого легкого, из которого 1700 мл крови не могло истечь. Следовательно, происхождение основного объема гемоторакса — истечение крови из повреждений передней грудной стенки в процессе сердечно-легочной реанимации.

Кроме того, в настоящее время официальные правила пункции и катетеризации подключичной вены и стандарты качества данной медицинской манипуляции (даже в форме рекомендаций, указаний или информационных писем уполномоченного федерального органа государственной власти) отсутствуют. Поэтому заключение комиссии о наличии причинно-следственной связи между нерегулируемой государственным органом управления манипуляцией и смертью больного крайне сомнительно и противоречиво. По мнению Национальной медицинской палаты, данный случай должен был рассматриваться комиссией судебно-медицинских экспертов в соответствии с приказом Минздрава России от 27.05.1997 № 170 как диагноз раздела МКБ X "Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств (Y60 — Y69)".

В материалах дела отсутствуют объяснения свидетелей — хирургов, которые выполняли дренирование правой плевральной полости с ненадлежащим качеством (в частности, о ненадлежащем качестве первичного дренирования свидетельствует то, что пневмоторакс рецидивировал, следовательно, дренаж не функционировал, что потребовало повторного дренирования). Некачественное дренирование

явилось обстоятельством, приведшим к нарастанию пневмоторакса, появлению гемоторакса, смещению средостения, кардиопульмональному шоку и смерти пациента.

В действиях врача анестезиолога-реаниматолога, осуществившего 16 марта манипуляцию "пункция и катетеризация правой подключичной вены", осложнившуюся перфорацией правой подключичной вены, купола правой плевральной полости и верхушки правого легкого, отсутствуют признаки вины в виде неосторожности, а именно:

— легкомыслия — врач анестезиолог- реаниматолог в силу квалификационных характеристик по специальности анестезиолога-реаниматолога (п. 17

приказа Минздрава СССР от 21.07.1988 № 579) должен был предвидеть только теоретическую возможность возникновения перфорации и пневмоторакса и соответственно должен был распознать пневмоторакс и начать лечение

(пригласить хирурга для выполнения дренирования правой плевральной полости). В силу того, что манипуляция проводится вслепую, т. е. без визуального контроля продвижения иглы в мягких тканях ключичной области, анестезиолог не мог реально практически предвидеть возникновение перфорации и пневмоторакса и соответственно не мог самонадеянно и легкомысленно рассчитывать на предотвращение данного последствия манипуляции;

— небрежности — врач анестезиолог- реаниматолог в силу того факта, что манипуляция проводится вслепую, не мог реально практически предвидеть возникновение перфорации и пневмоторакса, причем не мог этого сделать и при должной предусмотрительности и внимательности, поскольку не имеется строго доказательных, четко определенных признаков перфорации купола плевральной полости в процессе самой пункции и катетеризации вены. Пневмоторакс же ввиду малого диаметра просвета точечного игольного повреждения начинает визуализироваться на рентгенограмме не ранее 2 — 4 часов после перфорации.

Подробности дела и приговор суда первой инстанции

С целью проверки доводов стороны защиты об отсутствии в действиях осужденного состава преступления в судебном заседании допрошен судебно-медицинский эксперт (докладчик по делу в обеих экспертизах). Он показал суду, что единственное повреждение, которое явилось источником кровотечения, — это прокол подключичной вены с повреждением легкого. Другие источники, в том числе и дренажи, исключены. Катетеризация была необходима. В условиях Центральной городской больницы стационарное лечение такого больного крайне затруднительно. Учитывая, что 15 марта был заподозрен правосторонний синдром сдавливания на основании увеличения правой половины туловища, катетер нужно было ставить на противоположную сторону, это исключило бы какие-либо неприятные моменты. Но катетеризация была проведена на стороне патологического процесса, объективные признаки которого наблюдались у больного еще за сутки до манипуляции. Это заведомо осложнило процесс катетеризации. Кроме того, менее технически сложной в случаях такого рода является катетеризация яремной вены. Врач, проводивший катетеризацию, этого не учел, что в конечном итоге привело к ятрогенному повреждению — проколу правой подключичной вены и повреждению верхушки правого легкого, чем причинен тяжкий вред здоровью больного.

Виновность Никульникова В.С. в совершении инкриминируемого ему преступления также доказывается совокупностью исследованных в судебном заседании доказательств.

Предварительным следствием Никульников обвинялся в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, то есть в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. Выступая в судебных прениях, государственный обвинитель изменил обвинение и квалифицировал действия Никульникова по ч. 2 ст. 118 УК РФ

как причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Государственный обвинитель на основании п. 3 ч. 8 ст. 246 Уголовно-процессуального кодекса РФ (далее — УПК РФ) вправе переквалифицировать деяние в соответствии с нормой УК РФ, предусматривающей более мягкое наказание. Вывод государственного обвинителя является верным в связи с тем, что вина Никульникова в смерти Хворостова не доказана, поскольку не предоставлено ни одного доказательства того, что Никульников должен был и мог при необходимой внимательности и предусмотрительности предвидеть наступление именно смерти. Об обоснованности указанного вывода также свидетельствуют показания допрошенного эксперта, согласно которым в экспертном заключении имелась в виду прямая причинно-следственная связь между ятрогенным повреждением и смертью Хворостова с точки зрения медицины. Однако эта причинно-следственная связь не означает наличие непосредственной причинно-следственной связи между действиями врача анестезиолога-реаниматолога и смертью Хворостова с точки зрения юриспруденции.

При этом следует считать полностью доказанным в данном судебном заседании факт преступной небрежности Никульникова. Врач оказал ненадлежащую медицинскую помощь Хворостову, то есть ненадлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности, хотя при определенном проявлении внимания и предусмотрительности должен был и

мог предвидеть общественно опасные последствия своих действий, в результате которых причинен тяжкий вред здоровью Хворостова.

Факт повреждения именно Никульниковым правой подключичной вены и легкого при постановке подключичного катетера доказан в судебном заседании показаниями свидетелей, заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 182/2011. Факт ненадлежащего исполнения врачом анестезиологом-реаниматологом своих профессиональных обязанностей и причинно-следственная связь между указанными действиями и причинением тяжкого вреда здоровью Хворостова в полном объеме доказаны совокупностью доказательств, которые проверялись в данном судебном заседании в полном объеме.

Подсудимый свою вину в совершении данного преступления не признал. Доводы подсудимого, его защитника, а также указание в заключении Некоммерческого партнерства "Национальная медицинская палата" на то, что в действиях врача анестезиолога- реаниматолога отсутствуют признаки вины и сама по себе перфорация купола правой плевральной полости и

верхушки правого легкого должна рассматриваться в соответствии с приказом Минздрава России от 27.05.1997 № 170 как случайное нанесение вреда здоровью пациента, следует признать необоснованными и опровергаемыми перечисленными выше доказательствами обвинения.

Суд посчитал, что совокупность доказательств обвинения в полном объеме подтверждает наличие в деянии Никульникова всех признаков преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 118 УК РФ. Руководствуясь ст. 307 — 309 УПК РФ, суд приговорил Никульникова признать виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 118 УК РФ, и назначить ему наказание в виде ограничения свободы сроком на 1 год без дополнительного наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью. Кроме того, на период ограничения свободы Никульникову установлены следующие условия:

— не изменять место жительства или пребывания без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы;

— не выезжать за пределы территории муниципального образования по месту жительства либо пребывания осужденного;

— являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц для регистрации.

Кассационное разбирательство

Осужденный врач посчитал приговор суда незаконным, необоснованным и подал кассационную жалобу в областной суд. По утверждению Никульникова, осложнение в виде правостороннего пневмоторакса произошло вследствие выполнения катетеризации правой подключичной вены вслепую и является последствием сути метода лечения, а не следствием неосторожности. По данным медицинской литературы, подобное осложнение встречается при выполнении этой медицинской процедуры примерно в 10% случаев. Возникшее осложнение было своевременно распознано и устранено методом дренирования правой плевральной полости. Выводы суда, основанные на заключении комиссии судебно-медицинских экспертов, являются неверными. Заключение НП "Национальная медицинская палата", имевшееся в деле, не получило должной оценки судом. Никульников просил отменить приговор городского суда и направить дело на новое расследование.

В свою очередь, Национальная медицинская палата обратилась в суд

высшей инстанции, предоставив материалы своего заключения. В обращении, помимо изложенных доводов, говорится следующее. Тот факт, что оспариваемые заключения судебно-медицинских экспертов легли в основу обвинительного приговора, обяжет Национальную медицинскую палату и Пироговский съезд врачей сделать официальное заключение об изначальной, всеобъемлющей и независимой от квалификации и специальности врача криминальности исполнения медицинской услуги "Катетеризация подключичной и других центральных вен" по признаку (составу) причинения смерти или тяжкого вреда здоровью пациента — перфорации плевральной полости и причинения пневмоторакса.

В обращении также сказано, что о заключении НП "Национальная медицинская палата" и резолюции Пироговского съезда врачей о криминальности вышеупомянутой услуги будут проинформированы:

— российские врачи, деятельность которых по исполнению данной услуги является потенциально преступной, т. к. любое проникновение в плевральную полость уже является тяжким вредом здоровью, а в зависимости от исхода катетеризации может квалифицироваться как причинение тяжкого вреда здоровью или смерти;

— Минздравсоцразвития России — о необходимости исключения данной услуги из Отраслевого классификатора "Простые медицинские услуги" и Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении;

— Росздравнадзор — о необходимости проверки учреждений здравоохранения, где работают эксперты-клиницисты, принявшие участие в комиссионной экспертизе, на предмет осуществления данной криминальной услуги и выявления возможных случаев причинения вреда здоровью и смерти оказанием данной услуги;

— Генеральная прокуратура РФ и Следственный комитет РФ о необходимости проверки учреждений здравоохранения, прежде всего тех, где работают эксперты-клиницисты, принявшие участие в комиссионной экспертизе, на предмет осуществления данной криминальной услуги и выявления возможных случаев причинения вреда здоровью и смерти оказанием данной услуги.

Проверив материалы дела, обсудив доводы, содержащиеся в кассационной жалобе, судебная коллегия пришла к следующим выводам. Суд принял все предусмотренные законом меры для всестороннего, полного объективного исследования обстоятельств дела. Доводы, содержащиеся в кассационной жалобе, о том, что Никульников незаконно и необоснованно привлечен к уголовной ответственности за указанное в приговоре преступление, состоятельными признать нельзя.

Вывод суда о виновности осужденного в совершении указанного в приговоре преступления обоснован совокупностью доказательств, тщательно

исследованных в судебном заседании, оцененных и изложенных в приговоре. Обвинительный приговор соответствует требованиям ст. 302 УПК РФ, в нем указаны обстоятельства, установленные судом, дан анализ доказательств, обосновывающих вывод о виновности Никульникова, мотивированы выводы суда относительно правильности квалификации преступления.

Суд обоснованно отнесся критически к показаниям осужденного и заключению НП "Национальная медицинская палата", поскольку они опровергаются заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы, показаниями эксперта, вызванного в суд, другими исследованными и приведенными в приговоре суда доказательствами. Вопреки доводам жалобы судом дана надлежащая оценка представленному стороной защиты заключению НП "Национальная медицинская палата".

Судом первой инстанции дана правильная оценка исследованным доказательствам и сделан мотивированный вывод о доказанности вины Никульникова в совершении причинения тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 377, 378 и 388 УПК РФ, судебная коллегия определила приговор городского суда в отношении Никульникова оставить без изменений, кассационную жалобу осужденного без удовлетворения.

Итоговые комментарии и выводы

1. По мнению НП "Национальная медицинская палата", в Московской области и России осужден заведомо невиновный врач анестезиолог-реаниматолог.

2. Комиссией судебно-медицинских экспертов государственного бюро судебно-медицинской экспертизы установлено новое "правило" оказания реанимационной помощи. Цитируя заключение: "У больного был заподозрен правосторонний синдром сдавливания, и было это на основании увеличения правой половины туловища. Катетер нужно было ставить на противоположную сторону, что исключило бы возникшие негативные последствия. Несмотря на это, катетеризация была произведена врачом на стороне патологического процесса, что привело к ятрогенному повреждению — проколу правой подключичной вены и повреждению верхушки правого легкого, чем причинен тяжкий вред здоровью больного". Считаем, что указанные органы не уполномочены устанавливать подобные правила оказания реанимационной помощи, тем более без учета данных о большей опасности катетеризации подключичной вены слева.

3. Благодаря доводам НП "Национальная медицинская палата" инкриминируемое врачу деяние было переквалифицировано прокурором с причинения смерти по неосторожности (ч. 2 ст. 109 УК РФ) на причинение тяжкого вреда здоровью (ч. 2 ст. 118 УК РФ). По первому обвинению прокуроры небезосновательно пугали обвиняемого наказанием в виде лишения свободы сроком на три года с лишением права работать по медицинской специальности на три года.

4. Судом официально установлена изначальная, всеобъемлющая и независимая от квалификации и специальности врача криминальность исполнения медицинской услуги "11.12.001 Катетеризация подключичной и других центральных вен" по признаку (составу) "причинение тяжкого вреда здоровью пациента перфорацией плевральной полости и причинением пневмоторакса". Отныне сам факт проникновения иглы в плевральную полость может быть расценен как причинение тяжкого вреда здоровью пациента, по которому должно автоматически возбуждаться уголовное дело и впоследствии выноситься обвинительный приговор.

5. Деятельность врачей, исполняющих медицинскую услугу "Катетеризация подключичной и других центральных вен", потенциально преступна. Ведь любое проникновение в плевральную полость уже является тяжким вредом здоровью и в зависимости от исхода катетеризации может квалифицироваться как причинение тяжкого вреда здоровью или смерти.

Существует лишь один выход из создавшегося положения: прекратить потенциально опасную и преступную деятельность путем отказа от исполнения медицинской услуги "11.12.001 Катетеризация подключичной и других центральных вен", предусмотренной Отраслевым классификатором "Простые медицинские услуги", Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении, Номенклатурой медицинских услуг (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н).



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль