Оплата дополнительных реестров счетов за прошедшие периоды через СМО

1669

В материале мы рассмотрим последствия подачи дополнительных счетов реестров в страховую медицинскую организацию по услугам, которые были оказаны застрахованным лицам за прошедшие  отчетные периоды, к примеру, за март - апрель в июне месяце. И приведем для вас примеры типичных ошибок, на основании которых СМО могут отказать в оплате страхового случая.

Сможет ли медучреждение подать счет реестра на оплату за март-апрель в июле

Действующее законодательство не содержит прямого запрета на предоставление в страховую компанию дополнительных счетов реестров по услугам, которые были оказаны застрахованным пациентам в периоды, предшествующие текущему отчетному.

Однако, в соответствии с приложением № 8 к порядку проведения и организации контроля сроков, объемов, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС, который утвержден приказом ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года, несоответствие даты оказания медпомощи в реестре счетов отчетному периоду может рассматриваться как нарушение.

Данные действия одним из установленных оснований для отказа в оплате медпомощи и являются нарушением, связанным с неверным оформлением готовых для отправки финансовых документов (счетов).

Больница, которая включена в реестр медучреждений, участвующих в реализации территориальных страховых программ, имеет  в связи с этим соответствующий правовой статус.

Решением комиссии по разработке территориальных программ ОМС для медучреждений установлен определенный объем предоставления медпомощи, которая подлежит оплате за счет средств ОМС.

Права и обязанности медучреждения содержатся в нескольких документах: в общей форме - в ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», и конкретизированы – в договоре на оплату и оказание медпомощи по ОМС, который медучреждение заключает со страховщиком в связи с участием в территориальных страховых программах ОМС в порядке, предусмотренным ФЗ «Об ОМС».

Также в Правилах обязательного медицинского страхования, которые утверждены приказом Минздравсоцразвития № 158-н от 28.02.2011 года, в  и в ч. 6 ст. 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», установлено, что медицинские учреждения должны каждый меся составлять и направлять в страховую медицинскую организацию заявки на предоставление авансирования медицинской помощи.

В такой заявке указывается период авансирования, конкретная сумма предоставляемого аванса, а также счета для оплаты медпомощи и реестр счетов.

Кроме того, страховая медицинская организация и медицинское учреждение каждый месяц организуют сверку расчетов и составляют итоговый акт сверки расчетов.

Приказом Минздравсоцразвития РФ № 158-н от 28.02.2011 года утверждена форма соглашения (договора) на оплату и оказание медпомощи по программам ОМС.

В п. 5.6 этого договора установлена еще одна обязанность медицинских учреждений – они должны ежемесячно, в течение первых пяти рабочих дней месяца, который следует за отчетным, направлять в страховую компанию весь пакет документов для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (счета и реестры счетов).

В п. 5.12 типового договора также сказано о том, что ежемесячно к 1 числу месяца, следующего за отчетным, а также в конце финансового года между больницей и страховщиком проводится  сверка расчетов. По результатам проведенной сверки составляется акт о принятии к оплате оказанной в медучреждении помощи, который подтверждается сумму окончательного расчета между сторонами и содержит иную информацию, предусмотренную правилами законодательства об обязательном медицинском страховании.

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»

Осуществление контроля страховыми организациями

В ст. 40 ФЗ «Об охране здоровья граждан» сказано, что в соответствии с порядком проведения и организации контроля сроков, объемов, условий и качества предоставления медпомощи, который установлен ФФОМС, страховыми компаниями проводится специальный медико-экономический контроль.

Он проводится на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС  и договором на оплату и оказание медпомощи по ОМС.

Целью этого контроля является установление соответствия сведений об объемах предоставленной застрахованным пациентам медицинской помощи на основании предоставленных медучреждением документов на оплату медпомощи по ОМС территориальной программе ОМС, а также способам оплате медицинской помощи, тарифам на оплату медицинской помощи.

Если в ходе медико-экономического контроля страховые медицинские организации выявили нарушения сроков, объемов, качества и условий предоставлений медицинской помощи, на основании этого они могут применить к медучреждению финансовые санкции, которые предусмотрены ст. 41 ФЗ «Об ОМС».

В ч. 1 статьи сказано, что сумма, которая по результатам медико-экономической экспертизы или медико-экономического контроля не подлежит оплате вследствие выявленных нарушений, может быть:

  • удержана из объема средств, которые предназначены для оплаты оказанной медицинскими учреждениями помощи;
  • возвращена страховой организации согласно условиям заключенного договора на оплату и оказание медпомощи по ОМС, а также в соответствии с перечнем оснований, предусматривающих отказ в оплате медпомощи.

Также денежная сумма, подлежащая оплате,  может быть пропорционально в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, качества, сроков и условия предоставления медпомощи.

Ошибка в документации как  основание для отказа в оплате страхового случая

Как мы уже говорили, приказ ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года утвердил порядок проведения и организации контроля сроков, объемов и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

В приложении № 8 к этому порядку приведены конкретные основания для отказа учреждению здравоохранения в оплате медицинской помощи, или же уменьшению сумм предусмотренной оплаты.

Раздел 5 содержит нарушения, которые касаются оформления и предъявления на оплату реестров счетов и счетов.

В частности, в 5.1.6 в качестве одного из оснований для отказа в оплате медпомощи по ОМС (или уменьшения суммы оплаты), предусмотрено нарушение, которое связано с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов. Оно звучит так: дата оказания медпомощи, указанная в реестре счетов, не соответствует отчетному периоду либо периоду оплаты медицинской помощи.

Таким образом, отвечая на заданный в начале статьи вопрос, мы можем заключить следующее.

Подача медучреждением дополнительных реестров счетов за прошедшие отчетные периоды по факту оказания медицинской помощи застрахованным лицам будет рассматриваться территориальным фондом как нарушение порядка, утвержденного приказом №  230.

В связи с этим страховая медицинская организация имеет полное право отказать в оплате этих случаев, либо уменьшить их оплату, т.к. несоответствие даты оказания медпомощи текущему отчетному периоду прямо указано в Порядке как основание для отказа медучреждению в оплате случая оказания медпомощи.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×