Скрининг как метод исследования

22

В последнее время у нас проводятся массовые иссле­дования населения с целью выявления заболеваний на ранних стадиях и предотвращения их нежелатель­ных исходов. Насколько обоснованно проведение скрининга, доказана ли эффективность применяемых диагностических тестов?

Главный врач, Московская обл.

“У скрининга может быть пять исходов, и четыре из них не­удовлетворительны” - эти слова принадлежат Неду Калонгу (N. Calonge), председателю Специальной группы по профилакти­ческим вмешательствам (США). К неудовлетворительным ре­зультатам отнесены:

  • ложноположительные, ведущие к многочисленным ненужным диагностическим и лечебным процедурам и их осложнениям;
  • ложноотрицательные, убеждающие пациента в том, что он здо­ров, вследствие чего он в дальнейшем может проигнорировать симптомы реального заболевания;
  • выявление медленно развивающихся болезней, которые не требуют лечения;
  • выявление быстро развивающихся болезней, которые неминуе­мо смертельны.

Пятый исход скрининга, единственный полезный, - выявле­ние тех случаев заболевания, течение которых можно изменить.

Если известно, что некоторое вмешательство может принести пользу в профилактике или лечении заболевания, к его примене­нию возможны два подхода. Первый - применять вмешательство для всех; второй - только для тех, кому это принесет заметную пользу. Если вмешательство дешевое и безопасное, то кажется допустимым применять его для всех. Между тем этот подход нельзя считать правильным. Скрининг должен быть целенаправ­ленным.

Необходимость скрининга обычно обосновывается двумя по­ложениями.

Первое - некоторые люди обращаются за помощью поздно, когда болезнь уже невозможно излечить имеющимися методами или эти методы слишком травматичны. Прежде всего, это отно­сится к онкологическим заболеваниям: опухоли малого размера лучше поддаются радикальной резекции, самостоятельно же вы­явить маленькую опухоль пациент не может.

Второе - предположение о том, что, если выявить болезнь на доклинической стадии, ее можно более эффективно лечить. Данное положение было подтверждено применительно к отдель­ным болезням. Например, при раннем выявлении рака молочной железы можно выполнять экономные, косметически приемлемые и одновременно излечивающие резекции без применения травматичных видов лечения - облучения и химиотерапии, тогда как на поздней стадии рак молочной железы трудноизлечим.

Скрининг проводится для выявления состояния (заболевания) в возрасте, в котором доказана полезность его проведения и с ча­стотой, максимизирующей пользу от него и минимизирующей вред. За исключением программ, нацеленных на младенческое, детское и реже подростковое здоровье, большинство программ скрининга реализуется в среднем и старшем возрасте.

Разновидность скрининга - программы периодических про­филактических (чаще ежегодных) обследований. Обычно они предназначены не только для выявления определенных скрытых состояний, но и для оценки течения и правильности лечения бо­лезни. Такого рода периодические обследования не имеют над­лежащего теоретического и экспериментального обоснования, но практикуются в США и некоторых странах Европы. В России они называются диспансеризацией. Эффективность данных комплексных программ трудно исследовать, и, вероятно, удов­летворительных данных об их эффективности никогда не будет получено. Анализ существующих доказательных исследований указывает на отсутствие преимуществ рекомендаций во время профосмотров, чем во время приема врача по поводу заболева­ния (в т. ч. рекомендаций прекратить курение, измерять артериальное давление, напоминаний о ревакцинации, осмотре гинеко­лога и т. д.).

Решение о необходимости проведения программы скрининга складывается на основе ее соответствия десяти критериям Виль­сона - Джаннера, рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения:

  1. Состояние, на которое нацелена программа, должно быть важной проблемой здоровья.
  2. Развитие болезни (состояния) должно быть хорошо изучен­ным.
  3. У состояния должна быть выявляемая ранняя стадия.
  4. Вмешательство на ранней стадии должно быть более эффек­тивно, чем на поздних стадиях.
  5. Должен быть доступен диагностический тест для выявления ранней стадии болезни.
  6. Тест для выявления ранней стадии должен быть приемле­мым.
  7. Должны быть определены интервалы между повторными обследованиями.
  8. Должны быть обеспечены дополнительные диагностические и лечебные вмешательства, потребность в которых возникает в результате скрининга.
  9. Физический и психологический вред должен быть меньше, чем польза от программы.
  10. Стоимость программы в отношении к ее полезности долж­на быть не выше, чем у прочих медицинских вмешательств (про­грамм).

Несоответствие хотя бы одному критерию делает внедрение программы скрининга сомнительным предприятием.

Целью скрининга, как и любой другой диагностики, является не обнаружение болезней или предшествующих им состояний на ранней стадии, а предотвращение нежелательных исходов. Для измерения диагностической точности теста достаточно провести диагностический эксперимент. Для подтверждения эффективно­сти программы скрининга надо показать, что в результате ранне­го выявления болезней важные для отдельных людей и для обще­ства нежелательные исходы будут наблюдаться реже. Например, если речь идет о ранней диагностике рака, то надо показать, что:

  • люди, которых включают в программы ранней диагностики, имеют лучшие исходы, чем те, кто получает помощь в обычном порядке;
  • в обществе в целом не только исходы при данной болезни ста­новятся лучше, но и важные популяционные показатели улуч­шаются.

Если скрининг действительно сокращает смертность от рака, то должно иметь место и снижение общей смертности. В качестве примера можно привести нерегулируемое развитие скрининга на рак простаты с помощью анализа на простатспецифический антиген. С одной стороны, медицинские научные организации не рекомендуют проводить такой скрининг из-за отсутствия до­казательств полезности. С другой стороны, по запросу пациентов и нередко даже без их ведома такие анализы проводят, выявляя множество случаев рака простаты, которые подвергают лечению. В результате в США смертность от рака простаты неизменна мно­гие годы, но “заболеваемость” быстро растет. В 2010 г. изобрета­тель теста на простатспецифический антиген даже назвал ошиб­кой разрешение в США использования этого теста в диагностике, а последствия этой практики - катастрофой в общественном здо­ровье. Аналогичное явление мы наблюдаем в последние годы в России в связи с включением анализа на простатспецифический антиген в программу диспансеризации.

Для оценки программы скрининга важно установить, насколь­ко программа скрининга служит всему обществу, а не группам на­селения, имеющим наилучший доступ к медицинской помощи. Поскольку абсолютное большинство лиц, включившихся в про­грамму скрининга, не больны, но испытывают на себе все побоч­ные эффекты участия в программе, длительно сохранить в про­цессе исследования всех, кто в нее включился, очень трудно. Если обследование сопряжено с неприятными процедурами (как, на­пример, маммография или сигмоскопия), то в течение нескольких лет число участников может существенно сократиться. Если скрининг сопровождается большим числом ложноположительных результатов, то участники подвергаются травматичным обследованиям (например, биопсии) и испытывают стресс при до­обследовании. Побочные эффекты могут быть ответственны за то, что ожидаемого снижения общей смертности не наблюдает­ся - оно скрывается за повышением смертности от побочных эф­фектов обследования и лечения (болезнь оказывается не хуже вмешательства).

Профилактические обследования с целью раннего выявления заболеваний и факторов риска заболеваний лишь при поверх­ностном взгляде предстают “очевидно” полезными. Существуют научные доказательства полезности лишь некоторых программ скрининга, например, для рака толстой кишки, фенилкетонурии, муковисцидоза. В практику должны внедряться только такие научно обоснованные программы, и обязательно с учетом их высо­кой затратности и множества побочных эффектов.

Полностью статью В.В. Власова, проф., д-р мед. наук, вице-президента Общества специалистов доказательной медицины “Скрининг с позиций доказательной медицины: польза или вред?”,читайте в журнале “ЗГВ” № 5-2010



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль