Правовые критерии определения надлежащего качества медицинской услуги

68

По смыслу ст. 128 Гражданского кодекса РФ (далее — ГК РФ) медицинская услуга является объектом гражданских прав. Услуга обращается на соответствующем рынке посредством обмена на другой объект гражданских прав — деньги. Медицинская организация производит (изготавливает) услугу, привлекая для этого человеческие ресурсы (медицинских работников с надлежащим образованием). Медицинские работники, в свою очередь, используют материальные ресурсы — медицинские изделия, производственную базу (здания, помещения) и др.

Согласно теории медицинской услуги, разработанной А.В. Тихомировым, медицинская услуга характеризуется определенными метрическими параметрами.

Содержание подразумевает некие действия, предпринимаемые исполнителем медицинской услуги и не входящие в противоречие с общепризнанными правилами медицины. Момент представляет собой хронологический показатель начала или завершения услуги. Эффект означает полезное следствие действий, составляющих услугу. Итогом является основание, позволяющее считать услугу завершенной. Услуга длится от момента начала до момента завершения составляющих ее действий (юридический итог). Фактический итог связан с наступлением благоприятного эффекта и (или) с исключением наступления неблагоприятного эффекта предпринятых действий и (или) прогрессирования патологий. Фактический итог может проявляться в границах оказания услуги либо в прогнозируемом периоде после ее непосредственного окончания.

Мотивом для производства медицинской услуги являются потребности в корректировке состояния здоровья человека, которое в силу различных причин (экология, вредные привычки, инволютивные изменения, вредные условия труда, травмы и т. д. и т. п.) имеет тенденцию к ухудшению своих биологических характеристик на уровне функции и/или органов человеческого организма.

В общем случае можно обозначить следующие потребности в корректировке состояния здоровья2:

— устранение причин и симптомов заболевания, травмы, патологического состояния, изменений и деформаций;

— стабилизация изменений процессов в организме;

— восстановление функций органов, гомеостаза, программы естественных изменений организма, иногда замедление инволютивных процессов;

— улучшение соматического и психологического состояния;

— продление срока функционирования отдельных органов, систем организма и соответственно всего организма в целом;

— предупреждение развития и возникновения патологических процессов, деформаций, изменений;

— необходимость социальной адаптации в окружающем мире.

Указанные потребности могут быть удовлетворены в меру возможностей действиями самого гражданина путем повышения физической активности, отказа от вредных привычек и др. либо обращением к иным субъектам, которые предназначены для удовлетворения этих потребностей, через социальные институты государства (муниципальная и государственная система здравоохранения) либо в рамках рыночных отношений, предполагающих товарообмен.

Названные потребности формируют платежеспособный спрос на услугу. Так, в рамках рыночных отношений возникают правоотношения сторон — потребителя (гражданина, заказчика) и медицинской организации (исполнителя), готовых произве сти обмен денежных средств на медицинскую услугу (рис. 1).

Товарообмен по поводу здоровья3 проводится в рамках гражданских отношений. Граждане (физические лица) и юридические лица приобретают и осуществляют гражданские права своей волей и в своем интересе, при этом они свободны в установлении своих прав и обязанностей на основе договора и в определении любых не противоречащих законодательству условий договора (ч. 2 ст. 1 ГК РФ).

Приобретение медицинских услуг гражданами для личных, семейных, домашних и иных нужд регулируется Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей" (далее — Закон о защите прав потребителей) . Закон устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

Как следует из названного Закона, потребителв имеет право на приобретение медицинской услуги надлежащего качества, что обязывает исполнителя медицинской услуги обеспечитв это надлежащее качество. Обязателвство напрямую вытека- ет из ст. 309 ГК РФ.

Понятие "надлежащее качество", "качество товара (работы, услуги)" в Законе о защите прав потребителей используется, но определение данного термина отсутствует, хотя законодатель посвятил ему отдельную статью (ст. 4 "Качество товара (работы, услуги)" Закона). В ней говорится, что продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору. Если в договоре отсутствуют условия о качестве товара, продавец обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодный для целей, для которых товар такого рода обычно используется.

Законодатель не делает различий между качеством товара, качеством работ и качеством услуг, хотя как объекты рыночных отношений они (товар, работа, услуга) обладают индивидуализирующими признаками и по-разному удовлетворяют потребности субъектов гражданских прав. Отсутствие различий обусловлено тем, что для законодателя важно не выразить понятие через формулировку в законе, а установить единую правовую гарантию потребителю как более слабой стороне общественных отношений на приобретение медицинских услуг надлежащего качества. Законодатель справедливо полагает, что автономия воли и интерес участников гражданского оборота, направленные на достижение интересов за счет друг друга, не запрещают им самостоятельно в рамках договорных отношений сформулировать качество и его критерии, за исключением случаев, когда предусмотрены обязательные требования к качеству товара, работы, услуги (п. 5 ст. 4 Закона о защите прав потребителей) .

Из названной статьи вытекает следующее:

— качество услуги (медицинской услуги) — категория договорная;

— при отсутствии договорных условий о качестве медицинской услуги используется такой критерий качества, как обычно предъявляемые требования к качеству подобных услуг

и их соответствие це- лям обычного использования. Такое качество можно назвать обычным, оно не обязательно проявляется в безусловном достижении цели (результат в здоровье) услуги;

— качество услуги (медицинской услуги) может быть определено сторонами договора через заявление стороной потребителя конкретной цели приобретения услуги (медицинской услуги) и пригодности услуги этим целям. Эту категорию можно обозначить как индивидуальное качество. При индивидуальном качестве исполнителем медицинской  услуги должна быть достигнута цель (результат в здоровье), заявленная потребителем.

Варианты достижения результатов в здоровье достаточно хорошо изложены в Классификаторе исходов заболеваний (приложение 4 к Методическим рекомендациям "Порядок разработки и применения Протоколов ведения больных", утв. Мин- здравсоцразвития России 03.03.2006; табл. 2).

Соответственно если стороны договора в силу различных причин не оговорили условия об индивидуальном качестве медицинской услуги, то по умолчанию должно присутствовать обычное качество, что вытекает из требований законодательства.

Определение понятия "качество услуги" содержится в разделе 5 подзаконного нормативного акта ГОСТ Р 50646-94 "Услуги населению. Термины и определения" (утв. постановлением Госстандарта России от 21.02.1994 №34).

Важным правовым содержанием качества услуги в соответствии с этим определением является ее направленность на удовлетворение потребностей потребителя, а применительно к медицинской услуге — потребностей в здоровье.

Согласно ч. 1 ст. 789 ГК РФ при оказании услуг, в том числе медицинских, главной составляющей (отправной точкой отчета) договорных отношений следует считать задание заказчика (потребителя). По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (ст. 779 ГК РФ).

На стадии преддоговорных отношений медицинская организация (исполнитель услуги) предоставляет информацию о возможной медицинской услуге, адекватной заданию заказчика (потребителя). Информация должна содержать в том числе сведения о потребительских свойствах услуги (ч. 2 ст. 10 Закона о защите прав потребителей) .

Для медицинской организации задание заказчика (потребителя) находит объективное отражение в жалобах пациента, фиксируемых в медицинской документации. Чем подробнее отражены эти жалобы, тем более определенно формируется и документально фиксируется задание для медицинской организации (исполнителя услуги). Жалобы потребителя характеризуют его потребности в изменении текущего состояния здоровья, которые были рассмотрены выше.

В де-юре отмененной приказом Минздрава СССР от 05.10.1988 № 750, но фактически действующей4 форме № 043/у "Медицинская карта стоматологического больного" графа "Жалобы" содержится. Есть подобные графы и в иных формах первичной медицинской документации, применяющихся со времен Советского Союза.

Ныне действующие учетные формы первичной медицинской документации (см., например, приказ Мин- здравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг") подобной графы не имеют, поскольку служат для обеспечения реализации прав граждан на социальные услуги5. Однако если медицинские организации берут эти формы за основу при оказании платных медицинских услуг, они могут добавить соответствующие графы и заполнять их, в том числе в целях сбора анамнеза.

Позже свой вклад в понятийный аппарат, имеющий отношение к качеству медицинском услуги как к категории, возникающей в результате профессиональных действий медицинского работника, внес Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее — Закон об охране здоровья). В статье 2 Закона даются определения понятий "медицинская помощь", "медицинская услуга", "медицинское вмешательство", "качество медицинской помощи".

Поскольку понятие "медицинская услуга" входит в термин "медицинская помощь", то из определения качества медицинской помощи можно вывести определение качества медицинской услуги как совокупности характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской услуги, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской услуги, степень достижения запланированного результата.

Применительно к обязательственным правоотношениям с участием потребителей вышеназванные характеристики требуют пояснения, тем более что ч. 8 ст. 84 Закона об охране здоровья императивно устанавливает, что к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона о защите прав потребителей.

Своевременность определяется ст. 27 Закона о защите прав потребителей. Характеристика носит договорной характер. Исполнитель должен оказать услугу в срок, установленный правилами оказания отдельных видов услуг или договором об оказании услуг. В договоре может предусматриваться также срок меньшей продолжительности, чем установленный правилами. Срок оказания услуги может определяться датой (периодом), к которой должно быть закончено оказание услуги, или датой, к которой исполнитель должен приступить к оказанию услуги. По соглашению сторон в договоре могут быть предусмотрены сроки завершения отдельных этапов работы (промежуточные сроки).

Характеристика правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской услуги определяет ее соответствие потребностям в здоровье в рамках обозначенного потребителем задания. Соблюдение требования правильности выбранного метода является безусловной обязанностью медицинской организации, производящей медицинскую услугу.

Соответствие может находиться в границах от "не соответствует" до "полностью соответствует", что отвечает границам правильности от "метод выбран неправильно" до "метод выбран правильно".

Характеристика качества медицинской услуги "степень достижения запланированного результата в здоровье" представляет собой диапазон значений между "результат в здоровье отсутствует" и "результат в здоровье достигнут". По своему правовому содержанию степень достижения запланированного результата в здоровье" близка к результату, связанному с обычным и индивидуальным качеством медицинской услуги, а также находится во взаимосвязи с такими метрическим характеристиками услуги, как эффект и фактический итог (табл. 1).

Следует отметить, что результат в здоровье от оказания медицинской услуги — это не линейная зависимость между действиями и последующим изменениями, т. к. объективно имеются общеизвестные в медицине обстоятельства, с которыми необходимо считаться:

— состояние здоровье (стадия и степень патологического процесса (травмы));

— реакция организма на медицинскую услугу;

— индивидуальные особенности организма;

— несовершенство медицинских технологий;

— неполнота сведений в медицинской науке о механизмах патологических процессов и др.

Но с точки зрения законодательства вышеназванные обстоятельства не запрещают вступление в договорные отношения по достижению результата в здоровье.

Рассмотренные нормативные акты задают потребительские, профессиональные характеристики качества медицинской услуги и устанавливают правовые критерии определения категории "надлежащее качество".

Ныне действующие требования к содержанию договора, опосредующего предоставление платных медицинских услуг6, не предусматривают для сторон необходимость формулировать требования к качеству медицинских услуг, поэтому при отсутствии условий о качестве в договоре действует норма законодательства по обеспечению медицинской услуги с "обычным качеством".

Соответственно при возникновении спора о качестве медицинской услуги в претензионном порядке или в процессе рассмотрения гражданского иска для медицинской организации может быть рекомендован следующий порядок обоснования критериев надлежащего качества медицинской услуги в виде т. н. обычного качества в обязательственных правоотношениях с участием потребителей.

1. Из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного извлекается информация о жалобах потребителя, которые раскрывают цель обращения за медицинской услугой (идентифицируют потребности потребителя) и фактически формируют задание потребителя медицинской организации для производства (оказания) услуги.

Содержание оказываемой медицинской услуги в рамках ее метрических характеристик — "эффекта" и "фактического итога" — не должно противоречить цели обращения (заданию потребителя).

2. Отслеживается своевременность оказания услуги согласно оговоренным договорным срокам. В частности, в медицинской документации анализируются даты посещений для оказания услуги и явка потребителя в названные сроки.

3. Рассматривается степень достижения запланированного результата (выполнение задания потребителя). Результат может быть подтвержден объективными данными (удаление камней из почек, нормализация биохимических показателей крови и т. д.) либо субъективными ощущениями потребителя (уменьшилась интенсивность болей, стало легче дышать из-за купирования аллергической реакции и т. д. и т. п.).

При недостижении запланированного результата должны анализироваться обстоятельства, которые были рассмотрены выше (п. 1 — 3), а также информация, предоставленная медицинской организацией    в рамках своей обязанности по получению у потребителя информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство в части предполагаемых результатов оказания медицинской услуги (ст. 20 Закона об охране здоровья). Последняя выступает как составляющая информации о потребительских свойствах услуги.

Авторы считают необходимым обратить внимание на то, что степень защищенности медицинской организации в споре о качестве медицинской услуги будет во многом определяться обстоятельностью и добросовестностью ведения и заполнения медицинских и договорных документов.

Если же потребителем заявлен спор, вытекающий из критериев "индивидуального качества" медицинской услуги, то разрешить это разногласие без имущественных потерь медицинская организация сможет только в том случае, если докажет, что:

— имело место действие непреодолимой силы (ч. 4 ст. 13 Закона о защите прав потребителей);

— потребитель не выполнял требования, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений (п. 14 постановления Правительства РФ от 13.01.1996 №27).

Таким образом, качество медицинской услуги — важная правовая категория, обязательно сопровождающая медицинскую деятельность и отражающая ее потребительскую и профессиональную сторону. В ее содержании исполнитель услуги должен разбираться досконально, чтобы суметь аргументированно защитить свои интересы.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×