Судебно-медицинская экспертиза по врачебному делу: фатальное влияние на профессиональную судьбу врачей

25

При рассмотрении врачебного дела не судьи, а судебно-медицинская экспертиза вершит профессиональную судьбу врачей.

Наличие или отсутствие врачебных дефектов, а также причинно-следственных связей устанавливается судебно-медицинской экспертизой (СМЭ). Проведение СМЭ по врачебным делам предусмотрено действующим законодательством — ст. 79 Гражданского процессуального кодекса РФ (далее — ГПК РФ), ст. 196 Уголовно-процессуального кодекса РФ. При этом, несмотря на то что по закону заключение СМЭ для суда формально (не обязательно), оно всегда используется судьями в качестве основы при принятии решения. В нашей 15-летней практике не было еще ни одного случая, когда судья принял бы решение, прямо противоречащее заключению СМЭ. Исходя из этого, можно утверждать, что отправление правосудия по врачебным делам осуществляется фактически не судьями, а медицинскими экспертами. Иными словами, исход дела напрямую предопределяется максимально объективными и научно обоснованными выводами судебно-медицинской экспертизы.

Между тем, как следует из анализа более 250 судебно-медицинских экспертиз по врачебным делам, далеко не всегда экспертные заключения отвечают требованиям объективности. На формулировку выводов не в последнюю очередь влияют многочисленные субъективные факторы, такие как квалификация конкретного эксперта, его приверженность той или иной научной школе, применяемые им методы оценки объекта экспертизы и т. п. Кроме этого, нельзя сбрасывать со счетов и желание эксперта «помочь» одной из сторон судебного процесса. Например, поддержать своего, пусть даже и незнакомого коллегу, или, наоборот, «указать место» другому врачу, удовлетворив потребность продемонстрировать перед ним свое процессуальное превосходство.

Наиболее ярким примером «борьбы научных школ» служит случай из реальной судебной практики (правда, не по врачебному делу, а по обвинению водителя, наехавшего на пешехода). В выводе первого судебно-медицинского эксперта, проводившего оценку рентгеновского снимка головы пострадавшего, значилось: «повреждение костей черепа — линейный перелом теменной кости». Такой вывод в соответствии с п. 6.1.2 приказа Минздравсоцразви- тия России от 24.04.2008 № 194н позволяет квалифицировать действия обвиняемого как причинение тяжкого вреда здоровью и неизбежно влечет наступление уголовной ответственности по ч. 1 ст. 264 УК РФ с применением наказания в виде лишения свободы на срок до двух лет. Отсутствие же у пострадавшего подобной травмы автоматически освобождает водителя от уголовной ответственности.

Для установления истинных обстоятельств по делу была проведена повторная оценка той же самой рентгенограммы черепа другим экспертом, который сделал совершенно противоположный вывод — об отсутствии у пострадавшего перелома теменной кости. Фактически, у гражданина имелось «возрастное расхождение ламбдовидного шва», которое по рентгенологической картине может имитировать перелом теменной кости. Благодаря этому уголовное дело в отношении водителя было прекращено по реабилитирующему основанию.

Однако в настоящее время такие случаи, когда суды назначают вторую экспертизу, встречаются крайне редко, а точнее их вовсе нет. Последний раз, когда суд так легко пошел на назначение повторной СМЭ, был в нашей практике в 2010 г. С тех пор никаких повторных и дополнительных экспертиз по одному делу судами не назначалось. Сейчас исход дела решается первой (единственной) экспертизой, поэтому от ее выводов фактически зависит результат всего процесса. Вот почему мы считаем чрезвычайно важным уметь правильно пользоваться своими процессуальными правами, связанными с назначением экспертизы, в первую очередь правом на выбор экспертов (экспертного учреждения) и на формулировку вопросов для разрешения СМЭ.

Однако эта простая аксиома не всегда правильно воспринимается врачами. В сознании медицинских работников, действия которых подвергаются оценке, укоренились два стойких заблуждения.

Заблуждение первое: «Неважно, что мне ставит в вину истец или прокурор — дилетанты в медицинских вопросах. Ведь я-то знаю, что я все сделал(-а) правильно, в соответствии с передовыми научными подходами, и никаких дефектов при оказании медицинской помощи не допустил(-а). Пускай суд назначает любую экспертизу, ведь ее проводят столь же высококвалифицированные врачи, как и я! Значит, они обязательно подтвердят правильность моих действий!».

Заблуждение второе: «Пусть суд назначает экспертизу в любом экспертном учреждении, а мы посмотрим, какие она сделает выводы. Если мы будем с чем-то не согласны, то попросим суд назначить повторную экспертизу, и она-то уж точно подтвердит, что мы были абсолютно правы. На худой конец, возьмем с собой в суд монографии, по которым учатся врачи всей страны, и легко опровергнем неправильные выводы экспертов».

Если бы подобные рассуждения имели хотя бы малейшее отношение к реальности, то врачи выигрывали бы судебные процессы практически в 100% случаев. По официальной же статистике в большинстве случаев (64%) дела выигрывают пациенты, и это несмотря на то, что экспертизу проводят такие же профессионалы, как и ответчики, а право на повторную экспертизу в суде, действительно, никто не отменял.

В настоящее время суды не назначают повторную экспертизу даже при очевидной ошибочности первичного экспертного заключения, сделанного в полном противоречии с современными научными монографиями или вообще со здравым смыслом. Дело в том, что для всех судей основной критерий качества их работы заключается в том, чтобы уложиться в установленный срок судебного разбирательства. В соответствии со ст. 154 ГПК РФ он составляет два месяца. О какой повторной экспертизе может идти речь в таких жестких условиях процессуального цейтнота? Тем более что начальство ругает именно за нарушение сроков рассмотрения дела, а не за качество или законность принимаемых решений, какими бы абсурдными и аморальными (с точки зрения проигравшей стороны) они ни были.

Исходя из изложенного, процедуре назначения первой (т. е. единственной) судебно-медицинской экспертизы необходимо придавать первостепенное значение. Изучив судебную практику, можно без труда определить, какие экспертные организации дают заключение преимущественно в пользу врачей, а какие — в пользу пациентов, поэтому право на выбор экспертного учреждения в этой связи имеет не последнее значение. С другой стороны, если оставить ситуацию без должного внимания, необоснованное экспертное заключение может сделать преступником абсолютно невиновного врача либо, наоборот, избавить явного преступника от заслуженного наказания.

Действующее законодательство содержит общие требования к порядку проведения и оформлению судебных экспертиз. Статья 8 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» требует проводить экспертизу объективно, на строго научной и практической основе, всесторонне и в полном объеме. Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных.

Несмотря на данное категоричное требование, содержание большинства экспертных заключений не просто далеко от этих критериев, а напрямую противоречит научным подходам к оценке действий врача, часто не соответствует фактическим обстоятельствам по делу и идет вразрез с правовыми нормами работы эксперта. Вместо официальных юридических терминов в большинстве экспертных заключений до настоящего времени используются такие бытовые формулировки, как: «врач не подумал», «врач недооценил», «действия врача сводились к наблюдению», «вмешательство было запоздалым», «врач не проявил настойчивости» и т. п. При этом никаких научных критериев «запоздалости» медицинского вмешательства эксперты в обоснование своих выводов не приводят, однако в конце такого «эссе» делают вывод о наличии прямой причинно-следственной связи между «думами» врача и смертельным исходом, наступившим у пациента ввиду тяжелого исходного заболевания.

Между тем строгая экспертная лексика должна отражать оценку, по сути, всего лишь трех критериев действий лечащего врача и отвечать на следующие вопросы:

1) какие именно обязательные действия врач не выполнил и чем предусмотрена обязанность выполнить такие действия (стандартом, порядком, руководством, монографией по данной специальности; наконец, при отсутствии вышеперечисленного, научной статьей из медицинской периодики);

2) какие именно неправильные действия врач совершил и каким документом предусмотрен запрет на такие действия;

3) в какой причинно-следственной связи эти конкретные дефекты состоят с наступившими последствиями.

Если эксперты не усматривают нарушений со стороны врача, то должны сделать вывод об отсутствии дефектов при оказании медицинской помощи данному больному и, соответственно, об отсутствии причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом, наступившим по другим причинам.

Иные фразы, встречающиеся в экспертных заключениях, носят характер дилетантских, но, как ни странно, используются в большинстве выводов, что в итоге формирует у судьи такое же «бытовое» впечатление о виновности (или невиновности) конкретного врача независимо от наличия истинных профессиональных дефектов.

Что касается причинно-следственной связи (ПСС), то в научной литературе и в сложившейся судебной практике выделяют два ее вида: прямая и косвенная. Прямая ПСС существует тогда, когда неблагоприятные последствия напрямую стали результатом профессиональных дефектов оказания помощи и при этом иных причин для наступления таких последствий не имелось. Косвенная ПСС предполагает, что для неблагоприятного исхода имелись другие причины, а допущенный дефект всего лишь способствовал его наступлению. Проще говоря, прямая причинно-следственная связь имеет место, когда «больной остался бы жив, если бы вообще не обращался за медицинской помощью».

Несмотря на это, эксперты легко делают вывод о наличии прямой ПСС, хотя фактически имеется лишь косвенная ПСС. В результате такой вывод влечет незаконное, но реальное признание врача преступником с соответствующими правовыми последствиями: запрет на врачебную деятельность, удовлетворение гражданского иска и т. д.

Так, например, приговором районного суда Кировской области от 06.05.2011 врач-терапевт Д. был признан виновным по ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей) и приговорен к двум годам лишения свободы условно, с запретом на занятие врачебной деятельностью на два года и взысканием компенсации морального вреда 500 тыс. руб. в связи со смертью женщины от свиного гриппа. Проведенной по делу СМЭ ему в вину были поставлены, в частности, следующие дефекты:

— недооценка тяжести состояния;

— отсутствие настороженности;

— отсутствие рентгенологического исследования грудной клетки.

На вопрос о наличии ПСС эксперты ответили таким образом: «Между недооценкой тяжести состояния пациентки, отсутствием проведения патогенетической (противовирусной) терапии основного заболевания

"гриппа A/H1N1", несвоевременным и недостаточным лечением осложнений основного заболевания и наступлением смерти больной имеется прямая причинно-следственная связь». То есть, по мнению экспертов, именно врач Д., а вовсе не тяжелое, трудноизлечимое заболевание, причинил смерть своей больной, которую видел как консультант всего лишь два раза за время болезни.

В другом случае, когда пожилой больной, имевший исходный онкологический диагноз, умер от сепсиса на фоне полного отсутствия иммунитета (гаптеновый агранулоцитоз), эксперты указали на следующие дефекты оказания помощи:

— недооценка тяжести, несвоевременная диагностика основного заболевания;

— не принято во внимание появление гнойничковых высыпаний на лице;

— не предложена госпитализация в стационар;

— отсутствует интерпретация анализа;

— пациент не был поставлен под наблюдение дежурного персонала, не был осмотрен заместителем главного врача по лечебной работе;

— не проведен контроль диуреза и т. д.

Все эти дефекты, по мнению экспертов, находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью пациента. И здесь, судя по заключению экспертов, именно врач причинил смерть своему пациенту. По данному делу решением суда было назначено взыскание компенсации морального вреда в пользу родственников в размере 600 тыс. руб.

Чтобы у читателя не сложилось мнение, что абсурдные заключения пишут только в провинциальных городах, приведем в качестве примера заключение главного экспертного учреждения в РФ — Российского центра СМЭ. Заключение было дано по уголовному делу в связи со смертью пациента от инфекционного эндокардита на фоне врожденного порока сердца, умершего после неоднократно проведенных хирургических операций на сердце. В отношении действий участкового врача-педиатра районной поликлиники, видевшего больного только два раза, эксперты Российского центра СМЭ указали следующие дефекты:

— преморбидный анамнез учтен не был;

— отрицательная динамика не была принята во внимание;

— пациент подлежал срочной госпитализации в кардиологическое отделение (без указания нормативного источника, где такая обязанность конкретного врача-педиатра предусмотрена);

— неправильная организация медицинской помощи — продолжение амбулаторного наблюдения больного, подлежащего экстренной госпитализации.

Далее экспертная комиссия РЦ СМЭ делает следующий вывод: указанный дефект не явился причиной возникновения заболевания, однако способствовал дальнейшему развитию и прогрессированию данного заболевания и его осложнений. Таким образом, все вышеуказанные дефекты находятся в прямой причинно- следственной связи со смертью пациента.

Комментарии излишни. Непонятным остается вопрос: как в понимании экспертов причинно-следственная связь может быть прямой, если дефект не явился причиной заболевания, а только способствовал его прогрессированию и возникновению осложнений? За эту прямую причинно-следственную связь врачу должны назначить уголовное наказание? А может, эксперты вообще не знают, к каким последствиям для врача могут привести их произвольные выводы?

Ранее судом уже был вынесен обвинительный приговор в отношении районного врача-педиатра по ч. 2 ст. 109 УК РФ на основании первичной судебно-медицинской экспертизы в Пермском бюро СМЭ, установившей только косвенную ПСС между дефектами врача и смертью пациента. Приговор был закономерно отменен Пермским краевым судом как необоснованный. При новом рассмотрении дела судья решила подстраховаться и назначила СМЭ в ведущем судебно-экспертном учреждении РФ, которое в результате, как видим, дало еще более категоричные обвинительные выводы, указав на наличие прямой ПСС между дефектами этого педиатра и смертью больного.

И если при первой, почти оправдательной, экспертизе судья районного суда без смущения вынесла врачу-пе- диатру обвинительный приговор, то на основании повторной экспертизы она была просто вынуждена посадить врача. Однако ввиду истечения срока давности привлечения лица к уголовной ответственности (экспертиза в Москве продолжалась больше года) уголовное дело было прекращено по данному «нереабилитирующему основанию».

В последующем родственники больного подали гражданский иск, по результатам рассмотрения которого с районной больницы взыскали 2 млн руб. компенсации морального вреда. Врач-педиатр была уволена с должности как привлекавшаяся к суду за преступления против здоровья граждан. Все ходатайства о назначении  повторной или дополнительной экспертизы судом были отвергнуты — решения были приняты на основе выводов СМЭ, проведенной по уголовному делу в РЦ СМЭ.

При рассмотрении подобной практики складывается впечатление, что объективность и справедливость судебных решений никого в стране не интересует. Закон изначально способствует тиражированию потенциально необоснованных субъективных экспертиз и принятию на их основе соответствующих судебных решений. Дело в том, что ГПК РФ допускает возможность проведения повторной экспертизы только после получения результатов первичной экспертизы. При этом на деле проведение повторной экспертизы становится практически невозможным ввиду жестко установленного срока судебного разбирательства (2 месяца) и угрозы применения «дисциплинарных санкций» для судей не за качество принятых судебных решений, а за превышение сроков судебного разбирательства.

Однако никакой реакции законодателя либо правоприменительных органов в лице высших судов РФ на сложившуюся ситуацию нет. Поэтому сторонам судебного дела — врачам и пациентам — приходится уповать только на объективность единственной случайно выбранной экспертной комиссии. Ведь они невольно участвуют в своеобразной, часто фатальной для профессиональной карьеры врача «судебно-экспертной лотерее».



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×