Право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

65

Статья 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон № 323-ФЗ) устанавливает общее правило, согласно которому необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданином или его законным представителем на такое вмешательство. Согласие дается на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Указанная норма базируется на общей концепции автономии пациента — единственного лица, уполномоченного определять собственную судьбу. Прямым продолжением такого определения становится закрепление обязательного условия медицинского вмешательства — наличия информированного добровольного согласия гражданина. Данная концепция соответствует этическим документам. Так, Лиссабонская декларация о правах пациента, принятая Всемирной медицинской ассамблеей, указывает, что пациент имеет право, получив адекватную информацию, согласиться на лечение или отказаться от него. Статья 11 Этического кодекса российского врача (утвержден 4-й конференцией Ассоциации врачей России, ноябрь 1994 г.) предусматривает, что информированное, осознанное и добровольное согласие пациента на медицинскую помощь вообще и любой конкретный ее вид в частности представляет собой не спонтанное волеизъявление пациента, а результат эффективного терапевтического сотрудничества. Поведение врача должно способствовать развитию у пациента чувства ответственности за свои поступки. Если вменяемый пациент отказывается от медицинской помощи, это значит, что между ним и врачом отсутствовало терапевтическое сотрудничество, а потому такой отказ всегда остается на совести врача. Добровольный отказ пациента от медицинской помощи или отдельного вида вмешательства должен быть столь же осознанным, как и согласие. Значимость данного принципа неоднократно подчеркивалась рядом ученых, характеризующих его как принцип медицинского права1, благодаря которому пациент становится равноправным и вполне самостоятельным субъектом медицинских отношений. Принцип информированного согласия важен для развития медицинской этики, для защиты не только прав пациентов, но и прав врачей.

Следует отметить, что для нашего государства принцип автономии пациента не был характерен и не имеет давней истории. Врачебный Устав, изданный в 1875 г. и действовавший до революции, не предусматривал норм о согласии пациента. Декрет ВЦИК и СНК РСФСР «О профессиональной работе и правах медицинских работников», принятый 1 декабря 1924 г. и являвшийся основным законодательным актом в области здравоохранения вплоть до 1 июля 1970 г., содержал норму, согласно которой только хирургические операции производились с согласия больных, а в отношении лиц моложе 16 лет или душевнобольных — с согласия их родителей или опекуна (ст. 20)2. Статья 53 Закона РСФСР от 29.07.1971 «О здравоохранении» практически повторила данную норму, обусловливая согласием больных хирургические операции и сложные методы диагностики. Советская деонтология долгое время исходила из возможности сокрытия истинного диагноза, имеющего серьезные последствия для пациента. При таком подходе право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство превращается в фикцию.

В то же время необходимо понимать, что индивидуальный подход в лечении требует от врача учитывать все факторы, в т. ч. и психологическое состояние больного. Зачастую сообщение пациенту полной информации не будет иметь какого-либо значимого эффекта — это может быть связано с нежеланием больного вникать в тонкости лечебного процесса или с его интеллектуальной неспособностью понимать предоставляемую информацию. Также значительное число больных не отвечают элементарным критериям идеального (компетентного) пациента. Например, у ряда пациентов под влиянием различных телешоу сформировался определенный стереотип общения с врачами. Порой пациент, даже восприняв медицинскую информацию, руководствуется своими собственными соображениями, намеренно игнорируя рекомендации специалиста. Врач, в свою очередь, не всегда утруждает себя общением с пациентом (из-за нехватки времени или по иным причинам). Следует ли говорить об информированном добровольном согласии в каждом приведенном случае, вопрос весьма серьезный и спорный.

Однако обратимся к содержанию Закона № 323-ФЗ. Исходя из его требований:

1) согласие пациента должно быть предварительным, т. е. предшествовать медицинскому вмешательству, а не оправдывать свершившиеся последствия такого вмешательства;

2) согласие должно исходить именно от пациента. Исключения установлены только самим законом (о них мы поговорим позднее). Врач не может навязывать пациенту свою волю, он имеет право лишь предлагать те или иные варианты лечения. Право выбора всегда остается за пациентом;

3) согласие не должно быть спонтанным, вынужденным или сформулированным под влиянием обмана или насилия;

4) согласие должно базироваться на основе объективной информации обо всем процессе лечения: целях, методах вмешательства, вероятных последствиях (в т. ч. негативных), степени причинения вреда здоровью при осуществлении вмешательства, возможном риске, реабилитационном периоде. Врач должен также разъяснить пациенту права, возникающие у пациента в связи с медицинским вмешательством, и способы их защиты.

Как отмечает Л.А. Эртель, истинное информированное согласие — это согласие, которое дается преднамеренно, с пониманием и без управляющих воздействий5. Согласие должно быть дано понимающим пациентом, имеющим общие представления о медицине и об особенностях своего здоровья. Обязанность дать такое общее представление возлагается на лечаще

го врача. Кроме того, необходимо учитывать, что согласие может быть отозвано в любой момент и оно не освобождает медицинский персонал от ответственности, которая может наступить на общих основаниях (гражданско-правовая, уголовная и др.). При отказе от медицинского вмешательства в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

В то же время возникают определенные сложности, когда в процессе оказания медицинской помощи приходится иметь дело с экстренной ситуацией. Например, гражданин дал согласие на один вид медицинских манипуляций, но при проведении операции происходит неординарный случай, что вынуждает изменить всю тактику лечения. Каким бы подробным ни было подписанное согласие, предусмотреть все варианты развития событий практически невозможно. Однако при возникновении судебного разбирательства адвокат будет настаивать на том, что пациент, если бы предвидел последствия, о которых ему не было сообщено, то отказался бы от медицинского вмешательства. Не важно, что врач действовал исключительно добросовестно, логика проста: согласие пациента — условие вмешательства.

Необходимо отметить, что принцип автономии воли пациента предусмотрен законодательными актами в пределах всего постсоветского пространства. Так, ст. 44 Закона Республики Беларусь от 20.06.2008 № 363-3 «О здравоохранении» закрепляет общее правило, по которому необходимым условием оказания медицинской помощи пациенту является наличие предварительного согласия совершеннолетнего пациента, ознакомленного с целью медицинского вмешательства, прогнозируемыми результатами и возможными рисками. Согласие на простое медицинское вмешательство дается устно. Отметка о согласии на простое медицинское вмешательство делается медицинским работником в медицинской документации. Обязательное условие проведения сложного медицинского вмешательства — наличие предварительного письменного согласия совершеннолетнего пациента, которое вносится в медицинскую документацию и подписывается пациентом. Согласие на сложное медицинское вмешательство может быть отозвано, за исключением случаев, когда медицинское вмешательство уже началось и его прекращение либо возврат к первоначальному состоянию невозможны или связаны с угрозой для жизни или здоровья пациента.

Статья 26 Закона Республики Узбекистан от 29.08.1996 № 265-1

«Об охране здоровья граждан» также предусматривает, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

Часть 3 ст. 91 Кодекса Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения устанавливает: «Медицинская помощь должна предоставляться после получения информированного устного или письменного добровольного согласия пациента».

Закон № 323-ФЗ содержит определенные уточнения по поводу порядка дачи согласия на медицинское вмешательство в отношении некоторых категорий граждан. Так, в отношении несовершеннолетних в возрасте до 15 лет (больных наркоманией — до 16 лет) и в отношении недееспособных лиц (признанных таковыми судом) согласие на медицинское вмешательство дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных Законом № 323-ФЗ. Данное правило означает, что и в этих случаях должно быть получено информированное добровольное согласие, только давать согласие будет не пациент, а его законные представители. При их отсутствии решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач, с последующим внесением в медицинскую документацию соответствующих данных и уведомлением законных представителей.

Норма об оказании медицинской помощи несовершеннолетним выглядит несколько путаной, т. к. несет в себе ОТСБ1ЛОЧНБ1Й характер (к ч. 5 ст. 47 и ч. 2 ст. 54 Закона № 323-ФЗ). При анализе норм, к которым отсылает законодатели, выясняется, что, когда дело касается трансплантации, законные представители принимают решение о медицинском вмешательстве за ребенка (подопечного) вплоть до достижения им 18 лет. В то же время ч. 2 ст. 54 содержит общее правило о праве несовершеннолетнего на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с 15 лет. Трансплантация органов (тканей) — не одномоментная операция, ей предшествует обследование. Следуя закону, в случае если ребенок достиг 15 лет, обследование будет производиться с его согласия. Однако если по результатам согласия будет принято решение о необходимости трансплантации, то на такую операцию согласие уже будет истребовано не от несовершеннолетнего, а от его законных представителей. Неясным остается решение вопроса, как следует поступить в случае, если возникнет конфликт между несовершеннолетним, достигшим 15 лет, и его законными представителями.

Следует отметить, что норма о получении согласия начиная с возраста 15 лет подвергается критике. Некоторые авторы считают, что уже при достижении 14 лет можно давать согласие на медицинское вмешательство, но при наличии соответствующего согласия законных представителей. Также в отдельных случаях должно учитываться мнение малолетнего6.

В статье 21 Гражданский кодекс РФ (далее — ГК РФ) устанавливает, что «способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (гражданская дееспособность) возникает в полном объеме с наступлением совершеннолетия, то есть по достижении восемнадцатилетнего возраста». Однако если проанализировать ст. 26, то можно прийти к выводу, что ГК РФ имеет в виду в первую очередь сделкоспособность.

Регулируя отношения между родителями и детьми, Семейный кодекс РФ (далее — СК РФ) в ст. 61 устанавливает, что родительские права, предусмотренные гл. 12 Кодекса, прекращаются по достижении детьми возраста 18 лет (совершеннолетия), а также при вступлении несовершеннолетних детей в брак и в других установленных законом случаях приобретения детьми полной дееспособности до достижения ими совершеннолетия. Статья 63 СК РФ дополняет: родители несут ответственность за воспитание и развитие своих детей. Они обязаны заботиться о здоровье, физическом, психическом, духовном и нравственном развитии своих детей. Родители имеют преимущественное право на воспитание своих детей перед всеми другими лицами. Однако во всех случаях обращения за медицинской помощью лица, достигшего 15 лет (если он не наркоман), она должна обусловливаться согласием именно несовершеннолетнего, и при отсутствии согласия медицинское вмешательство недопустимо.

Соответствующие проблемы носят не единичный характер, очень часто с ними приходится сталкиваться медицинским работникам при излечении венерических заболеваний и при решении вопроса о проведении операции по искусственному прерыванию беременности в отношении несовершеннолетних лиц.

В то же время законодательство ограничивает несовершеннолетнего в определении своей судьбы только дачей согласия на медицинское вмешательство. В случае возникновения конфликтных ситуаций действовать будут его законные представители. Несовершеннолетний не сможет обратиться самостоятельно с жалобой в административные органы, с заявлением в суд и т. д. Для лечащего врача такой возможный поворот событий обусловливает необходимость изначально консультироваться не только с самим несовершеннолетним, но и с его законными представителями.

Следует также учитывать, что в соответствии со ст. 61 СК РФ родители имеют равные права и несут равные обязанности в отношении своих детей. Все вопросы, касающиеся воспитания и образования детей, решаются родителями по их взаимному согласию (п. 2 ст. 65 СК РФ). При решении вопроса о медицинском вмешательстве в отношении несовершеннолетнего следует исходить из того, что достаточно согласия одного

из законных представителей. При отсутствии единства мнений спор может быть разрешен в органах опеки и попечительства или в суде. Например, органы опеки и попечительства могут принять решение о назначении представителя для защиты прав и интересов ребенка в случае разногласий между родителями и детьми (п. 2 ст. 64 СК РФ). Необходимо иметь в виду, что судебная практика по такой категории дел для российского правосудия пока только нарабатывается.

При наличии согласия хотя бы одного из родителей (законных представителей) медицинская организация не должна нести ответственность за проведенное медицинское вмешательство в случае подачи иска несогласным родителем. Если же отсутствуют крайние обстоятельства, несогласный родитель при обращении в суд может заявить ходатайство о запрещении совершать медицинские манипуляции в отношении ребенка до разрешения спора по существу.

Здесь следует отметить, что семья не является субъектом в российском праве. Даже с определением семьи в

российском законодательстве возникают некоторые трудности7, что создает дополнительные коллизии при конфликте интересов внутри семьи.

Еще больше вопросов возникает, когда медицинская помощь оказывается гражданам, в отношении которых функции органа опеки и попечительства выполняет та или иная организация. Следует отметить, что разных ситуаций может возникнуть очень много, и лечащий врач будет вынужден решать, от кого именно необходимо получать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Часть 4 ст. 35 ГК РФ предусматривает: «Недееспособным или не полностью дееспособным гражданам, помещенным под надзор в образовательные организации, медицинские организации, организации, оказывающие социальные услуги, или иные организации, в том числе в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, опекуны или попечители не назначаются. Исполнение обязанностей опекунов или попечителей возлагается на указанные организации». То есть функции законного представителя могут выполнять:

— образовательные организации;

— медицинские организации;

— организации, оказывающие социальные услуги;

— иные организации.

Для анализа статуса образовательной организации обратимся к Федеральному закону от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», ст. 26 которого закрепляет, что единоличным исполнительным органом образовательной организации является руководитель образовательной организации, который осуществляет текущее руководство деятельностью образовательной организации. В то же время в образовательной организации формируются коллегиальные органы управления (часть из них предусмотрена законом, часть может устанавливаться уставом образовательной организации). Порядок принятия решения каждым из указанных органов, а также порядок выступления от имени образовательной организации определяются уставом образовательной организации. Получается, что при решении вопроса о согласии на медицинское вмешательство лечащий врач должен получить устав образовательной организации (заверенный в установленном порядке), выявить лицо, уполномоченное выполнять функции опекуна, проверить его полномочия (документы о назначении на должность, документ, удостоверяющий личность) и только после этого оформлять соответствующее согласие на медицинское вмешательство.

Статья 39 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» предусматривает обязанность администрации и медицинского персонала психиатрического стационара «выполнять функции законного представителя в отношении пациентов, признанных в установленном законом порядке недееспособными, но не имеющих такого представителя». Во-первых, налицо несоответствие нормам ГК РФ. Упомянутая выше ст. 35 ГК РФ возлагает выполнение функций опекуна и попечителя на организацию, а не на администрацию и персонал. Исходя из этого, не каждый представитель медицинского персонала психиатрического стационара может давать согласие на медицинское вмешательство. Алгоритм действий лечащего врача в этом случае должен быть таким же, как и в случае с образовательной организацией.

Закономерно возникает вопрос: если во всем многообразии законодательных норм не могут разобраться даже юристы, то должен ли медицинский работник уметь ориентироваться в соответствующих юридических нюансах?

По-видимому, выход состоит в упрощении порядка получения необходимой информации медицинской организацией, непосредственно оказывающей медицинские услуги. В условиях открытости деятельности,

на сайте каждой организации, уполномоченной на выполнение функций опекуна и попечителя, должен быть размещен список должностных лиц, непосредственно имеющих право выдавать согласие на те или иные действия в отношении «поднадзорного» гражданина. Возможно утверждение единой формы согласия на медицинское вмешательство, когда таковое дает не сам гражданин, а его «попечители», с указанием всех атрибутов той или иной организации. В этом случае врачу не придется гадать, кто должен давать согласие. Его задача — проверить правильность заполнения соответствующего бланка.

Часть 8 ст. 20 Закона № 323-ФЗ закрепляет: «Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». Однако форма согласия пока надлежащим образом так и не утверждена.

Существует значительный объем документов, утверждающих формы согласия на определенные виды медицинского вмешательства: приказ

Минздрава России от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению»; приказ Минздравсоцразвития России от

26.01.2009 № 19н «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них»; приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2007 № 335 «О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель» и др.

5 июля 2013 г. официально опубликован приказ Минздрава России от

20.12.2012 № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства». Однако и он касается только дачи пациентом согласия при выборе врача и медицинской организации при оказании первичной медико-санитарной помощи.

Беглое сопоставление текстов утвержденных форм согласий обнаруживает наличие формализованного подхода к разрешению ситуации. Так, утвержденная последним из перечисленных приказов Форма информированного добровольного согласия содержит лишь общее указание: «даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств». Получается, что пациент дает согласие неизвестно на что. Ведь ясно, что не все виды вмешательств, включенные в Перечень, потребуются именно данному пациенту.

Отчасти такой подход имеет логическое объяснение: предусмотреть все варианты развития событий, не зная индивидуальных особенностей организма, просто невозможно. Более того, вероятность некоторых последствий настолько мала, что вряд ли требует специального разъяснения и отражения в форме согласия. В то же время отдельные формальные особенности получения согласия требуют своей детализации. Это в первую очередь касается дачи согласия законным представителем — организацией. Но и здесь потребуется организационная работа по согласованию деятельности соответствующих публичных органов. Медицинская организация не должна выполнять функции поиска и сбора данных о конкретном лице, управомоченном на дачу согласия.

Необходимо также скорректировать нормы Закона № 323-ФЗ о даче согласия на пересадку органов (тканей) несовершеннолетним пациентом, достигшим возраста 15 лет, а также нормы СК РФ, повторив в них общее правило относительно получения согласия на медицинское вмешательство от несовершеннолетнего, достигшего 15 лет.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль