Качество медицинских услуг и гарантийные обязательства медицинской организации

138

С возрастанием популярности частной медицины и доли платных медицинских услуг пациенты все чаще задают закономерный вопрос: за что мы платим? Пациент, отдающий деньги из своего кармана, хочет получить определенный результат лечения — восстановление или как минимум улучшение состояния своего здоровья. К сожалению, люди часто подходят к этому вопросу без необходимой доли здравого смысла, словно получают услугу в автосервисе.

Чтобы понять, какого результата лечения вправе требовать пациент при обращении в медицинскую организацию, следует разделить весь объем получаемых им медицинских услуг на собственно услуги и работы.

Классический подход к пониманию услуги, в том числе медицинской, заключается в следующем. Услуга — это деятельность, результаты которой не имеют материального выражения (их нельзя потрогать, у них нет физических свойств), зависят одновременно от действий врача и самого пациента, потребляются в процессе их оказания и не предполагают каких- либо гарантий как самого результата, так и того, что он сохранится в течение определенного промежутка времени.

Предположим, у пациента ожирение. Медицинские услуги в этом случае будут состоять из различного рода диагностических процедур, консультативных приемов врача-эндокринолога, возможно, физиотерапии, лечебной физкулвтурв1 и рекомендаций по соблюдению определенной диеты. Врач в этой ситуации может озвучить лишь прогноз успешности или неуспешности проводимого лечения. Ведь никто не знает, во-первых, как отреагирует организм пациента на лечение и диету, во-вторых, насколько скрупулезно пациент будет следовать рекомендациям врача и соблюдать режим.

Кроме того, нужно помнить, что любой прогноз дается врачом исходя из имеющейся медицинской статистики и собственного опыта. Но каждый отдельно взятый человек не является статистической единицей и, наверное, не захочет себя в качестве таковой рассматривать.

Таким образом, при оказании услуг достижение конкретного прогнозируемого результата находится за пределами обязательств медицинской организации. Такой позиции придерживается Гражданский кодекс РФ (ст. 779), а также Конституционный Суд РФ в своем Постановлении от 23.01.2007 № 1-П.

В медицине пациент (заказчик по договору) фактически платит за определенный стандарт медицинской услуги, т. е. за соблюдение врачом условий и алгоритма лечения. Таким образом, услуга должна быть признана некачественной в случае, если врач нарушил условия и стандарты ее оказания. Тогда возможно применение последствий, предусмотренных ст. 29 Закона РФ от 07.02.1997 № 2300-1 «О защите прав потребителей» (далее — Закон о защите прав потребителей).

Медицинская услуга

Гражданский кодекс РФ, определяя существенные условия договора услуг, не включил в их перечень достижение результата в процессе оказания услуг. Вместе с тем, поскольку речь идет об отношениях в сфере здравоохранения, при анализе необходимо учитывать нормы отраслевого законодательства. Так, согласно ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об охране здоровья) качество медицинской услуги представляет собой в т. ч. достижение запланированного (!) результата. Формулируя данное определение качества медицинской услуги, законодатель, по-видимому, подразумевал, что определенный результат все-таки должен быть достигнут при оказании медицинских услуг. Этот результат должен заранее планироваться (оговариваться) с пациентом.

Таким образом, мы видим столкновение (конкуренцию) норм различных отраслей права. Противоречие становится принципиальным, когда возникает вопрос: «платить или нет» за оказанные услуги, если они не привели к ожидаемому (запланированному) результату? Например, при проведении ЭКО не наступила беременность, при ортодонтическом лечении зубов не произошло исправления зубных рядов, при назначении терапии не случилось полного выздоровления, а напротив, наступила инвалидность?

С точки зрения определения, данного в ст. 2 Закона об охране здоровья и ст. 29 Закона о защите прав потребителей, пациент имеет право

в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора и потребовать возврата уплаченной за услугу суммы, поскольку ее качество не соответствует ожиданиям заказчика.

Однако данный подход не отвечает принципам разумности и справедливости в гражданских отношениях. И клиника, и врач как непосредственный исполнитель услуги сделали все от них зависящее и предусмотренное законом для того, чтобы результат наступил: выполнили лицензионные требования для осуществления медицинской деятельности, провели необходимую диагностику, лечение, строго следовали утвержденному стандарту медицинской помощи и т.п.

Медицинская работа

Помимо медицинских услуг медицинская организация может также выполнять медицинские работы. В частности, в стоматологии это пломбы, вкладки, виниры, коронки, зубные протезы — все то, что пациент-заказчик может потрогать, что имеет свои физические свойства (плотность, твердость, пластичность, наличие цвета и пр.) и может сохранять их на протяжении определенного периода времени (гарантийного срока или срока службы).

Таким образом, о гарантиях результата и его сохранности мы можем говорить только в отношении медицинских работ: они имеют овеществленную форму и их создание в большей степени зависит от врача и в меньшей — от самого пациента.

Традиционные представления о гарантиях результата в медицине сводятся к тому, что медицинская организация лишь устанавливает гарантийные сроки и сроки службы на изготавливаемые конструкции и обязуется устранять любые недостатки в рамках этих сроков, а пациент только имеет право прийти и требовать от клиники исполнения этих обязанностей. К чему приводит такой подход, иллюстрируется в приведенной к статье ситуации.

Гарантийное обязательство

Для обозначения и защиты интересов обеих сторон правоотношений предлагается принципиально иной подход к рассмотрению гарантийного обязательства. Любое гарантийное обязательство, по нашему мнению, состоит из трех элементов:

1. Условия предоставления гарантии.

Иначе говоря, это четкое определение случаев, когда гарантия будет действовать, а когда нет. Все условия предоставления гарантий можно условно разделить на две группы:

— общие условия — речь идет о тех обязанностях пациента, которые позволят использовать результаты медицинских работ длительное время без потери качества. Например, в стоматологии это, как правило, необходимость периодически являться на профилактические осмотры;

— специальные условия — это случаи, не признаваемые в практике гарантийными ввиду отсутствия вины исполнителя. Например, возникновение недостатка в результате травмы, небрежного отношения к протезам, несоблюдение пациентом рекомендаций по сохранению результатов работ и пр.

2. Порядок предоставления гарантии.

Представим себе ситуацию, когда пациент приходит в стоматологическую клинику, предъявляет чек на круглую сумму и заявляет, что работа

была некачественной, поэтому он пошел и вылечился в другой клинике, а теперь хочет, чтобы ему возместили стоимость перелеченного зуба. Как правило, большинство клиник возвращает деньги (особенно, если пациент предъявляет письменную претензию от Комитета защиты прав потребителей).

В данном случае рекомендуем администрации медицинской организации не спешить отдавать деньги. У пациента как у потребителя услуг действительно есть право согласно ст. 29 Закона о защите прав потребителей устранить недостатки у третьего лица и предъявить исполнителю к возмещению сумму, затраченную на исправление недостатка. Однако как проверить, что недостаток в работе врача действительно был? Быть может, пациент ходил к своему знакомому врачу в другую клинику, к конкуренту?

В нашей практике был случай, когда пациент получил выписку о перелечивании и чек на приличную сумму у знакомых в сторонней частной клинике и предъявил их к возмещению вместе с претензией о качестве. При этом он даже не дал себя осмотреть.

Для того чтобы таких ситуаций не возникало, необходимо предусмотреть в локальных нормативных актах о гарантиях следующее условие: если у пациента есть основания полагать, что услуга ему оказана некачественно, он обязан прийти на прием к лечащему врачу и обозначить свои претензии и проблему. После того как в медицинской карте будет зафиксирована объективная ситуация и врачом будет установлено, действительно ли имеет место некачественная услуга и является ли данный случай гарантийным, пациент вправе выбирать — пойти ему лечиться в другую клинику либо остаться у своего врача. В противном случае клиника имеет право не принимать претензии относительно качества.

3. Гарантийные сроки и сроки службы на работы.

Если говорить о стоматологии, то на сегодняшний момент на федеральном уровне не существует официально утвержденных гарантийных сроков и сроков службы на результат оказания услуг.

Министерства и департаменты здравоохранения ряда субъектов РФ принимали и утверждали такие сроки в региональных положениях. Примером может служить Положение Свердловской области об установлении срока годности и гарантийного срока на работу при оказании стоматологической помощи (утв. начальником департамента здравоохранения правительства Свердловской области 28.03.1997). Аналогичные документы действуют в г. Москве, Омской, Смоленской и других областях. Все они приняты достаточно давно и по большей части утратили актуальность, поскольку медицина и фармацевтическая промышленность не стоят на месте, предлагая все более совершенные материалы для стоматологии, ортодонтии и т. д.

Все три перечисленных нами элемента должны быть четко отражены во внутреннем документе медицинской организации о гарантийных обязательствах, в договоре с пациентом, в медицинской карте.

Рекомендации руководителям

1. Как уже говорилось выше, чтобы избежать ситуаций, описанных в статье, необходимо утвердить в медицинской организации Положение о гарантийных обязательствах. Такое Положение должно содержать:

— разъяснение, что такое гарантийный срок и срок службы;

— определение, что является недостатком и существенным недостатком в конкретной области медицины, чтобы потом не разбираться с этим вопросом в суде. Сформулировать такие перечни могут юрист совместно с главным врачом, при этом они могут исходить из общих понятий «недостаток» и «существенный недостаток», приведенных в преамбуле Закона о защите прав потребителей;

— общие условия предоставления гарантии (желательно продублировать их в договоре с пациентом);

— негарантийные случаи. При этом, если в негарантийных случаях предусматривается, что гарантия аннулируется при невыполнении пациентом рекомендаций по использованию, например, протезов, то эти рекомендации должны быть обязательно где-то четко прописаны. Пациент должен быть ознакомлен с ними под роспись.

В противном случае это условие не будет работать;

— собственно гарантийные сроки и сроки службы;

— обстоятельства, которые дают врачу право увеличить или уменьшить гарантийные сроки по отношению к установленным средним величинам.

2. Далее в договоре с пациентом должен быть раздел «Гарантийные обязательства», где рекомендуется зафиксировать права и обязанности клиники и пациента в части предоставления и получения гарантийного лечения. Не забудьте внести обязанность пациента ознакомиться с положением о гарантийных обязательствах и соблюдать его.

3. В медицинской карте должны быть прописаны рекомендации, которые необходимо соблюдать пациенту, чтобы результат выполненной работы прослужил долго. Рекомендации могут быть выданы на руки пациенту, но тогда в карте должна быть об этом запись и поставлена личная подпись пациента. Это не самый лучший вариант, поскольку потом, возможно, придется доказывать, что именно было рекомендовано пациенту, но он возможен.

Также в карте нужно указать, какой гарантийный срок и срок службы установлен на данную конкретную работу, причину, по которой срок сокращен или, наоборот, продлен. Все записи относительно гарантийных сроков должны быть подтверждены личной подписью пациента с проставлением даты ознакомления с записями.

Изложенный подход не является единственно возможным, но опирается на существующее гражданское и медицинское законодательство и эффективно работает на практике, защищая интересы как пациента, так и клиники.

Приведем пример несколько иного подхода к рассмотрению гарантийных обязательств. Его придерживается одна из сетей клиник г. Калининграда. В интерпретации специалистов клиники все гарантии делятся на две группы: безусловные (или обязательные) и прогнозируемые. Под безусловными гарантиями понимаются обязательное соблюдение персоналом клиники санитарного режима, наличие соответствующих сертификатов об образовании у врачей, соблюдение технологий при проведении всех манипуляций и т. п. Прогнозируемые гарантии устанавливаются врачом индивидуально, исходя из состояния общего здоровья пациента, выполняемое™ плана лечения, клинической картины. В данном подходе безусловной находкой можно считать использование термина «прогноз». Термин изначально предотвращает завышенные ожидания и настраивает пациента на то, что 100% гарантии быть не может в силу специфики и природы медицинской услуги. Следовательно, пациент более адекватно относится к планируемому результату лечения. Кроме того, сразу обозначается обязательное участие пациента в достижении и длительном сохранении результата медицинского вмешательства. Идея «безусловных» гарантий также хороша: в каком-то смысле это именно соблюдение того стандарта медицинских услуг, который и является показателем качества при их оказании.

Прочитав эту статью, каждый руководитель медицинской организации сможет решить, что ему лучше подходит, и разработать собственные документы, определяющие качество и гарантийные обязательства для своих услуг. Это не позволит пациентам злоупотреблять своими правами ввиду пробелов законодательства. Что же касается врачей, им не придется тратить время, материалы и моральные силы на исправление недостатков, возникающих по вине самого пациента.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×