Обязательность соблюдения стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания

337

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об охране здоровья) ввел требование обязательности исполнения медицинскими организациями стандартов медицинской помощи. Согласно ст. 79 Закона об охране здоровья медицинская организация обязана осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи. Статья 37 Закона гласит: «Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи». В Законе сказано, что порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно ч. 3 ст. 37 Закона порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя:

1) этапы оказания медицинской помощи;

2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);

3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;

4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;

5) иные положения, исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

В соответствии с ч. 4 той же статьи стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1) медицинских услуг;

2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по ATX-классификации, рекомендованной ВОЗ;

3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

4) компонентов крови;

5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6) иного, исходя из особенностей заболевания (состояния).

Контроль

Качество и безопасность медицинской деятельности контролируются на государственном уровне. В ст. 88 Закона сказано, что государственный контроль осуществляется путем проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

Аналогичную формулировку содержит постановление Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности».

Соблюдение медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (далее — СМП) также подлежит ведомственному контролю. В статье 89 Закона об охране здоровья определено, что федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов РФ производится ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности подведомственных им органов и организаций.

Иными словами, медицинские организации будут проверяться на предмет соблюдения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи как при проведении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, осуществляемого Росздравнадзором, так и при проведении ведомственного контроля Минздравом России или органами управления здравоохранения субъектов РФ.

Программы госгарантий на основе стандартов

Введение в законодательство требования об обязательности исполнения СМП преследует определенную цель. На основе стандартов медицинской помощи (то есть исходя из объемов медицинской помощи, заложенных в стандарт) предполагается формировать Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее — ПГГ). Поэтому для тех медицинских организаций, которые участвуют в реализации ПГГ (неважно, государственной ли, муниципальной или частной системы здравоохранения эти организации), медицинская помощь будет оплачиваться в соответствии со стандартом. Таковы экономические предпосылки введения обязательности исполнения стандартов медицинской помощи.

Введение стандартизации в здравоохранение решает также проблему конкретизации государственных гарантий гражданам при оказании медицинской помощи. Конкретизация государственных гарантий возможна по включенным в стандарт медицинским услугам и лекарственным препаратам.

На сегодняшний день медицинская помощь планируется по нормативам объемов:

— для скорой медицинской помощи (в том числе специализированной (санитарно-авиационной)) — вызов;

— для амбулаторной медицинской помощи — посещение, обращение;

— для амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой в условиях

дневных стационаров, — пациенто- день;

— для стационарной медицинской помощи, предоставляемой в больничных учреждениях, — койко-день.

Нормативы утверждаются ежегодно в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. При планировании финансовых показателей ПГГ за основу берутся нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. Однако подобное планирование создает условия для наращивания объемов медицинской помощи без оценки конечного результата и возможности оценить качество медицинской помощи.

При существующей системе планирования ни медицинский работник, ни пациент не понимают, какой объем медицинской помощи должен предоставляться пациенту бесплатно. Эта проблема может быть решена, если государственные гарантии медицинской помощи будут конкретизированы по гарантируемым объемам медицинской помощи, но не на основе общих объемных показателей, а на основе объемов медицинской помощи, заложенных в стандарты.

В таком случае ПГГ должны формироваться на основе единых стандартов медицинской помощи. Оплата оказанной медицинской помощи также должна производиться на основе стандартов. По утвержденному

и оплачиваемому в рамках ПГГ стандарту медицинская помощь оказывается пациенту бесплатно.

Появляется некая определенность. Медицинская организация должна оказать медицинскую помощь в соответствии со стандартом. Пациент может сопоставить оказанную ему медицинскую помощь со стандартом медицинской помощи. То же самое могут сделать и проверяющие инстанции.

Стандарты медицинской помощи могут быть положены в основу разграничения платных и бесплатных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. При этом будет работать следующая схема. По утвержденному и оплачиваемому в рамках ПГГ стандарту медицинской помощи медицинская помощь будет оказываться пациенту бесплатно. Оказание медицинской помощи за пределами стандарта в целях более быстрого достижения медицинской эффективности возможно на платной для пациента основе. Предложения по лечебно-диагностическим мероприятиям, не входящим в стандарт медицинской помощи, но более эффективным для данного больного, должны быть обоснованы и описаны в медицинской документации.

В части 7 ст. 80 Закона об охране здоровья определено, что «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики». В статье 81 Закона сказано, что «при формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи учитываются... порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи».

В законодательстве речь идет исключительно о стандартах медицинской помощи, разработанных и утвержденных на федеральном уровне. Региональные стандарты (медико-экономические и прочие) не упоминаются ни в Законе об охране здоровья, ни в Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Существенным недостатком введения федеральных стандартов стала их «дороговизна». Однако, на наш взгляд, оказание медицинской помощи каждому конкретному больному в соответствии с единым утвержденным и профинансированным стандартом медицинской помощи — единственный способ конкретизировать государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи и обеспечить равенство всем гражданам РФ при ее оказании. При недостаточности финансовых ресурсов объемные показатели стандартов медицинской помощи (перечень услуг, лекарственных препаратов и т. д.) и, соответственно, стоимость стандарта необходимо сбалансировать с имеющимися финансовыми ресурсами в программе государственных гарантий. И это предусмотрено в ПГГ на 2013 — 2015 гг. Однако ПГГ на последующие годы должны быть обеспечены финансовыми средствами для выполнения СМП в полном объеме.

Порядки оказания медпомощи

Что делать, если медицинская услуга входит в стандарт, но не может быть оказана в конкретной медицинской организации? В целях реализации права пациента (застрахованного гражданина) на бесплатную медицинскую помощь в объеме стандарта медицинской помощи необходимо разработать договоры с другими медицинскими организациями по реализации тех видов деятельности, которые входят в программу государственных гарантий, но не могут быть выполнены в данной медицинской организации. Такие правоотношения могут быть урегулированы и в административном порядке приказом органа управления здравоохранения о закреплении за определенными медицинскими организациями, участвующими в реализации ПГГ, обязанностей по реализации диагностических, лечебных и иных мероприятий с соответствующей оплатой в рамках ПГГ.

Реализации вышеуказанных подходов поможет разработка и утверждение Минздравом России Порядков оказания медицинской помощи больным с заболеваниями определенного профиля, а также аккредитация медицинских организаций на соответствие данным Порядкам. Порядки оказания медицинской помощи содержат алгоритм лечебно-диагностического процесса и требования по обеспечению условий, необходимых для реализации лечебно-диагностического процесса. Но в отличие от стандартов в них нет перечней услуг и препаратов, рекомендуемте для лечения конкретных заболеваний. Порядки служат не для конкретизации медицинской помощи по объемам в целом, а для определения требований к конкретным медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в соответствии со стандартами на отдельных этапах. В этом и есть суть аккредитации медицинских организаций.

Примечательно, что требование закона об обязательности исполнения порядков оказания медицинской помощи не вызывает таких бурных дискуссий, как требование обязательности исполнения стандартов медицинской помощи. Все понимают, что медицинские организации должны иметь соответствующие помещения, оборудование и штат в соответствии с порядками оказания медицинской помощи. Проблема заключается в том, что основная масса медицинских организаций в стране на сегодняшний день не соответствует этим Порядкам.

Ощутимую помощь регионам по приведению медицинских организаций в соответствие с требованиями Порядков оказания медицинской помощи на начальном этапе оказала Программа модернизации здравоохранения, осуществляемая в 2011 — 2012 гг. за счет средств федерального бюджета. Однако продолжать эту работу руководству регионов придется самостоятельно. Обязанность исполнения порядков оказания медицинской помощи, по сути, вменяется не руководителям медицинских организаций, а органам исполнительной власти субъектов РФ. Медицинские организации на всей территории страны должны соответствовать требованиям Порядков оказания медицинской помощи и иметь материально-техническую базу для обязательного соблюдения стандартов медицинской помощи.

Стандарт для врача

Стандартизация в здравоохранении позволяет соблюсти принцип единообразия при оказании медицинской помощи, а также права гражданина на бесплатную медицинскую по мощь в равном объеме и на любой территории.

В целом подходы к конкретизации гарантированной медицинской помощи в соответствии с объемами медицинской помощи, закрепленными в стандартах, позволяют органам управления здравоохранения и субъектам ОМС, во-первых, реализовать права граждан на бесплатную медицинскую помощь в объемах ПГГ и, во-вторых, обоснованно планировать объемы оказываемой медицинской помощи на территориях субъектов РФ.

Вышесказанное не делает стандарт медицинской помощи строго обязательным при оказании медицинской помощи конкретным врачом определенному пациенту. Безусловно, профессиональная медицинская деятельность подразумевает индивидуальный подход в лечении каждого больного, возможность отклонения от каких-либо требований с целью достижения индивидуального результата.

Особенности врачебной деятельности таковы, что любой стандарт, каким бы качественным он ни был, не может однозначно рекомендовать врачу, как поступать в той или иной ситуации. Врач, исходя из фактических проявлений заболевания, особенностей состояния здоровья больного, а также профессионального опыта должен принимать самостоятельное решение. Прежде чем выбрать стандарт медицинской помощи больному с конкретным заболеванием, надо сначала предположить именно это заболевание. Например, боль в грудной клетке может быть причиной множества недугов, а значит иметь разные принципы лечения. Врач, осматривая и опрашивая пациента, ставит предварительный диагноз и выбирает необходимый СМП. Если врач поставит неправильный диагноз, то он выберет и неправильный СМП. И даже идеальный стандарт в таком случае не поможет.

Таким образом, более жесткие требования стандартов медицинской помощи могут распространяться на лечебный процесс с ясным однозначным диагнозом, но в разделе «Диагностика» в СМП врачу должна быть обеспечена возможность правильно определить заболевание с помощью различных диагностических методов.

Исходя их сказанного, решение вопроса о качественно или некачественно оказанной медицинской помощи не ограничивается оценкой соответствия действий медицинского работника одним лишь стандартам медицинской помощи, закрепленным приказами Минздрава России. Соответствие стандартам является основой оценки медицинской помощи, но не окончательной оценкой. Нарушение сложившихся правил поведения, обычаев медицинской практики при проведении всего комплекса профилактических, диагностических и лечебных мероприятий также может привести к оказанию некачественной медицинской помощи. Нормы и правила могут существовать как в письменной форме (в протоколах лечения, различных источниках профессиональной медицинской информации (учебниках, журнальных статьях и т. д.)), так и в виде неписаных традиций медицинской деятельности. Такие правила (алгоритмы лечения различных заболеваний, методики проведения лечебных и диагностических процедур, схемы назначения лекарственных препаратов, частота контрольных мероприятий за состоянием здоровья пациента и т. д.) применяются врачом индивидуально по отношению к каждому пациенту. Даже при одном диагнозе, сходных состояниях могут быть выбраны совершенно разные протоколы лечения, в зависимости от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, аллергических реакций на медикаменты и т. д.

Отклонение от стандарта

Регистрация отклонений в действиях врача от стандартной модели будет лишь констатацией нарушения стандарта медицинской помощи (необходимого объема медицинской помощи). Это нарушение может иметь различные последствия — от самых негативных (летальный исход) до безусловно положительных (выздоровление без применения полного набора лекарственных препаратов, входящих в СМП). В то же время даже при доскональном соблюдении стандарта вопросы качества и полноты оказания медицинской помощи, а также ответственности медицинского персонала остаются открытыми.

Единственный вывод, который не вызывает сомнения, это то, что причинение вреда в результате отклонения от стандарта является четким критерием дефекта медицинской помощи и основанием для наступления той или иной ответственности медицинского персонала. Таким образом, несмотря на указанные выше особенности медицинской деятельности, введение стандартов медицинской помощи считается существенным для юридической оценки качества медицинской помощи и выявления дефектов при ее оказании.

Что же касается качества медицинской помощи, оказанной пациенту в целом (суммарное качество представленных потребителю медицинских услуг), то его оценка является делом экспертов. Они рассмотрят эффективность конкретных лечебно-диагностических мероприятий с учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания и других факторов, которые могут стать основанием для выявления недостатков медицинской помощи.

С точки зрения гражданского законодательства оценка медицинской помощи экспертом трактуется как оценка «соответствия услуги требованиям, предъявляемым к подобным услугам или целям их обычного использования» и является важнейшим критерием качества медицинской услуги. В Законе РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» эта формулировка звучит как «соответствие требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода». Указанный подход характерен для гражданско-правовых отношений и не относится к особенностям рынка медицинских услуг. В самом широком смысле речь идет о правовых обычаях или деловых обыкновениях, которые не только учитываются участниками гражданского оборота, но и являются источниками права, то есть используются судами в гражданском процессе наряду с правовыми нормами.

Таким образом, даже в пределах отраслевых правоотношений оценка

качества медицинской помощи не может основываться исключительно на соблюдении СМП.

В случае причинения вреда жизни и здоровью в результате медицинского вмешательства и последующего обращения потерпевшего пациента в суд с требованием возмещения этого вреда вопросы оценки качества медицинской помощи выходят за рамки отраслевых правоотношений и переходят в плоскость уголовного, гражданского, административного права. И тогда суд оценивает уже не качество медицинской помощи, а действия медицинского работника (юридического лица в случае рассмотрения гражданского иска), причинившего вред.

Вопрос о правомерности или противоправности поведения, виновности медицинских работников в случае причинения вреда жизни и здоровью при осуществлении медицинского вмешательства является важнейшим для вынесения судом решения об ответственности медицинских работников. Медицинский работник (медицинская организация) в гражданском процессе будет доказывать свою невиновность в причинении вреда пациенту и правомерность своего поведения, то есть, по сути, надлежащее исполнение профессиональных обязанностей. С учетом сказанного ранее окончательная оценка действий медицинских работников на предмет надлежащего (ненадлежащего) исполнения профессиональных обязанностей будет являться опять же прерогативой экспертов. В каждом конкретном случае оценивать действия медицинских работников будут не на основании простого сравнения с СМП, а с учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания, условий оказания медицинской помощи. И в случае, если СМП выполнен, а больной умер, медицинская организация должна будет доказывать не то, что она исполнила только стандарт, потому свыше этого все равно не оплатят. Ей придется доказывать, что сделано было все возможное исходя из условий оказания медицинской помощи, материально-технических возможностей, квалификации и наличия персонала и проч. для предотвращения летального исхода. Стандарт никогда не защитит медицинскую организацию в случае причинения вреда жизни и здоровью неоказанием какого-либо лечебно-диагностического мероприятия, не входящего в стандарт, но которое возможно было выполнить в условиях медицинской организации для предотвращения летального исхода.

Поэтому, на наш взгляд, правильно в ст. 73 «Обязанности медицинских работников и фармацевтических работников» Закона об охране здоровья для медицинских работников не введено требование обязательности исполнения СМП. Согласно ст. 73 Закона об охране здоровья: «Медицинские работники обязаны... оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями...». В тексте закона нет обязанности медицинских работников исполнять стандарты медицинской помощи.

Врач не обязан лечить исключительно по стандартам. Напротив, он должен выбирать для больного наиболее эффективные способы и средства

лечения, но это не означает, что все наиболее эффективные, с точки зрения врача, лечебно-диагностические мероприятия могут быть оплачены государством. Для регулирования данного вопроса существуют, прежде всего, договорные отношения в системе ОМС.

Договорные отношения

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС

установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация обычно гарантирует только тот объем медицинской помощи, который она в состоянии выполнить. В то же время пациент, чьи интересы представляет страховая медицинская организация, чаще всего настроен на получение максимально возможного объема медицинской помощи. Страховая медицинская организация заинтересована в максимальном удовлетворении потребности пациента, но в пределах существующих финансовых средств. С целью удовлетворения интересов каждой стороны договорных отношений между ними должен быть достигнут компромисс. Если компромисс не найден, договор не должен заключаться.

Заключение договора с указанием необходимого объема медицинских услуг означает, что неудовлетворенность пациента медицинской помощью приобретает юридическое значение только в случае невыполнения условий договора. Иначе услуга считается исполненной надлежащим образом независимо от того, остался пациент удовлетворенным ею или нет.

Именно в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС должны быть определены условия, при которых возможна оплата из

средств ОМС при несоблюдении СМИ. Обоснование отклонений от стандарта (как превышения, так и невыполнения элементов стандарта) должно отражаться в медицинской документации. Обоснование неисполнения стандарта в связи с отказом пациента от выполнения какого-либо назначения должно быть оформлено в виде отказа пациента от медицинского вмешательства. Четкий порядок оформления медицинской документации в случае отклонения от стандарта медицинской помощи необходим как для контроля соблюдения права гражданина на бесплатность медицинской помощи, так и для финансового контроля и должен быть прописан в договорных отношениях в системе ОМС.

В приказе ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» основанием для штрафных санкций, применяемых к медицинской организации, является невыполнение, несвоевременное выполнение диагностических и/или лечебных мероприятий в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Медицинские организации отстаивают свои интересы при заключении договорных отношений со страховыми медицинскими организациями.

При этом в ряде субъектов РФ имеют место факты снижения штрафных санкций к медицинским учреждениям по сравнению с нормативами, утвержденными ФФОМС в упомянутом приказе. Порой встречаются даже прямые запреты на применение штрафных санкций под разными предлогами. Таким образом, уже имеется практика формирования договорных отношений с учетом интересов медицинских организаций. Мы считаем, что подобную практику необходимо развивать с учетом взаимной согласованности сторон по выполнению медицинскими организациями стандартов медицинской помощи.

Роль протоколов лечения

В случае предъявления претензий к медицинской организации со стороны других контролирующих органов (государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности Росздравнадзора, прокурорские проверки) важную роль в защите медицинских организаций должно играть профессиональное сообщество в лице экспертов, проводящих в том числе независимые экспертизы качества медицинской помощи, предусмотренные ст. 58 и 64 Закона об охране здоровья.

Этой же цели должны служить разработанные профессиональным медицинским сообществом протоколы лечения различных заболеваний (клинические рекомендации).

В ст. 76 «Профессиональные некоммерческие организации, создаваемые медицинскими работниками и фармацевтическими работниками» Закона об охране здоровья сказано:

«Профессиональные некоммерческие организации могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников и фармацевтических работников, принимать участие в аттестации медицинских работников и фармацевтических работников для получения ими квалификационных категорий. Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи...».

Протоколы лечения, в отличие от СМП, должны содержать алгоритмическую оставляющую медицинской помощи при определенных заболеваниях. При этом в условиях, когда СМП уже разработаны и утверждены Минздравом России, протоколы лечения должны соответствовать СМП, а именно раскрывать стандарты, содержать описание лечебно-диагностического процесса в определенной клинической ситуации в зависимости от ее развития. Можно также включать в протоколы лечения дополнительные к СМП лечебно-диагностические мероприятия и лекарственные препараты в определенных клинических ситуациях.

Именно в клинических протоколах должен быть отражен алгоритм действий врача при частоте предоставления услуги (лечебно-диагностических мероприятий) в СМП меньше 1, т. е. когда применение данного лечебно-диагностического мероприятия не обязательно в 100% случаев. В протоколе лечения должно быть прописано, при каких клинических проявлениях заболевания необходимо назначить данное лечебно-диагностическое мероприятие, а при каких другое. Без клинических протоколов с прописанными алгоритмами действий врач может защитить свою позицию только на основании собственного клинического опыта и, возможно, каких-то дополнительных источников информации. В случае причинения вреда жизни и здоровью пациента медицинским вмешательством при невыполнении лечебно-диагностического мероприятия, которое в СМП прописано с частотой предоставления менее 1, и доказанной причинно-следственной связи вреда с невыполнением данного мероприятия врач всегда будет признан виновным (не проявил должную степень заботливости и осмотрительности).

Самый простой способ защитить врача — исключить из стандарта медицинской помощи частоту предоставления услуги менее 1. Например, при пневмонии всем больным (100%, а не с кратностью 0, 1) назначать диагностическое исследование «Компьютерная томография органов грудной полости» с целью проведения дифференциальной диагностики с раком легкого и иными заболеваниями. Однако подобный подход приведет к значительному необоснованному удорожанию медицинской помощи, а также к возникновению очередей на сложные дорогостоящие исследования реально нуждающихся в них пациентов, а потому нецелесообразен.

Другой способ оградить врача от обвинений — четко прописанный в протоколах лечения алгоритм его действий при лечении определенных заболеваний. Например, в приведенном примере с пневмонией компьютерная томография органов грудной полости должна назначаться не всем пациентам, а лишь при неэффективности двух курсов антибиотикотерапии или т. п. Это должно быть прописано в протоколе лечения больного с пневмонией, и врач обязан следовать указанному алгоритму. Пока протоколы лечения не разработаны, решение о применении лечебно-диагностических мероприятий с кратностью менее 1 принимается либо самим врачом, либо врачебной комиссией медицинской организации. А подобная схема уязвима с точки зрения защиты и врача, и медицинской организации.

Сегодня важно, чтобы до разработки протоколов лечения профессиональные группы специалистов утвердили единые подходы к их формированию. Желательно, чтобы эти подходы были разработаны не Минздравом России, а профессиональным медицинским сообществом. Минздрав может привлечь для разработки протоколов лечения главных внештатных специалистов своего ведомства. Но чтобы не повторилась история с СМИ, когда практические врачи жалуются на трудность применения стандартов, необходимо формировать протоколы лечения в тесной взаимосвязи со специалистами соответствующего профиля, работающими в медицинских организациях субъектов РФ. Данное взаимодействие может быть обеспечено путем создания рабочих групп по формированию проектов протоколов лечения, обсуждения проектов протоколов лечения на конференциях, в специальной медицинской литературе, с использованием интернет- ресурсов. Главное, о чем нужно помнить: протоколы лечения должны помогать врачу лечить качественно и защищать его на случай предъявления претензий со стороны как пациента, так и проверяющих органов.

Перспективы

Существует проблема лечения тех заболеваний, по которым СМП пока нет. Безусловно, нужно стремиться к стандартизации лечения этих нозологий, но разработать стандарты на все имеющиеся заболевания, наверное, невозможно. На наш взгляд, по таким случаям оказания медицинской помощи решение должны принимать лечащий врач и врачебная комиссия медицинской организации. При определении размера оплаты медицинской помощи должен применяться общий подход, как при оплате медицинской помощи в системе ОМС (введение в определенную клинико-статистическую группу, диагностически связанную группу и т. д.), с включением такой возможности в договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. На наш взгляд, не стоит в таких ситуациях возвращаться к применению региональных медико-экономических стандартов (МЭС), поскольку это противоречит принципу единообразия оказания медицинской помощи на территории РФ.

Разработка и утверждение СМП и протоколов лечения предполагает большой объем работ. Кроме того, уже принятые стандарты и протоколы требуют постоянной актуализации и соответственно методологии проведения процедуры их обновления. С нашей точки зрения, такая процедура должна быть закреплена нормативно-правовым актом Минздрава России и проводиться не реже одного раза в два года.

Безусловно, предстоит большая работа по формированию способов оплаты медицинской помощи, соответствующих идеологии обязательности соблюдения СМП и порядков оказания медицинской помощи.

Чтобы повысить эффективность существующих механизмов финансирования здравоохранения, необходимо, на наш взгляд, внедрение новых экономических подходов в планировании ПГГ и оплате медицинской помощи. Оплата и планирование медицинской помощи должны иметь единые механизмы. Следует конкретизировать расчеты программ государственных гарантий на основе стандартов медицинской помощи по законченным случаям, которые могут быть оплачены единым плательщиком в соответствии с едиными для всех территорий РФ объемами услуг по набору, кратности предоставления и длительности лечения.

При недостаточности финансовых средств, заложенных в ПГГ, и высокой стоимости федеральных стандартов медицинской помощи все равно необходимо ориентироваться на данные подходы. Объемные показатели

стандартов медицинской помощи (перечень услуг, лекарственных препаратов и т. д.) и, соответственно, стоимость стандарта следует сбалансировать со стоимостью всей программы государственных гарантий.

Только при таком подходе и для медицинской организации, и для пациента станет прозрачным, какой объем медицинской помощи финансово гарантируется государством, а что остается за пределами финансирования, а значит, не может быть предоставлено пациенту на бесплатной основе. Новые разрабатываемые способы оплаты медицинской помощи (клинико-статистические группы, клинико-затратные группы, клинико-профильные группы и т. п.) должны быть опять же ориентированы на СМП как основу расчетов. Если разрабатываемые способы оплаты медицинской помощи не будут опираться на СМП, потеряется разграничение бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг.

ПГГ на сегодняшний день также, к сожалению, по-прежнему формируется на основе нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. Нет ни одного правового акта с расчетами этих нормативов в соответствии со стоимостью стандартов медицинской помощи. Отсутствуют и расчеты реальной стоимости всех утвержденных СМП. Для подобных расчетов необходимо, прежде всего, знать, сколько стоят отдельные услуги, входящие во все СМП. В расчетах, проводимых в рамках научных исследований, денег на формирование ПГГ на основе стандартов медицинской помощи предполагается тратить во много раз больше, чем предусмотрено ПГГ на 2015 г.

Необходимо помнить и о вероятности предъявления иска к медицинской организации за вред, причиненный невыполнением СМП. В случае наступления юридической ответственности медицинской организации опять же возможен иск уже к финансирующим медицинскую организацию субъектам и участникам системы ОМС или собственникам медицинского учреждения с требованием возместить убытки медицинской организации, связанные с невозможностью выполнить СМП и порядки оказания медицинской помощи.

На наш взгляд, в целях формирования общественного мнения, позиции профессионального медицинского сообщества по вопросам обязательности исполнения СМП Минздраву России необходимо совместно с Росздравнадзором, Национальной медицинской палатой и другими профессиональными медицинскими сообществами организовать работу по разъяснению норм законодательства об обязательности исполнения СМП и порядков оказания медицинской помощи (в том числе в СМИ). Акцент должен быть сделан на то, что стандарт является основой финансирования медицинской помощи, а не жестким требованием по ее оказанию.

В заключение можно сказать, что основным механизмом достижения сбалансированности ПГГ в целях реализации права гражданина на бесплатную медицинскую помощь должна стать стандартизация медицинской помощи. Стандартизация должна быть основой формирования ПГГ, финансирования здравоохранения и конкретизации государственных гарантий. Стандарты медицинской помощи должны быть единым инструментом, регулирующим процесс оказания и финансирования медицинской помощи для всех участников правоотношений по оказанию и финансированию медицинской помощи.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия




Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×