Определение категорий ограничения жизнедеятельности - основа современной медико-социальной экспертизы

70

Когда медицинская организация направляет гражданина на медико-социальную экспертизу, ее задача состоит в определении вида и степени нарушенных функций организма, установлении диагноза основного и сопутствующего заболевания.

Это вытекает из п. 16 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 № 95. В пункте сказано, что «организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами». При этом в направлении на МСЭ, форма которого утверждается Минздравом России, указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий.

Одной из основных задач федеральных государственных учреждений МСЭ согласно Порядку организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы (утв. приказом Минтруда России от 11.10.2012 № ЗЮн) является установление структуры и степени ограничения жизнедеятельности и определение потребностей освидетельствуемого лица в различных мерах социальной защиты, включая реабилитацию.

Жизнедеятельность человека — это его существование в окружающей среде. Ограничение жизнедеятельности (ОЖД) — полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять основные компоненты повседневной жизни. Понятие используется в медико-социальной экспертизе, на его основе производится экспертная оценка инвалидности — установление ее группы.

Основные категории жизнедеятельности человека изложены в п. 5 приказа Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 № 1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (далее — приказ № 1013н). Согласно данному пункту к основным категориям жизнедеятельности человека относятся:

— способность к самообслуживанию;

— способность к самостоятельному передвижению;

— способность к ориентации;

— способность к общению;

— способность контролировать свое поведение;

— способность к обучению;

— способность к трудовой деятельности.

В настоящее время на этапе экспертно-реабилитационной диагностики вопросы, на которые отвечает МСЭ, и ответы, которые являются предметом юридических споров и конфликтов, касаются оценки степени ограничения жизнедеятельности.

Эта оценка проводится на основании общепризнанных международных классификаций. В свою очередь, классификации напрямую отражают отношение мирового сообщества к инвалидам и их месту в социуме.

Последние два десятилетия XX в. действовала Международная классификация нарушений, ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности2 (МКН). Развитие социальных институтов и совершенствование отношения общества к индивиду, имеющему различные заболевания и функциональные нарушения, стало поводом для разработки и принятия Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья3 (МКФ). Согласно определению МКФ ограничение жизнедеятельности — это последствия или результат сложных взаимоотношений между изменениями здоровья индивида, личностными факторами и внешними факторами, представляющими условия, в которых живет индивид.

Однако несмотря на постепенный переход к МКФ, до настоящего времени для установления вида и степени ограничений жизнедеятельности специалисты МСЭ продолжают руководствоваться приказом № 1013н.

Если данных, указанных медицинской организацией, недостаточно для установления вида и степени ограничения жизнедеятельности, то согласно п. 31 Правил признания лица инвалидом в случаях, требующих специальных видов обследования гражданина для установления структуры и степени ограничения жизнедеятельности, реабилитационного потенциала, а также получения иных дополнительных сведений, должна составляться программа дополнительного обследования. Программа утверждается руководителем соответствующего бюро МСЭ (Главного бюро, Федерального бюро) и доводится до сведения гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу, в доступной для него форме. Программа может предусматривать проведение необходимого дополнительного обследования, получение заключения Главного бюро или Федерального бюро, запрос необходимых сведений у лечащего врача, работодателя, проведение обследования условий и характера профессиональной деятельности, социально-бытового положения гражданина и др.

Из вышеуказанного следует, что программа дополнительного обследования составляется специалистами МСЭ, если имеется сомнение в установленных пациенту диагнозе и степени нарушения функций организма с целью установления вида и степени выраженности нарушенных функций. После получения данных, предусмотренных программой дополнительного обследования, специалисты МСЭ принимают решение о признании

гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом.

Проанализируем с обозначенных позиций ситуацию, описанную в начале статьи. Поскольку выводы специалистов МСЭ не совпали с заключениями медицинской организации, экспертам необходимо было составить программу дополнительного обследования. Программа должна была включать проведение дополнительного обследования в лечебном учреждении (проведение электронейромиографии, исследование вызванных потенциалов и т. д.), запрос необходимых сведений у лечащего врача, обследование социально бытовых условий.

Специалисты МСЭ не учли нарушения функций, указанные в направлении на МСЭ (форма № 088/у-06), придя к выводу о незначительности выраженных нарушений статодинамической функции организма, которые, в свою очередь, не ограничивают жизнедеятельность. В результате было вынесено неверное клинико-экспертное решение о непризнании гражданина инвалидом.

При обжаловании решения бюро МСЭ больная Кручинина К. самостоятельно прошла обследование, которое объективно подтвердило стойкие умеренно выраженные нарушения статодинамической функции. Подобные нарушения приводят к ограничению способности к самообслуживанию 1-й степени, к нарушению способности к трудовой деятельности 1-й степени. Главным бюро при обжаловании решения регионального бюро МСЭ больной была установлена III группа инвалидности.

Чтобы избежать подобных ошибок на практике, необходимо уметь объективно оценивать не только нарушение функций организма, но и ограничения жизнедеятельности. Для объективной оценки ОЖД используются в том числе данные, указанные врачами медицинской организации, направившей гражданина на МСЭ. Объективную оценку ОЖД проводят специалисты МСЭ.

В концепции последствий болезни категории жизнедеятельности — это сложные интегрированные виды деятельности, обычные для индивида или организма в целом, такие как способности к выполнению заданий, владение навыками, поведение.

В ст. 1 Федерального закона от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» указано: «Ограничение

жизнедеятельности — полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью». Основная практическая ценность данного определения заключается в указании на конкретные виды ОЖД как наиболее значимые аспекты поведения человека в раз

личных социально-психологических ситуациях. Экспертной оценке должны подвергаться все перечисленные в законе категории жизнедеятельности и в первую очередь те, на которые указывается медицинской организацией и гражданином. Суждения об ОЖД в начале экспертизы рассматриваются как предварительные и проходят верификацию на факт наличия и степени выраженности, а уже затем — на полноту патологической обусловленности.

Случаи подтвердившейся полной патологической обусловленности ОЖД (за счет выраженности нарушенных функций), как правило, не вызывают затруднений при проведении медико-социальной экспертизы. Трудности создают случаи, когда достаточной патологической обусловленности предъявленных ОЖД не было обнаружено. В этом случае логика клинико-экспертного анализа основывается на симптоматике и ее нозологической обусловленности. ОЖД, не нашедшие подтверждения, зачастую отбрасываются как несуществующие, без достаточной проверки. Неудивительно, что такой формальный подход порождает клинические ошибки, связанные с недообследованием.

Конечно, установление ограничений жизнедеятельности не сводится только к медико-биологическому аспекту. Необходим анализ физических, психологических и социальных функций как единой системы. Интегративный подход позволяет оценить человека, имеющего болезнь (дефект), во всех проявлениях его жизнедеятельности, что требует от экспертов специальных знаний и навыков.

Ограничения жизнедеятельности целесообразно оценивать по трем аспектам:

— медико-биологический аспект;

— социальный аспект;

— психологический аспект.

На практике нередко приходится наблюдать, как специалисты МСЭ продолжают опираться лишь на привычные узкие медико-биологические подходы к формированию экспертного решения. Врачи недостаточно ориентируются в методиках, не входящих в их врачебную компетенцию (психологическое, социальное обследование). Поскольку экспертное решение в свете приведенных законодательно закрепленных определений напрямую зависит от степени выраженности ограничений жизнедеятельности, обусловленных синдромом нарушенных функций, то и структура (этап- ность) обработки объективных данных приобретает несвойственный клиническому обследованию характер. Сбор информации и объективизация данных относятся не только к имеющемуся у человека дефекту или патологическому состоянию, но и к человеку в целом, включая данные о его поведении, результаты экспериментально-психологического обследования, данные, полученные с использованием параклинических и физикальных методик.

Данные об ОЖД и их патологической обусловленности могут быть получены при использовании следующих методик, широко известных и в медицине, и в экспертизе.

1. Объективное наблюдение за поведением человека.

Изучается поведение индивида во всех жизненных ситуациях. Опираясь на критерии установления инвалидности, определенные Классификациями и критериями (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 № 1013н), следует проанализировать способность к общению, передвижению и др. Основной метод анализа рисунка поведения — наблюдение, которое сочетается с анализом предъявленной симптоматики. Результаты наблюдения оцениваются как непосредственно, так и по объективным описаниям.

В работе обычно анализируется профессиональный маршрут4, производственная характеристика, а в ряде случаев производится опрос одного или нескольких представителей с места работы или опрос на рабочем месте.

В ситуациях «семья», «быт», «неформальное общение» целесообразно социальное обследование. Здесь важна роль специалиста по социальной работе. Рисунок поведения и предъявленная симптоматика анализируются и при амбулаторном освидетельствовании.

В неясных (сложных) случаях результаты наблюдения оцениваются в рамках стационарного освидетельствования в срок до месяца. Лечащий врач собирает анамнез, при участии среднего медицинского персонала

проводит клиническое наблюдение за гражданином, анализирует поведение освидетельствуемого в различных социально-психологических ситуациях, что позволяет сделать вывод о наличии и степени ОЖД.

На основе изучения социальнопсихологических причин поведения освидетельствуемого гражданина в типовых жизненных ситуациях — «учеба», «работа», «неформальное общение», «болезнь», «инвалидность» — составляется психологический портрет личности. При необходимости параметры личности уточняются по данным экспериментально-психологического обследования (ЭПО).

2. Данные ЭПО.

Психологический диагноз формируется по двум направлениям — психологический портрет и патопсихологический диагноз. Данные психолога

существенно уточняют картину психических процессов. Анализ личности состоит из анализа:

— структуры личности (темперамент, характер, интеллект, мотивационная сфера);

— внутренней картины болезни (тип реакции, переживание во времени, отношение к болезни);

— реабилитационного потенциала (эмоционально-волевой, интеллектуальный, мотивационный).

3. Данные параклинического и физикального обследования.

4. Субъективный самоотчет при расспросе.

Предварительные выводы о наличии и выраженности ОЖД основываются на данных, полученных из медицинской организации и предъявленных гражданином. В первую очередь, у гражданина необходимо уточнить мотивировку просьб (установок) на различные меры социальной защиты, стремясь подкрепить их описаниями ограничений жизнедеятельности в различных ситуациях.

Например, гражданин указывает на необходимость получать пенсию по инвалидности, чтобы получать нужные лекарства бесплатно. Пенсия необходима ему и потому, что гражданин не может работать по профессии (ограничение способности к общению, ограничение способности к трудовой деятельности). Затем врач опрашивает гражданина на предмет

жалоб и описывает анамнез заболевания.

Среди составляющих расспроса об ограничении жизнедеятельности крайне важен анализ описаний гражданином своего поведения в различных жизненных ситуациях. В ходе расспроса описания поведения сравниваются и перепроверяются на предмет наличия и выраженности ОЖД. Ограничения жизнедеятельности, в свою очередь, анализируются в рамках проверки их патологической обусловленности — через сравнение с известными синдромами и нарушениями функций, которые могут именно таким образом ограничивать жизнедеятельность. Сравнение проводится врачом на протяжении всего расспроса по всем параметрам — рисунок поведения, жалобы, уже известные данные ЭПО и параклинического исследования, а также с точки зрения возможного установочного поведения.

Окончательная верификация всей системы полученных результатов происходит при коллегиальном обсуждении, в ходе которого формируется и обосновывается экспертное заключение.

Заключение

Объективная оценка категорий ограничения жизнедеятельности позволит врачам лечебного учреждения не только ориентироваться в вопросах оценки степени стойкого нарушения функций организма, но и надлежащим образом составлять медицинскую документацию при оформлении гражданина на медико-социальную экспертизу.

В документации необходимо предоставлять данные относительно категорий ограничений жизнедеятельности, что позволит специалистам

МСЭ правильно определить потребности освидетельствуемого лица в различных мерах социальной защиты.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×