Страхование гражданской ответственности в медицине: судебная практика как критерий страховых рисков

19

Необходимость в страховой защите медицинских организаций (МО) на случай наступления гражданской ответственности за причинение вреда пациентам в результате врачебной ошибки, не вызывает сомнений ни у главных врачей, ни у организаций реализующих данный вид страхования. Потребность страхового покрытия случаев непреднамеренного причинения вреда связана с растущими суммами реальных взысканий по судебным искам, размер которых достигает 3 млн руб. и более по одному случаю ятрогенного осложнения (т. е. от врачебного дефекта). Кроме этого, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон № 323-ФЗ) с 1 января 2012 г. все МО в законодательном порядке обязаны заключить договор страхования гражданской ответственности. В подпункте 10 п. 1 ст. 79 Закона говорится: «медицинская организация обязана осуществлять страхование на случай причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента при оказании медицинской помощи».

Между тем в настоящее время лишь единичные медицинские организации заключили договор страхования гражданской ответственности, что объясняется следующими причинами.

Во-первых, за нарушение вышеприведенного требования ст. 79 Закона № 323-ФЗ действующим законодательством пока не предусмотрено каких-либо административных или дисциплинарных санкций в отношении руководства МО.

Во-вторых, главные врачи не торопятся страховать риски организации, надеясь на знание и опыт медицинского персонала, которые позволят избежать серьезных дефектов в работе и соответственно судебных исков на существенную сумму. Иными словами, они экономят, не желая «бесцельно тратить денежные средства на обогащение страховых компаний».

В-третьих, отсутствие общероссийской статистики судебных решений

по врачебным делам и единообразной судебной практики с участием МО в разных регионах России затрудняет расчеты финансовых рисков и обусловливает излишнюю осторожность страховщиков в продвижении данного вида страховых услуг.

Если первые две причины можно назвать чисто субъективными и легко устранить введением административных санкций, принуждающих главных врачей заключить договоры страхования гражданской ответственности, либо сменой главных врачей с их устаревшим мировоззрением, то третье обстоятельство сулит серьезные объективные трудности. Фактически можно сказать, что страховые компании работают вслепую, не имея четких представлений о реальных страховых рисках и рыночной стоимости предлагаемого ими страхового продукта, необоснованно завышая стоимость страховки, так сказать, на всякий случай, что еще больше тормозит развитие этого вида страхования.

Страховщикам приходится ориентироваться либо на западную статистику страховых выплат, либо на единичные российские источники информации, содержащие сведения по деликтогенности (частоте ошибок) конкретных врачебных специальностей.

Что касается договоров страхования гражданской ответственности, предлагаемых на сегодняшний день страховщиками, то их буквальное содержание служит самостоятельным препятствием для внедрения данного вида страхования. Тексты таких договоров изобилуют противоречивыми условиями и ограничениями, которые исключают возможность выплаты страховки при любых потенциальных страховых случаях.

Так, некоторые компании указывают, что «страховая выплата не производится в случае наличия в действиях медицинских работников признаков халатности, грубой небрежности и уголовно наказуемых деяний».

В договорах других страховых компаний, наоборот, указано, что выплата страхового возмещения производится, только если имеется «прямая причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими неблагоприятными последствиями».

Однако, как говорится, ошибаются и те, и другие. Любой неблагоприятный исход течения заболевания у пациента, находившегося под наблюдением врачей, почти всегда изначально имеет признаки и «халатности», и «грубой небрежности», и «уголовно наказуемых деяний». Именно поэтому большинство врачебных дел, прежде чем попасть в суд, проходят стадию проверки по уголовному делу как раз в связи с наличием в действиях врачей вышеперечисленных признаков. По результатам доследственной проверки следователь либо возбуждает уголовное дело (примерно в 5% случаев, по нашим данным), либо отказывает в его возбуждении с разъяснением права на подачу гражданского иска. Заранее очень трудно предсказать, в каком случае действия врача выльются в уголовный приговор, а когда будут рассматриваться в рамках гражданского процесса, однако гражданско-правовая ответственность наступает в любом случае, даже при рассмотрении дела в порядке уголовного судопроизводства.

Так, в 2011 г. в Кировской области рассмотрено уголовное дело по случаю смерти беременной женщины от «свиного гриппа», осложненного двусторонней пневмонией. Врач-терапевт женской консультации поставил беременной женщине предварительный диагноз «острый бронхит» на фоне тяжелой респираторной инфекции и выписал направление на рентген

с целью последующей госпитализации. Однако в стационаре не удалось провести срочное рентгенологическое исследование легких в связи с тем, что единственный в данной больнице врач-рентгенолог был сам госпитализирован в этот же день с диагнозом «острый инфаркт миокарда». В связи с этим правильный диагноз установлен не был, и через 2 дня больная умерла.

Несмотря на отсутствие в действиях врача-терапевта признаков «халатности, грубой небрежности и уголовно наказуемых деяний», на него было заведено уголовное дело и вопреки всякому здравому смыслу был вынесен обвинительный приговор по

ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса РФ (далее — УК РФ), т. е. причинение (!) смерти, с одновременным вынесением решения по гражданскому иску. По этому решению лично с врача взыскано 500 тыс. руб. компенсации морального вреда (приговор Омутнинского районного суда Кировской области от 06.05.2011, дело № 1-37- 2011).

В другом случае врач-хирург во время плановой операции по поводу варикозной болезни перепутал вену с артерией и удалил молодому мужчине бедренную артерию, после чего оставил больного без должного наблюдения, несмотря на выраженный болевой синдром. Это привело к развитию гангрены и последующей ампутации ноги. Однако в данном случае, несмотря на очевидные признаки «халатности, грубой небрежности и уголовно наказуемых деяний», уголовное дело так и не было возбуждено. Отсутствие уголовного приговора не

помешало пострадавшему пациенту взыскать с медицинской организации в порядке гражданского судопроизводства компенсацию морального вреда в размере 1 млн руб. (решение Свердловского районного суда г. Перми от 24.06.2009, дело № 2-2210/2009).

Таким образом, наличие или отсутствие выдуманных страховой компанией признаков «халатности, грубой небрежности и уголовно наказуемых деяний» в договоре совершенно не влияют на факт наступления гражданской ответственности больницы перед пациентом. Поэтому если в договоре есть пункт, исключающий из перечня страховых рисков случаи неблагоприятных исходов с признаками «халатности, грубой небрежности и уголовно наказуемых деяний», это формально позволяет страховщику уклониться от страховой выплаты. Считаем, что такую формулировку необходимо исключить из текста договора.

Что касается другой крайности, когда согласно договору страховкой покрывается лишь случай, когда имеется «прямая причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими неблагоприятными последствиями», то данное требование также вводит искусственное ограничение для выплаты страхового возмещения.

Юристам, ведущим врачебные дела, общеизвестен факт, что гражданские дела по искам пациентов рассматриваются судами даже в отсутствие прямой причинно-следственной связи. Факт наличия хотя бы косвенной причинно-следственной связи ведет к взысканию судом компенсации причиненного вреда.

Более того, решения в пользу пациентов принимаются даже тогда, когда вообще отсутствует какая-либо причинно-следственная связь, а имеется только указание экспертизы о том, что «дефекты оказания медицинской помощи явились лишь условием, не позволившим предотвратить неблагоприятный исход».

Для интересов медицинской организации не имеет никакого значения, «прямая» или «косвенная» причинно- следственная связь установлена в случае неблагоприятного исхода, послужившего основанием для взыскания компенсации вреда, причиненного пациенту. Однако включение в договор страхования гражданской ответственности МО данного пункта также автоматически исключает из страхового покрытия случаи без «прямой» причинно-следственной связи, что, естественно, не может удовлетворять потребностям медицинских организаций.

За последние 10 лет с момента выхода нашей первой статьи в журнале «Страховое дело»1, где обосновывалась потребность в страховании не столько имущественного ущерба, причиненного пациенту в результате врачебной ошибки, сколько морального вреда, составляющего более 90% от всех сумм произведенных выплат, страховые компании все же включили в страховую выплату компенсацию морального вреда в пользу пациента (или родственников). Благодаря этому в современных договорах страхования гражданской ответственности МО уже не встречаются исключения из страховых выплат по компенсации морального вреда.

Вместе с тем в ряде предлагаемых страховыми компаниями договоров содержатся иные исключения из страхового покрытия, которые обычно не замечают главные врачи при подписании договора. Речь идет о пунктах, в которых указывается, что договор распространяет свое действие только на случаи причинения вреда жизни и здоровью пациентов.

Действительно, в большинстве случаев взыскание с МО назначается судом по факту причинения вреда жизни или здоровью пациента. Однако этим не ограничивается круг оснований для наступления гражданско-правовой ответственности МО перед пациентом и, следовательно, перечень случаев, когда организации нужна страховая защита.

В судебной практике все чаще встречаются случаи, когда вред жизни и здоровью пациента не причинен, а выплачивать компенсацию по решению суда все равно приходится. Это ситуации, когда медицинскими работниками нарушены какие-либо иные права пациента — потребителя медицинских услуг, предусмотренные Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей». Как известно, этот Закон действует не только при оказании платных медицинских услуг, но также и в системе ОМС (постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17). Невыполнение требования Закона о предоставлении полной информации о медицинском вмешательстве, неполное выполнение стандартов медпомощи и порядков оказания медпомощи, проведение медицинского вмешательства без достаточных оснований и другие факты нарушения потребительских прав пациентов — типичные основания для взыскания в их пользу компенсации морального вреда.

Так, решением Дзержинского районного суда г. Перми от 14.05.2012 в пользу пациентки Ф. было взыскано 100 тыс. руб. компенсации морального вреда лишь на том основании, что в целях предупреждения инфицирования ей были удалены патологически измененные маточные трубы. Само по себе это никак не повлияло на ее детородную функцию и не причинило вреда здоровью пациентки на фоне отсутствия удаленной матки. Однако, как указала в своем решении судья, удаление маточных труб было нецелесообразным. Поэтому, несмотря на отсутствие вреда здоровью, факт удаления маточных труб без достаточных к тому оснований был расценен судом как нарушение права потребителя на качественное, адекватное и соразмерное медицинское вмешательство, что повлекло взыскание с медицинской организации компенсации морального вреда.

Решением Индустриального районного суда г. Перми от 11.09.2013 в пользу пациентки К. было взыскано 15 тыс. руб. компенсации морального вреда лишь на том основании, что медицинской организацией, оказывавшей ей услуги, не было оформлено письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Решением районного суда в Республике Татарстан (от 27.09.2012, дело №2-91/12) было взыскано в пользу пациентки 15 тыс. руб. лишь за то, что при заполнении медицинской документации врач не указал дату повторной явки, не описал подробным образом состояние органов и систем в области патологического процесса.

Согласно заключению СМЭ, это является нарушением правил оформления медицинской документации и повлекло нарушение прав истицы на получение полной информации даже в отсутствие вреда ее здоровью.

Иными словами, реальная судебная практика свидетельствует о необходимости страхования не только причинения «вреда жизни и здоровью пациентов», но также и случаев нарушения иных потребительских прав. Согласно Закону РФ от

27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» такая возможность страхования гражданской ответственности за причинение вреда вследствие недостатков товаров, работ, услуг (отдельно от вреда здоровью) предусмотрена в п. 19 и 20 ст. 32.9.

Какие еще «подводные камни» и юридические несуразицы скрывает типичный договор страхования гражданской ответственности медицинской организации?

При анализе текста одного из договоров нам встретился пункт, в котором говорится, что страховое возмещение не выплачивается в случае «халатного исполнения работниками своих профессиональных обязанностей». Между тем термина «халатное исполнение» в действующем законодательстве не существует.

Фактически это выдумка страховой компании, основанная на неправильном, бытовом понимании термина «халатность», который согласно ст. 293 УК РФ применяется исключительно к должностным лицам, а не к лечащим врачам. Однако, прикрываясь данным пунктом, страховая компания может долго тянуть с выплатой страховки, мотивируя свой отказ «халатным исполнением» работником своих профессиональных обязанностей.

Некоторые страховые компании в своих договорах ссылаются на какую-то «независимую медицинскую экспертизу». Однако в соответствии с Законом № 323-ФЗ независимая медицинская экспертиза вводится в России с 1 января 2015 г. Исходя из этого в действующем правовом поле «независимая медицинская экспертиза» как правовое понятие не существует, следовательно, ссылка на нее ничем не обоснована.

Ряд страховых компаний исключает из страхового покрытия случаи вреда жизни и здоровью пациента, причиненного в результате действий (бездействия) самого пациента, в т. ч. невыполнения рекомендаций лечащего врача.

Согласно судебной практике при рассмотрении большинства врачебных дел действительно имеются факты несоблюдения пациентом каких-либо рекомендаций врача или предписанного ему режима. Однако, несмотря на это, суды практически не реагируют на данные обстоятельства, принимая в подобных случаях решения о взыскании компенсации в пользу пациентов. Поэтому, если строго следовать таким пунктам договора, то в случае ухудшения состояния здоровья пациента в результате нарушения им режима в страховой выплате может быть отказано, даже несмотря на то, что суд взыщет с медицинской организации компенсацию в пользу данного пациента.

В договорах также встречаются пункты, позволяющие страховой компании отсрочить принятие решения о страховой выплате в случае возбуждения против страхователя уголовного или вообще судебного дела.

Отдельно стоит рассмотреть сроки наступления страхового события и длительность периода страховой защиты.

На практике при рассмотрении претензий пациентов учитываются следующие обособленные юридически значимые сроки и периоды:

— дата совершения врачебного дефекта;

— дата возникновения вреда вследствие врачебного дефекта;

— дата обращения гражданина с претензией или подачи судебного иска;

— дата вступления в законную силу судебного решения, принятого в связи с причинением вреда здоровью или жизни вследствие врачебного дефекта;

— период фактических выплат возмещения вреда в связи с применением рассрочки либо по длящимся выплатам.

Проще говоря, интервал между врачебным дефектом, наступлением вреда, решением суда и фактическим взысканием может составить 2 и даже 3 года.

Так, в реальном случае из судебной практики автора имела место следующая последовательность событий:

— врачебный дефект — ошибочное удаление здоровой почки — произошел 16.02.2011;

— смерть больной наступила 23.07.2012 (т. е. спустя 1, 5 года после неудачной операции);

— дата подачи гражданского иска родственниками — 12.03.2013;

— дата обвинительного приговора суда (по ч. 2 ст. 109 УК РФ) с решением по гражданскому иску (1 млн 900 тыс. руб. — компенсация морального вреда) - 29.03.2013;

— дата фактического полного взыскания вреда не определена.

Несмотря на судебную практику, во многих договорах страхования гражданской ответственности страховые компании устанавливают не соответствующие реальным сроки признания случаев подлежащими оплате. Это влечет отказ страховой компании в выплате страховки только по данному основанию.

Например, в тексте договора встречаются такие пункты: «выплата про-

изводится только, если обязанность по компенсации вреда пациенту возникла в течение действия договора страхования, при этом претензия от пациента предъявлена также в период действия договора страхования и по случаю, произошедшему в период действия договора страхования». Иными словами, при наличии такого пункта страховка не будет выплачена никогда, поскольку на практике не встречаются случаи, в которых все три условия совпадали бы с периодом действия договора страхования. Даже если предположить, что пациент подаст претензию в течение года с момента причинения вреда (а по закону он имеет право подать иск спустя десять лет — срока давности здесь

не существует), то судебное дело растягивается на довольно длительный срок, обычно больше года. Следовательно, страховая компания при наличии такого пункта в договоре, который, как правило, заключается на 1 год, никогда не заплатит по гражданской ответственности МО.

В тексте договора встречаются пункты, которые распространяют действие страхования гражданской ответственности лишь на случаи, когда иск (претензия) заявлена в течение срока исковой давности. Здесь также усматривается юридическая некомпетентность страховщиков и их желание искусственно ограничить случаи страхового покрытия. Во-первых, даже если иск заявлен в суд после истечения срока исковой давности, то суд не вправе отказывать в приеме и рассмотрении данного заявления. Более того, суд может восстановить срок и наложить взыскание на медицинскую организацию вне зависимости от того, что иск был заявлен после истечения срока давности. Во-вторых, согласно ст. 208 Гражданского кодекса РФ (далее — ГК РФ) исковая давность на случаи причинения вреда жизни и здоровью, как уже было отмечено выше, не распространяется.

Самостоятельным разделом договора страхования гражданской ответственности МО является механизм и порядок выплаты страхового возмещения при наступлении страхового случая (если все же страховая компания не уклонится от выплаты).

В соответствии с п. 3 ст. 931 ГК РФ договор страхования риска ответственности за причинение вреда считается заключенным в пользу лиц, которым может быть причинен вред (выгодоприобретателей), даже если он заключен в пользу страхователя или иного лица, ответственных за причинение вреда, либо в договоре не сказано, в чью пользу он заключен.

Таким образом, выгодоприобретателем всегда будет являться истец (пациент либо его родственники). Вместе с тем выплата страхового возмещения может производиться как непосредственно истцам, так и медицинской организации, что принципиального значения не имеет. Однако во избежание возможных технических проблем при выплате страхового возмещения необходимо в договоре страхования гражданской ответственности МО четко прописать маршрут денежных средств, что пока отсутствует в существующих договорах.

Что касается финансовой стороны договора, размер страховой выплаты, страховой премии, лимита ответственности, франшизы и т. п. устанавливается по согласованию сторон по конкретной медицинской организации и медицинским специальностям, подлежащим страхованию.

Здесь также нужен разумный подход: не следует заключать договоры страхования гражданской ответственности МО, в которых страховая сумма составляет 10 млн руб. и более. Таких случаев, когда в течение одного года больница выплатила бы 10 млн руб. по искам пациентов, на практике не встречается. За все 16 лет нашей работы по обслуживанию лечебных учреждений и ведению врачебных дел максимальная сумма иска составила 3 млн руб., да и то встретилась единственный раз (решение город

ского суда Пермского края от 08.10.2013, дело №2-2416/1013). Кроме этого, очень мала вероятность, что подобная сумма будет взыскана с одной и той же медицинской организации дважды в течение одного года, не говоря уже о 10 млн руб.

В интересах медицинской организации лимит ответственности (предельная сумма выплаты по одному случаю) должен быть максимально большим, сопоставимым с общей страховой суммой, а вот франшиза (собственное участие медицинской организации в погашении присужденной компенсации) должна составлять не более 10%.

Резюмируя изложенное, следует отметить, что с учетом действительно высокой актуальности страховой защиты при оказании медицинских услуг, особенно по оперативным видам медицинской деятельности (хирургия, травматология, акушерство и гинекология), договоры страхования гражданской ответственности МО должны войти в повсеместную практику всех медицинских организаций. Тем более если принять во внимание их обязательное наличие согласно ст. 79 Закона № 323-ФЗ.

Вместе с тем отсутствие централизованного сбора информации по количеству реальных врачебных ошибок и суммам выплачиваемого ущерба

не позволяет объективно провести расчеты страховых рисков и установить адекватную стоимость страховки для МО. Предлагаемые на сегодняшний день договоры содержат, скорее, не случаи страховой защиты МО, а описание способов ухода от страховой выплаты. Тем самым страховка медицинской организации превращается в своеобразный «лохотрон для главного врача», исключающий возможность получения компенсации при наступлении страхового случая.

При соответствующей корректировке договоров страхования гражданской ответственности МО с учетом приведенных в статье требований закона и рекомендаций автора, данных на основе реальной судебной практики, страховка гражданской ответственности должна стать обязательным атрибутом каждой медицинской организации.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×