Клинико-статистические группы заболеваний и подушевое финансирование медицинской помощи

44

Понятие “фондодержание” впервые появилось в конце 1980-х гг. в ходе реализации нового хозяйственного механизма в трех регионах россии. этот принцип оплаты медицинской помощи был призван экономически мотивировать учреждения первичного звена здравоохранения к повышению их ответственности за состояние здоровья населения.

Результаты его применения были разными – достаточно высокими в самарской и кемеровской областях, менее убедительными – в г. ленинграде. в начале 1990-х гг. десять регионов либо использовали, либо готовились к внедрению принципа фондодержания. с переходом на обязательное медицинское страхование от него отказались (за исключением самарской облас ти, где он использовался до 2005 г.). российский опыт внимательно изучался зарубежными специалистами и впоследствии был учтен при создании подобной системы ряде стран (например, в великобритании).

В России идея фондодержания была реанимирована в 2006 г. – после принятия решения о проведении комплекса финансово-организационных преобразований в 19 пилотных регионах. Однако результат опыт “пилотов” не стал основой для формирования методологии подушевого финансирования и не определил оптимальную стратегию внедрения этого способа финансирования для национальной системы первичной медико-санитарной помощи.

Сегодня отсутствует единая методика расчета подушевых нормативов для финансирования первичной медико-санитарной помощи с учетом принципа фондодержания  В зарубежной и отечественной практике реализованы две модели фондодержания:

• “условное”: при расчете подушевых нормативов финансирования не учитываются финансовые риски учреждений первичного звена; риски пациентов учитываются при оценке деятельности первичного звена здравоохранения (с учетом изменений деятельности “вторичного звена“: в проведении консультаций, диагностических исследований, стационарной помощи);

• “реальное”: финансовые риски учреждений первичного звена и риски пациентов, связанные с получением консультаций, диагностических исследований и стационарной медицинской помощи, являются элементами расчетов при определении нормативов финансирования.

Первая модель имеет серьезный недостаток – поликлиника заинтересована направлять в стационар тех больных, которых можно было бы лечить амбулаторно. Кроме того, получив средства по подушевому нормативу, поликлиника может занижать объем самостоятельно проводимых исследований и лечебных мероприятий. Вторая модель предусматривает включение в подушевой норматив затрат не только на объем собственной деятельности, но и на исследования, консультации, лечение и реабилитацию, проводимые не фондодержателем. В состав подушевого норматива могут включаться затраты на всю медицинскую помощь, гарантируемую государством (полное фондодержание), или только их часть (частичное фондодержание).

Практика показывает методическую сложность нормирования и организации полного фондодержания, обеспечение его эффективности силами отдельных медицинских организаций первичного звена (выступающих в роли фондодержателей)  При частичном фондодержании должны учитываться возможности учреждения первичного звена влиять на объемы стационарной помощи. При этом необходимо оценивать два главных фактора:

• планируемый объем профилактической работы (что влияет на реальную потребность в стационарной помощи);

• планируемое “расширение” функций поликлиники (что позволяет заместить часть стационарной помощи на амбулаторную за счет дневных стационаров, увеличения объемов деятельности участковой службы, создания общих врачебных практик, укрепления собственной диагностической базы, повышении квалификации узких специалистов и т. п.).

По мнению Шевского В.И., руководство поликлиники, в которой оказывается первичная медицинская помощь и которая одновременно является “заказчиком” услуг, оказываемых за пределами поликлиники, экономически заинтересовано:

• в активной медицинской профилак тике;

• раннем выявлении заболеваний и своевременном лечении своих пациентов;

• в снижении числа осложнений и обострений хронических заболеваний;

• в наиболее рациональном направлении на консультации и в стационар;

• в контроле качества медицинских услуг, оказываемых в других медицинских учреждениях.

Очевидны и недостатки этого метода. Врачи могут необоснованно задерживать направление пациентов в стационар, причем это может быть связано не только с желанием “сэкономить”, но и с переоценкой собственных возможностей. Вот почему при использовании метода реального фондодержания должны включаться механизмы, исключающие желание “сэкономить”, в частности:

• штрафные санкции за направление больного в стационар в “запущенном” состоянии, при сокращении объема необходимых исследований и т. д.;

• использование при оценке деятельности моделей конечных результатов и установление связи этой оценки с размерами вознаграждения за труд;

• оценка качества лечения на основе медико-экономических стандартов и финансовые санкции за их нарушение;

• свободный выбор пациентами врачей первичного звена.

Поскольку “реальное” фондодержание затрагивает отношения всех субъектов системы оказания медицинской помощи, его внедрение не может ограничиваться учреждениями первичного звена здравоохранения.

Можно выделить следующие условия реализации этой модели:

• максимально возможная сбалансированность государственных гарантий медицинской помощи и их финансового обеспечения. При значительном дефиците средств реальное фондодержание может побудить врачей первичного звена экономить средства за счет ухудшения оказываемой помощи;

• одноканальная система финансового обеспечения медицинской помощи. Наибольший эффект фондодержание может дать при включении основной части медицинской помощи в систему ОМС и использовании полного тарифа, включающего в себя все статьи затрат;

• наделение врачей первичного звена медицинской помощи функцией “диспетчера”. Основная часть плановой специализированной помощи (в амбулаторных и стационарных условиях) должна оказываться по направлениям участковых врачей и врачей общей практики;

• формирование многоуровневой информационной системы, основанной на современных компьютерных технологиях сбора, обработки и хранения медико-экономической информации, позволяющей оперативно отслеживать текущую деятельность медицинских организаций, эффективно планировать развитие здравоохранения, осуществлять мониторинг внедрения фондодержания и реструктуризации системы оказания медицинской помощи, показателей доступности и качества медицинской помощи;

• подготовка работников амбулаторнополиклинических учреждений и страховых компаний к внедрению фондодержания. Все участники новой системы должны осознать свои экономические интересы и быть готовыми к преобразованиям;

• проведение мероприятий по разъяснению населению целей и содержания системы фондодержания.

Наряду организационными аспектами существенным моментом является разработка нормативов финансирования медицинских организаций.

Отечественная практика формирования подушевых нормативов основана на стоимостной оценке комплексной медицинской услуги (далее – КМУ) для жителя того или иного региона. Для этих целей проводится анализ всей оказанной населению медицинской помощи, входящей в КМУ. Анализ осуществляется по данным медицинской статистики (реестрам медицинской помощи, оказанной и оплаченной в системе ОМС) и финансовых расходов медицинских организаций в системе бухгалтерского учета.

Отнесение затрат на КМУ в подушевом выражении определяет нормативы финансирования при полном фондодержании. Для того, чтобы приблизить нормативы финансирования к фактическим затратам медицинской организации, используются различные поправочные коэффициенты (с учетом размера фонда оплаты труда, объема диагностических исследований и т. д.). С помощью данных коэффициентов каждая медицинская организация-фондодержатель “настраивается” на минимальное отклонение фактических издержек от планируемых финансовых средств. Основным достоинством данного подхода является простота определения подушевых нормативов финансирования и возможность их корректировать по мере необходимости. Недостатком является то, что учтенные в подушевых нормативах результаты прошлой неэффективной деятельности проецируются на будущие периоды, сводя на нет все позитивные свойства метода. С этой проблемой сталкиваются все регионы, применяющие данный подход, причем отсутствие улучшений проявляется не сразу, а в перспективе и приводит к сворачиванию соответствующих программ в регионах. Для преодоления этого системного противоречия авторами предлагается иной методический подход к расчету подушевых нормативов финансирования, в основу которого положена оценка потребности населения в различных медицинских технологиях и объективная оценка стоимости данных технологий с помощью региональных медико-экономических стандартов.

Потребность населения в первичной медико-санитарной помощи, гарантируемой государством (социальный спрос), определяется по данным реестров оказанной медицинской помощи, содержащих необходимую информацию (пол и возраст пациентов, место жительства, диагноз, вид медицинской помощи, условия ее оказания, примененные медицинские технологии).

Величина и структура спроса определяется с учетом частоты тех или иных заболеваний, при этом отдельно анализируются первичная и вторичная медицинская помощь, стационарозамещающие технологии. В первую очередь рассматриваются те заболевания, частота которых максимальна и которые были причиной не менее 90% всей оказанной медицинской помощи (см. показатель “% МЭС”). Для проведения стоимостной оценки используются клинико-статистические группы однородных заболеваний, расчет стоимости которых осуществлялся с учетом стандартов медицинской помощи и нормативной (рыночной) стоимости ресурсов, необходимых для выполнения данных стандартов. Спрос на медицинскую помощь в денежном выражении по “основным” диагнозам определяется по половозрастным группам пациентов. С учетом демографической структуры это позволяет определить объективные, не зависящие от деятельности медицинской организации, нормативы подушевого финансирования для i-ой группы населения по j-ой клинико-затратной группы.

Эти нормативы (P1 ij) отражают спрос населения на различные медицинские технологии первичной помощи при различных группах заболеваний и могут использоваться как подушевые нормативы финансирования без фондодержания. Данный подход по формированию и применению подушевых нормативов финансирования позволяет, используя единые группы нормативов, формировать задание для конкретной медицинской организации, применяя следующую формулу:

Fn = Σ(P1 ij × Nnij),

где:

Fn  – финансовый план n-ой медицинской организации;

P1 ij – подушевой норматив;

Nn ij – численность “прикрепленного” (обслуживаемого) населения.

Кроме суммы средств, отражающей потребности населения в первичной медицинской помощи (для каждой медицинской организации), необходимо моделировать оптимальную организационную структуру, определять направления реструктуризации и модернизации, а также уровень технологической интеграции с другими медицинскими организациями (в том числе оказывающими вторичную медицинскую помощь) (рис. 3). Наличие в плане таких показателей, как стандартизированное число диагностических, консультационных и лечебных услуг, позволяет контролировать адекватность и качество первичной помощи при отсутствии фондодержания.

Определение “глубины” фондодержания представляет собой процесс оценки клинических и финансовых рисков фондодержателя на основе экспертного отбора диагнозов, для которых допустимо использование стационарозамещающих технологий лечения. Для этого оценивается потребность прикрепленного населения в стационарной помощи по различным заболеваниям (для всех классов болезней). Частотная характеристика, характеризующая эту потребность, сопоставляется с аналогичной частотной характеристикой по первичной медицинской помощи. Оценивается степень совпадения диагнозов по структуре и величине.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль