Требование законодательства об обязательности соблюдения стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи

50

Профессиональная медицинская деятельность подразумевает индивидуальный подход в лечении больного, допуская возможность отклонений от каких-либо требований с целью достижения наилучшего результата.

На основе сказанного можно сделать вывод, что требования стандартов медицинской помощи (далее – смп) не являются строго обязательными при оказании медицинской помощи конкретным врачом конкретному пациенту. Стандарт, каким бы качественным он ни был, не может содержать и абсолютно точные рекомендации для врача, как ему поступать в той или иной ситуации. Врач должен принимать самостоятельное решение, исходя из фактических проявлений заболевания, особенностей состояния здоровья больного, а также своего профессионального опыта.

Прежде чем выбрать стандарт медицинской помощи для лечения конкретного больного, надо сначала предположить, какое у него заболевание. Например, жалобы на боль в грудной клетке могут быть проявлением нескольких заболеваний, а значит, придется выбирать из нескольких СМП. Врач, осуществляя осмотр и опрос пациента, основываясь на своих профессиональных знаниях, ставит предварительный диагноз и выбирает соответствующий стандарт. Если он поставит неправильный диагноз, то выберет неправильный стандарт.

В принципе, жесткие требования могут распространяться на лечебный процесс в случае однозначно установленного диагноза. Однако стандартом должны быть обеспечены широкие возможности для диагностического поиска.

Строго следовать требованиям СМП можно только в ургентных случаях, поскольку задержка в принятии клинических решений может быть губительной для больного. Да и то, речь идет не о стандарте медицинской помощи (он не описывает последовательности действий медицинских работников), а об алгоритмах оказания медицинской помощи при состояниях, угрожающих жизни. Решение вопроса о качестве оказанной медицинской помощи не ограничивается оценкой соответствия действий медицинского работника одним лишь СМП, закрепленным в нормативно-правовом акте (приказе Минздрава России).

Соответствие стандартам  – основа оценки качества медицинской помощи, но это не окончательная оценка.

Можно говорить о некачественной медицинской помощи, если при проведении всего комплекса профилактических, диагностических и лечебных мероприятий нарушены сложившиеся правила поведения, обычаи медицинской практики. Эти нормы и правила могут существовать как в письменной форме (в протоколах лечения, различных источниках профессиональной медицинской информации (учебниках, журнальных статьях и т. д.)), так и в неписанных традициях медицинской деятельности.

Как известно, такие правила (алгоритмы лечения различных заболеваний, методики проведения лечебных и диагностических процедур, схемы назначения лекарственных препаратов, частота контрольных мероприятий за состоянием здоровья пациента и т. д.) врач применяет индивидуально по отношению к каждому пациенту. Даже при одном и том же диагнозе и сходном состоянии больных протоколы их лечения могут быть совершенно различными (в зависимости от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, наличия аллергических реакций на медикаменты и т. д.). Регистрация отклонений в действиях врача от стандартной модели является лишь констатацией нарушения СМП. Несоблюдение врачом необходимого объема медицинской помощи, предусмотренной СМП, может иметь различные последствия (от самых негативных – летальный исход, до положительных – выздоровление без применения всего набора лекарственных препаратов, указанных в СМП). В то же время даже при “дословном” соблюдении СМП вопросы качества медицинской помощи, наличия недостатков в медицинской услуге и ответственности медицинского персонала остаются открытыми.

Единственный вывод, который не вызывает сомнения, заключается в том, что причинение вреда в результате отклонения от стандарта является четким критерием дефекта медицинской помощи и основанием для наступления ответственности медицинского персонала.

Таким образом, несмотря на особенности медицинской деятельности, введение СМП в практику является основой для юридической оценки качества медицинской помощи и выявления дефектов при ее оказании.

Что же касается качества медицинской помощи, оказанной пациенту в целом (суммарное качество предоставленных потребителю медицинских услуг), то его оценка является прерогативой экспертов. Только индивидуальное рассмотрение специалистами конкретных лечебно-диагностических мероприятий с учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания и других имевших место факторов может быть основанием для выявления недостатков медицинской помощи.

С точки зрения гражданского законодательства, оценка медицинской помощи экспертом – это оценка на “соответствие услуги требованиям, предъявляемым к подобным услугам или целям их обычного использования”1 . Это важнейший критерий оценки качества медицинской услуги.

Такой подход не обусловлен особенностями рынка медицинских услуг, а характерен для гражданско-правовых отношений. В самом широком смысле речь идет о правовых обычаях или деловых обыкновениях, которые не только учитываются участниками гражданского оборота, но и являются источниками права, т. е. используются судами в гражданском процессе наряду с правовыми нормами.

Так, в п. 4 постановления Пленума Верховного Суда РФ и Пленума Высшего Арбитражного Суда РФ № 6/8 от 01.06.1996 в качестве примера обычая названы “традиции исполнения тех или иных обязательств”. В медицинской деятельности подобные традиции связаны с лечебно-диагностическими технологиями, которые признаны медицинским сообществом, широко применяются, соответствуют канонам медицинской науки и позволяют достичь максимального положительного результата, исходя из реальных возможностей врачей и медицинских организаций.

Другими словами, речь идет о том, что медицинские работники должны сделать все возможное в реальных условиях, использовать все свои знания и умения для спасения жизни больного или оказания ему медицинской помощи. Таковы исторически сложившиеся профессиональные медицинские обычаи. Окончательная оценка медицинской помощи (надлежащего ли она качества) является прерогативой экспертов.

Только индивидуальное рассмотрение специалистами конкретных лечебно-диагностических мероприятий (с  учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания, реальных возможностей и  условий оказания медицинской помощи и  других факторов) может быть основанием для оценки оказанной медицинской помощи как соответствующей канонам медицинской науки, позволяющей достичь максимального положительного результата исходя из реальных возможностей врачей и  медицинской организации, соответствующей требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода, т. е. соответствующей профессиональным медицинским обычаям.

Таким образом, даже в пределах отраслевых правоотношений оценка качества медицинской помощи не может основываться исключительно на соблюдении СМП. В случае причинения вреда жизни и здоровью в результате медицинского вмешательства при обращении потерпевшего пациента в суд с требованием возмещения этого вреда вопросы оценки качества медицинской помощи выходят за рамки отраслевых правоотношений и переходят в плоскость уголовного, гражданского, административного права. Суду приходится оценивать не качество медицинской помощи, а действия медицинского работника (в случае рассмотрения гражданского иска – юридического лица), причинившего вред.

Вопросы о правомерности или противоправности поведения, виновности медицинских работников в случае причинения вреда жизни и здоровью при осуществлении медицинского вмешательства являются важнейшими для вынесения судом решения об ответственности медицинских работников.

Медицинский работник (медицинская организация) в гражданском процессе будет доказывать свою невиновность в причинении вреда пациенту и правомерность своего поведения (по сути надлежащее исполнение профессиональных обязанностей). С учетом сказанного выше окончательная оценка действий медицинских работников на предмет надлежащего (ненадлежащего) исполнения профессиональных обязанностей тоже будет являться прерогативой экспертов.

В каждом конкретном случае оценка действий медицинских работников будет происходить не на основании простого сравнения со стандартом медицинской помощи, а с учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания, условий оказания медицинской помощи.

В случае если СМП выполнен, а больной умер, медицинская организация будет доказывать не то, что она исполнила только стандарт (потому что больше все равно не заплатят), а то, было ли сделано все возможное исходя из условий оказания медицинской помощи, материальнотехнических возможностей, квалификации и наличия персонала и т. д. для предотвращения летального исхода. Стандарт никогда не защитит медицинскую организацию в случае причинения вреда жизни и здоровью неоказанием какого-либо лечебно-диагностического мероприятия, не входящего в стандарт, которое можно было выполнить в условиях медицинской организации для предотвращения летального исхода.

Поэтому, на наш взгляд, правильно, что в ст. 73 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – Закон № 323-ФЗ) для медицинских работников не введено требование обязательности исполнения СМП: “Медицинские работники обязаны… оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями…”

Создает ся впечатление, что требования ст. 73, не вводящей обязательность исполнения СМП для медицинских работников, не соответствуют требованиям ст. 79, которая вводит в обязанности медицинской организации требование соблюдения СМП и порядков оказания медицинской помощи.

Медицинская организация должна соблюдать СМП, поскольку это соответствует идеологии единообразия оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях на всей территории РФ пациенту с определенным заболеванием и  оплаты такой медицинской помощи со стороны государства.

Это правило игры, которое устанавливает государство, поскольку невозможно оплачивать медицинскую помощь из государственных средств, не определяя подобных правил. Ни в одной стране в мире нет возможности оплачивать любую медицинскую помощь, оказанную в любом объеме любым врачом. Подразумевается, что если медицинская помощь будет оплачена государством (из средств ОМС), то она будет оплачена в объеме стоимости СМП. Врач не обязан лечить исключительно по СМП, он должен лечить больного наиболее эффективными способами и средствами. Это, однако, не значит, что все наиболее эффективные с точки зрения врача лечебно-диагностические мероприятия могут быть оплачены государством. Для регулирования данного вопроса существуют прежде всего договорные отношения в системе ОМС. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией (включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС) и страховой медицинской организацией (участвующей в реализации территориальной программы ОМС).

Медицинская организация, как правило, гарантирует только тот объем медицинской помощи, который она в состоянии выполнить. В то же время пациент, чьи интересы представляет страховая медицинская организация, чаще всего настроен на получение максимально возможного объема медицинской помощи. Страховая медицинская организация заинтересована, чтобы потребность пациента в объеме медицинской помощи была удовлетворена, но в пределах запланированных финансовых средств. Необходимо достичь компромисса между всеми участниками договорных отношений, иначе договор заключаться не должен. Заключение договора с указанием необходимого объема медицинских услуг означает, что неудовлетворенность пациента медицинской помощью приобретает юридическое значение только в случае невыполнения условий договора. В противном случае услуга считается надлежащей независимо от того, остался ли пациент удовлетворен ею или нет.

Условия, при которых возможна оплата из средств ОМС при несоблюдении СМП, должны быть определены именно в  рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Обоснование отклонений от стандарта (как превышение, так и невыполнение элементов стандарта) должно отражаться в медицинской документации. Обоснование невыполнения стандарта в связи с отказом пациента от выполнения какоголибо назначения должно быть оформлено в виде отказа пациента от медицинского вмешательства. Четко прописанная процедура оформления медицинской документации в случае отклонения от стандарта медицинской помощи является основой контроля соблюдения права гражданина на бесплатность медицинской помощи, а также основой финансового контроля. Эта процедура должна быть прописана в договорных отношениях в системе ОМС. В приказе Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 “Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию” основаниями для штрафных санкций, применяемых к медицинской организации, названы невыполнение, несвоевременное выполнение диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Медицинские организации отстаивают свои интересы при заключении договорных отношений со страховыми медицинскими организациями. В ряде субъектов Российской Федерации имеют место факты снижения величины финансовых санкций к медицинским организациям по сравнению с нормативами, которые утверждены Федеральным фондом ОМС в названном выше приказе. Порой встречаются даже прямые запреты на применение штрафных санкций. Таким образом, уже имеется практика формирования договорных отношений с учетом интересов медицинских организаций. Мы считаем необходимым развивать такую практику на основе взаимного согласования сторонами выполнения требуемых в СМП мероприятий.

Договорные отношения являются гибким механизмом, позволяющим найти равновесие между требованием соблюдения СМП и оплатой медицинской помощи.

В случае предъявления претензий к медицинской организации со стороны других контролирующих органов (государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности со стороны Росздравнадзора, прокурорские проверки и т. д.) важную роль в защите медицинских организаций должно играть профессиональное сообщество. Эксперты должны проводить, в частности, независимые экспертизы качества медицинской помощи, предусмотренные ст. 58 и 64 Закона № 323-ФЗ. Этой же цели должны служить разработанные профессиональным медицинским сообществом Протоколы лечения различных заболеваний (клинические рекомендации).

В ст. 76 “Профессиональные некоммерческие организации, создаваемые медицинскими работниками и фармацевтическими работниками” Закона № 323-ФЗ сказано:

“Профес сиональные некоммерческие организации могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников и фармацевтических работников, принимать участие в аттестации медицинских работников и фармацевтических работников для получения ими квалификационных категорий. Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи…”

Протоко лы лечения, в отличие от СМП, должны содержать алгоритмическую составляющую медицинской помощи при определенных заболеваниях. При этом в условиях, когда СМП уже разработаны и утверждены нормативно-правовыми актами Минздрава России, протоколы лечения должны соответствовать СМП. Протоколы лечения должны содержать описание лечебно-диагностического процесса в определенной клинической ситуации в зависимости от ее развития.

В некоторых ситуациях возможно включать в протоколы лечения дополнительные по сравнению с СМП лечебнодиагностические мероприятия и  лекарственные препараты.

Именно в клинических протоколах должен быть отражен алгоритм действий врача при частоте предоставления услуги (лечебно-диагностических мероприятий) в СМП меньше 1 (когда не обязательно в 100% случаев применять данное лечебно-диагностическое мероприятие). В протоколе лечения должно быть прописано, при каких клинических проявлениях заболевания необходимо назначать данное лечебно-диагностическое мероприятие, а при каких – не назначать. Без клинических протоколов с подобными алгоритмами действий врач может защитить свою позицию только на основании собственного клинического опыта и, возможно, каких-то дополнительных источников информации.

В случае причинения вреда жизни и здоровью пациента медицинским вмешательством при невыполнении лечебно-диагностического мероприятия, которое в СМП прописано с частотой предоставления менее 1, при доказанной причинно-следственной связи вреда с невыполнением данного мероприятия врач всегда будет признан виновным (не проявил должную степень заботливости и осмотрительности).

Самым простым способом защиты врача было бы исключение из СМП частоты предоставления услуги менее 1. Например, при пневмонии всем больным (100%) делать диагностическое исследование “Компьютерная томография органов грудной полости” (а не с кратностью 0,1) с целью проведения дифференциальной диаг ностики с раком легкого и другими заболеваниями. Но подобный подход приведет к значительному удорожанию медицинской помощи, причем необоснованному, а также к возникновению очередей на сложные дорогостоящие исследования со стороны реально нуждающихся в них пациентов. Вот почему частота предоставления услуги менее 1 в СМП останется.

Четко прописанный в протоколах лечения алгоритм действий врача при лечении определенных заболеваний поможет врачу оправдать свои действия на основании данного протокола. Например, в случае с пневмонией компьютерная томография органов грудной полости должна назначаться не всем пациентам, а только, допустим, при неэффективности двух курсов антибиотикотерапии. Это должно быть прописано в протоколе лечения больного с пневмонией, и врач должен следовать указанному алгоритму.

Пока протоколы лечения не разработаны, решение о применении лечебно-диагностических мероприятий с  кратностью менее 1 принимается либо врачом, либо врачебной комиссией медицинской организации. Но подобная позиция уязвима с точки зрения защиты как врача, так и медицинской организации.

До начала работы профессиональных групп различных специалистов над протоколами лечения важно выработать единые методические подходы к их формированию. Желательно, чтобы эти подходы были разработаны не Минздравом России, а профессиональным медицинским сообществом. Минздрав России может привлечь для разработки протоколов лечения своих главных внештатных специалистов. Чтобы не повторилась история с СМП (когда практические врачи предъявляют претензии к СМП, связанные с трудностями их практической реализации), необходимо формировать протоколы лечения в тесной взаимосвязи с практическими врачами соответствующего профиля, работающими в медицинских организациях в субъектах РФ.

Данное взаимодействие может быть обеспечено путем создания рабочих групп по формированию проектов протоколов лечения, обсуждения проектов протоколов лечения на конференциях, в специальной медицинской литературе, с использованием интернет-ресурсов. Главное, о чем нужно помнить, – что протоколы лечения должны помогать врачу лечить качественно и защищать его на случай предъявления претензий со стороны как пациента, так и проверяющих органов.

А как лечить те заболевания, по которым СМП пока нет?

Безусловно, нужно стремиться к разработке СМП для этих нозологий, но разработать СМП для всех имеющихся заболеваний, наверное, невозможно.

На наш взгляд, в таких случаях решение об оказании медицинской помощи должно отдаваться “на откуп” лечащему врачу и врачебной комиссии медицинской организации. При этом размер оплаты медицинской помощи должен определяться исходя из общих подходов, применяемых при оплате медицинской помощи в системе ОМС (введение в определенную клинико-статистическую или диагностически-связанную группу и т. д.), с указанием такой возможности в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. На наш взгляд, не стоит ради таких ситуаций возвращаться к применению региональных медико-экономических стандартов (если они имеются), поскольку применение региональных медико-экономических стандартов противоречит идеологии единообразия оказания медицинской помощи на территории РФ.

Разработка и утверждение СМП и протоколов лечения весьма трудоемки особенно с учетом необходимости актуализации этих документов. Необходимо разработать методические подходы к проведению процедуры их обновления и постоянной актуализации. Думаем, такая процедура должна осуществляться не реже одного раза в два года. Ее следует закрепить в нормативно-правовом акте Минздрава России.

Безусловно, предстоит большая работа по формированию способов оплаты медицинской помощи, адекватных идеологии обязательности соблюдения СМП и порядков оказания медицинской помощи.

Для того чтобы повысить эффективность существующих механизмов финансирования здравоохранения, необходимо, на наш взгляд, внедрять новые экономические подходы в планировании программы государственных гарантий (далее – ПГГ) и оплате медицинской помощи. Способы оплаты и планирования медицинской помощи должны иметь единые механизмы.

Следует конкретизировать расчеты ПГГ на основе СМП по законченным случаям, которые могут быть оплачены единым плательщиком в соответствии с едиными для всех территорий РФ объемами услуг по набору, кратности предоставления и длительности лечения. В условиях недостаточности финансовых средств для реализации ПГГ и высокой стоимости федеральных стандартов медицинской помощи все равно необходимо ориентироваться на данные подходы. Объемные показатели стандартов медицинской помощи (перечень услуг, лекарственных препаратов и т. д.) и, соответственно, стоимость стандарта следует сбалансировать со стоимостью всей ПГГ. Только при таком подходе и для медицинской организации, и для пациента станет понятно, какой объем медицинской помощи финансово гарантируется государством, а что остается за пределами такого финансирования, а значит, не может быть предоставлено пациенту на бесплатной основе. СМП должны служить основой для расчетов при разработке способов оплаты медицинской помощи (клинико-статистические группы, клинико-затратные группы, клинико-профильные группы и т. п.). Если во вновь разрабатываемых способах оплаты медицинской помощи уйти от СМП, то граница бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг будет снова потеряна.

ПГГ на сегодняшний день, к сожалению, по-прежнему формируется на основе нормативов объемов медицинской помощи и  нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.

Нет ни одного нормативного правового акта с расчетами этих нормативов на соответствие стоимости СМП. Отсутствуют и расчеты реальной стоимости всех утвержденных СМП. Для подобных расчетов необходимо прежде всего знать, сколько стоят отдельные услуги, которые входят во все СМП. При расчетах, проводимых в рамках научных исследований, формирование ПГГ на основе стандартов медицинской помощи требует гораздо больше средств, чем предусмотрено ПГГ на 2015 г.

В декабре 2012 г. Федеральным фондом ОМС на парламентские слушания Комитета по охране здоровья Государственной Думы были представлены материалы на тему: “Законодательное регулирование обеспечения порядков, стандартов и контроля качества оказания медицинской помощи”. Из этих материалов следует, что в 2015 г. финансирование территориальных программ на основании стандартов медицинской помощи будет полностью обеспечено. Безусловно, это был бы прорыв в финансировании здравоохранения в РФ, но ведущие экономисты в области здравоохранения высказывают сомнение по поводу такой возможности. В любом случае до 2015 г. существует опасность того, что к медицинским организациям будут применены требования обязательности исполнения СМП при отсутствии соответствующего уровня финансирования.

Необходимо помнить и о судебной практике, о возможности предъявления иска к медицинской организации за вред, причиненный невыполнением СМП. В случае наступления юридической ответственности медицинской организации возможен иск к финансирующим медицинскую организацию субъектам и участникам системы ОМС или к собственникам медицинского учреждения с требованием возместить убытки медицинской организации, связанные с невозможностью выполнить СМП и порядки оказания медицинской помощи.

На наш взгляд, в целях формирования общественного мнения и мнения профессионального медицинского сообщества по вопросам обязательности исполнения СМП необходимо провести разъяснительную работу, в том числе в средствах массовой информации, по нормам законодательства об обязательности исполнения СМП и порядков оказания медицинской помощи. Эта инициатива должна исходить от специалистов Минздрава России, Росздравнадзора, Национальной Медицинской Палаты и других профессиональных медицинских сообществ. Акцент должен быть сделан на то, что СМП является основой именно финансирования медицинской помощи, а не набором жестких требований по ее оказанию.

Таким образом, обобщая все вышеизложенное, можно сказать, что главным механизмом достижения сбалансированности ПГГ в целях реализации права гражданина на бесплатную медицинскую помощь должна стать стандартизация медицинской помощи. Стандартизация призвана стать основой формирования ПГГ, т. е. основой финансирования здравоохранения и конкретизации государственных гарантий.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×