Стандартизация в здравоохранении Краснодарского края: итоги, проблемы, перспективы

35

Стандартизация медицинской помощи и определение способов ее оплаты – сложные проблемы для здравоохранения не только в России, но и во всем мире. так, еще в 2005 г. В докладе института медицины США было отмечено: “между медицинской помощью, которую мы можем оказать... и той, которую реально оказываем, существует не просто разрыв, а целая пропасть”.

В нашей стране внедрение новых моделей учета и финансирования медицинских услуг началось в 1996 г. тогда Минздравом России были разработаны “временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи”, а в 1998 г. была утверждена программа работ по стандартизации в здравоохранении.

.

Отечественное здравоохранение прошло долгий путь по внедрению различных способов финансирования: по смете, по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении; по числу койко-дней; по фактическим расходам (детальная калькуляция); по законченному случаю госпитализации в соответствии с принятой классификацией (КСГ, МЭС и т. п.). Каждый из названных способов имел свои достоинства и недостатки.

Например, сметное финансирование, с одной стороны, обеспечивает содержание коечного фонда, с другой – не стимулирует качество и интенсивность лечебного процесса. Детальная калькуляция всех расходов лишает учреждение возможности контроля за потреблением финансовых и материальных ресурсов и не стимулирует к сокращению сроков лечения.

Отметим, что способ оплаты медицинских услуг должен обеспечить четыре основных требования:

• оптимальное качество;

• возможность прогнозирования медицинской помощи;

• контроль за потреблением финансовых и материальных ресурсов;

• экономический интерес работников здравоохранения.

Повсеместно признанной и перспективной моделью оплаты стационарной помощи в системе ОМС считается оплата за законченный случай по дифференцированным тарифам в соответствии со стандартами, обеспечивающими заявленный уровень качества.

Оплата за законченный случай лечения дает возможность совершенствовать медицинскую помощь, особенно в  условиях дефицита бюджета, и  в  то же время обеспечить минимально необходимый объем бесплатной и доступной медицинской помощи надлежащего качества. 

Как подчеркивает Министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова, “фактически стандарт является чеком государства на полную оплату по тарифу всего, что в стандарт включено”. Его цель – получение максимального эффекта в деле улучшения здоровья населения при минимально необходимом (оптимальном) расходовании ресурсов. Для этого используют ряд инструментов, среди которых наиболее известны клинические рекомендации и протоколы ведения больных.

Из известных науке 33 тыс. нозологических форм реальная заболеваемость в любой стране представлена немногим более чем 400, поэтому стандарты составлялись именно на эти наиболее распространенные и опасные заболевания. Остальные – это так называемые редкие формы: генетические, наследственно-дегенеративные и др.

В Краснодарском крае территориальные медико-экономические стандарты начали внедрять в 1990-е гг. с использованием нозологического принципа. В основе формирования стандарта – диагноз, а перечень, объемы и кратность диагностических мероприятий указываются, когда диагноз уже установлен. Таким образом, стандарты не являются справочным пособием по диагностике и лечению.

Работа над стандартизацией медицинских услуг в Краснодарском крае продолжалась все эти годы. Специалисты края одними из первых в России разработали собственную номенклатуру услуг и внедрили базу данных, которая содержит более 2 тыс. региональных стандартов, реально работающих в системе ОМС.

Важную роль в формировании действующей редакции стандартов в Краснодарском крае сыграла разработка Минздравом России единой федеральной системы кодирования услуг и соответствующих нормативных документов. Был также использован опыт участия нашего региона в 2007–2008 гг. в пилотном проекте и в программе модернизации здравоохранения на 2011–2012 гг.

В настоящее время в Краснодарском крае в системе ОМС по модели законченного случая лечения применяется 326 стандартов (из них 38 – федеральные) по 20 профилям. Стандарты внедрены в 107 ЛПУ. За год в стационарах края по стандартам получает лечение более 1 млн больных. В крае ведется большая работа не только по оптимизации длительности лечения, но и по “наполнению” стандартов лечебно-диагностическими услугами. Поставлена задача маршрутизации пациентов в соответствии с уровневым принципом и соблюдением порядков оказания медицинской помощи.

Благодаря внедрению модели оплаты по законченному случаю лечения по программе модернизации уровень средней заработной платы в крае составил 38 тыс. руб. у врачей и 17 тыс. руб. – у среднего медицинского персонала. В амбулаторном звене стимулирующие доплаты за эффективность лечения больных превысили 10 тыс. руб. врачам и 5 тыс. руб. – среднему медицинскому персоналу. 

Использование дорогостоящих технологий, в том числе при оказании высокотехнологичной медицинской помощи (далее – ВМП), – еще одна проблема стандартизации медицинской помощи. Если, например, в США, по данным страховых организаций, имеет место “избыточность” лечения пациентов, то в России проблемы стандартизации этих видов медицинской помощи носят иной характер. Например, инвазивные методы лечения сердечно-сосудистой патологии в РФ используются значительно реже, чем в странах Европы и США, в связи с недостаточными ресурсами клиник и высокой стоимостью имплантируемых устройств.

По мнению большинства экспертов, в таких условиях массовое использование врачами клинических рекомендаций по высокотехнологичному лечению таких больных маловероятно. Администрация Краснодарского края, понимая важность этой проблемы для жителей Кубани, вкладывает в здравоохранение практически каждый 5-й рубль консолидированного бюджета. За последние 10 лет финансирование отрасли выросло почти в 10 раз и достигло 50 млрд руб. В 2012 г. более 1,5 млрд руб. было выделено именно на софинансирование высокотехнологичных и высокозатратных видов медицинской помощи. Это позволило:

• выполнить более 43 тыс. эндоваскулярных операций; 1,5 тыс. аортокоронарных шунтирований;

• установить более 2 тыс. стентов; более 1 тыс. кардиостимуляторов;

• выполнить более 2 тыс. эндопротезирований крупных суставов и полностью ликвидировать очередь на эти операции;

• выполнить 118 трансплантаций органов, или 23 операции на 1 млн населения в год (этот официальный показатель в три раза превосходит среднероссийский);

• выполнить квоты на ВМП для 479 детей и 14 тыс. взрослых.

Каждый 11-й житель Кубани – а это почти 500 тыс. чел. – страдает заболеваниями сердца, сосудов или легких. В крае выполняется более 70 тыс. операций с применением самых современных технологий сердечно-легочной хирургии. Без сомнения, выполнение стандартов и порядков по этим видам высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи было бы невозможным без развития в крае уровневого принципа маршрутизации, концентрации больных в специализированных центрах и оснащения их соответствующим дорогостоящим оборудованием.

Так, за 10 последних лет количество компьютерных томографов выросло с 10 до 55 шт., ангиографов – с 3 до 12, магнитно-резонансных томографов – с 3 до 11, рентгеновских аппаратов – с 807 до 1006.

Активное развитие в крае этих высоких технологий развивает инфраструктуру межмуниципального (“рутинного”) здравоохранения, в том числе сельского, которое играет важную роль в общедемографических процессах в регионе.

За последний год естественная убыль населения Краснодарского края уменьшилась почти в 18 раз, а с 2000 г. – почти в 80 раз – с -6,3 до -0,08. Средняя продолжительность жизни выросла с 67 лет в 2000 г. до 71,9 года в 2012 г. Младенческая смертность уменьшилась в 2 раза; материнская смертность – в 2,5 раза; смертность в трудоспособном возрасте – в 1,3 раза, первичный выход на инвалидность сократился в 1,3 раза у детей и в 1,6 раза – у взрослых. Только за последний год удалось на 9% снизить смертность от болезней системы кровообращения, на 28% – от туберкулеза, на 2% – от онкозаболеваний.

Ежегодно на Кубани регистрируется более 18,5 тыс. новых случаев раковых заболеваний, более 140 тыс. чел. состоит на учете, в среднем 55 чел. ежедневно заболевает, а 31 – умирает. Это ставит задачу широкого внедрения современной лучевой терапии, в которой ежегодно нуждаются более 10 тыс. пациентов.

Необходимы оптимизированные стандарты и клинические протоколы, учитывающие не только общефедеральные тенденции, но и региональные особенности. В частности, на уровне профессиональных сообществ и Минздрава России (региональных органов управления здравоохранением) следует принять документы, регламентирующие отбор пациентов на инвазивные методы диагностики и лечения.

Несомненно, клинические рекомендации выглядят как критерии правильности действий врача, однако в настоящее время тактика ведения пациентов часто основывается не столько на принципах доказательной медицины, сколько на многочисленных социальных, психологических, финансовых, экономических, материально-технических и даже политических факторах.

Внедрение научно обоснованной медицинской практики имеет еще и экономический аспект. Из-за ограниченности ресурсов, выделяемых на здравоохранение, требуется более эффективное их использование. Следует направить их на развитие методов профилактики, стационарозамещающих технологий, паллиативной помощи. В территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Краснодарском крае на 2013 г. и Государственной программе Российской Федерации “Развитие здравоохранения” до 2018 г. для этого уже заложены все необходимые предпосылки. Еще одна проблема на пути масштабной реализации в здравоохранении модели законченного случая лечения – учет сопутствующих заболеваний. В официальной статистике отсутствуют сведения о наличии и диагнозе сопутствующей патологии.

Оказание медицинской помощи в стационаре предусматривает обеспечение больного в период лечения всеми необходимыми медикаментами и  диагностическими услугами, в  том числе и  по сопутствующей патологии. Это приводит к удорожанию лечения. Требуется внесение всех этих расходов в стандарт. 

Например, по результатам проведенного нами анализа, на одного больного с гастроэнтерологической патологией в среднем приходится семь сопутствующих заболеваний. При этом три из них относятся к этому же классу болезней органов пищеварения, а четыре – к другим классам. Например, фактические расходы на лабораторные исследования при хроническом панкреатите составляют 2,7 тыс. руб., из них по основному заболеванию – 1,5 тыс. руб., а по сопутствующим – 1,2 тыс. руб. При расчете стоимости законченного случая лечения возможно введение некоего коэффициента увеличения финансовых средств на обследования в связи с сопутствующими заболеваниями.

Это только часть проблем на пути широкого внедрения стандартов в отечественном здравоохранении. В выступлении Министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой было отмечено: “Мы придем к стандартам оказания медпомощи только в 2015 г.”. Следует ожидать принятия нормативно-правовых актов по оценке качества медицинской помощи к 2015 г., но это не значит, что по мере готовности стандарты не будут внедряться.

Цель введения стандартов – планирование и организация медицинской помощи, в том числе в системе ОМС. Введение единых для всей страны стандартов позволит выровнять финансовые условия, в которы х функционирует система здравоохранения, так как возможности лечения для граждан, проживающих в разных регионах страны, существенно различаются.

Стандарты позволят страховым компаниям ранжировать качество оказания услуг в каждом конкретном медицинском подразделении на основе разработанных индикаторов. Иными словами, оплата труда медперсонала будет регулироваться в зависимости от качества оказания помощи. Уже год такая система апробируется в сосудистой терапии инсультов и инфарктов. Модель оплаты по законченному случаю – достаточно пластичная система управления качеством и медицинскими ресурсами, поэтому она требует жесткой многоуровневой системы контроля. Многое в этом направлении уже сделано. Так, Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – Закон № 323-ФЗ) регламентирует порядок государственного, ведомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

На врачебные комиссии медицинских организаций возложена функция проведения внутреннего контроля качества. Их деятельность подробно разъясняется приказом Минздрава России от 05.05.2012 № 502н “Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации”.

К сожалению до сих пор не утвержден порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, который в соответствии со ст. 88 Закона № 323-ФЗ должны осуществлять федеральные и региональные органы исполнительной власти.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” установлен порядок “вневедомственного” контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, оказываемой в системе ОМС. Такой контроль осуществляется в виде медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В 2012 г. страховыми медицинскими организациями в рамках вневедомственного контроля по результатам выполнения стандартов в ЛПУ края было отклонено 1658 счетов (0,54% из общего числа счетов) на общую сумму 22,2 млн руб. (0,22% от общей суммы по счетам, предъявленным к оплате за лечение больных).

Можно с уверенностью утверждать, что система использования стандартов с оплатой медицинских услуг по законченному случаю доказывает свою эффективность. Требуется и дальше развивать ее в интересах повышения качества и доступности медицинской помощи (не ниже общенационального стандарта).



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль