Особенности статистики службы сердечно-сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии в РФ

96

Показатели распространенности болезней системы кровообращения у населения РФ свидетельствуют о стабильно повышающемся уровне общей заболеваемости взрослых (с 17 432,5 на 100 тыс. лиц этого возраста в 2000 г. до 27 275,3 в 2010 г. при незначительном снижении в 2011 г. по сравнению с 2010 г. в среднем на 10%). Показатели смертности от болезней систем кровообращения варьировали от 849,4 на 100 тыс. населения в 2000 г. до 753,0 в 2011 г., неизменно составляя 55,5% смертности населения от всех причин.

Хирургические и эндоваскулярные методы занимают все более важное место в лечении болезней сердца и сосудов, позволяя сохранить трудоспособность населения и уменьшить число умерших в связи с данной патологией. поэтому представляет интерес оценка обеспеченности населения соответствующим коечным фондом и специалистами в сопоставлении с показателями болезней системы кровообращения и врожденных пороков сердца.

По данным Минздравсоцразвития России, в 2011 г. в подведомственных ему учреждениях функционировало 5 806 кардиохирургических коек (на 0,5% больше, чем в 2010 г.). В среднем по стране обеспеченность составила 0,4 койки на 10 тыс. населения. Максимальный показатель зарегистрирован в Новосибирской области (1,7), на втором месте Хабаровский край (1,5), на третьем Пензенская и Томская области (1,2); в Санкт-Петербурге он составил 1,0, а в Москве – 0,9 на 10 тыс. населения.

Однако надо учесть, что этот уровень обеспеченности имеет формальный характер, поскольку в перечисленных регионах функционируют федеральные центры кардиохирургии, оказывающие специализированную помощь пациентам всей страны. В 29 субъектах РФ из 83 кардиохирургические койки вообще отсутствовали (в 2005 г. таких регионов было 42). По данным того же отчета, в 2011 г. было проведено 181 515 операций на сердце (на 20,4% больше, чем в 2010 г.).

Более трети вмешательств (34,9%) составили операции эндоваскулярной ангиопластики коронарных артерий, что в значительной степени повлияло рост числа вмешательств на сердце. Так, только число транслюминальных ангиопластик коронарных артерий (далее – ТЛАП) увеличилось на 25,8%. Кроме того, в число операций на сердце вошли вмешательства по поводу перикардита, ранений и удаления инородных тел. Из приведенных цифр следует, что в расчете на одну кардиохирургическую койку в 2011 г. было произведено 31 вмешательство (в 2010 г. – 26,1, в 2005 г. – 15,8). Однако такая динамика обусловлена некоторыми обстоятельствами.

Необходимо учесть, что значительное число больных, которым была выполнена ТЛАП, были госпитализированы в кардиологические отделения, а не в отделения кардиохирургии. На кардиологических койках или на койках для сосудистой хирургии (реже) была проведена и часть вмешательств по поводу нарушений сердечного ритма и проводимости.

  Для подтверждения вышеизложенного сравним число кардиохирургических коек в некоторых субъектах РФ с числом проведенных операций на сердце. Согласно данным официальной статистики, в Брянской, Владимирской, Костромской, Курской, Липецкой, Орловской, Тамбовской и Тульской областях Центрального федерального округа кардиохирургические койки отсутствуют. В то же время в этих регионах было выполнено 2 984 операции на сердце (в т. ч. 1 248 ТЛАП и 1 533 имплантации электрокардиостимуляторов (ЭКС)). Такая же ситуация, например, в Кемеровской области: при отсутствии кардиохирургических коек там было произведено 422 операции на сердце (из них 392 ТЛАП).

Таким образом, оценивать оборот кардиохирургической койки в среднем по стране на основе приведенных показателей нецелесообразно.

Корректная оценка нагрузки на одну кардиохирургическую койку на уровне учреждения определяется числом пациентов в отделении, получивших кардиохирургическую помощь.

Представляется, что наиболее информативным показателем работы является количество операций в условиях искусственного кровообращения (далее – ИК): больные для такого метода лечения поступают в кардиохирургические отделения.

В 2011 г. ИК было использовано в 37 279 операциях (20,54% всех вмешательств на сердце). По сравнению с 2010 г. (24%) увеличение составило 3,1%. В среднем на одну койку в 2011 г. приходилось 6,5 операций с ИК (в 2010 г. – около 6,3). Несколько десятилетий назад считалось приемлемым выполнять от 10 до 15 таких вмешательств (в зависимости от вида патологии).

Возможно, внедрение в практику мини-инвазивных методов, операций off pump позволяет несколько уменьшить потребность в ИК при операциях на сердце.

Тем не менее, в развитых странах обеспеченность вмешательствами в условиях ИК достигла в среднем 1 тыс. случаев на 1 млн населения, а в России в 2011 г. этот показатель составил всего 261  Интенсификация работы койки при условии адекватного финансирования – один из факторов увеличения объема этого вида помощи. Например, в НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН имеется 69 кардиохирургических коек; в 2011 г. там было выполнено около 2 тыс. операций на сердце (из них более 1 тыс. – в условиях ИК, или 14,5 операций с ИК на одну койку1 ). В учреждениях, подведомственных Минздравсоцразвития России, в 2011 г. было 7 070 коек для сосудистой хирургии (на 0,2% меньше, чем в 2010 г.); таких коек нет только в шести из 83 субъектов РФ (в среднем 0,5 на 10 тыс. населения).

Максимальный показатель обеспеченности отмечен в Магаданской области (1,4) – вероятно, вследствие немногочисленности населения (для сравнения в Москве – 1,1, в Карачаево-Черкесской Республике – 0,9, в Санкт-Петербурге, Пензенской и Самарской областях – по 0,8). В 2011 г. было проведено 246 354 операции на сосудах – на 10,0% больше, чем в 2010 г. (в т. ч. число операций на артериальной системе увеличилось на 15,9%, причем увеличение вмешательств на брахиоцефальных артериях достигло 23,8%). Таким образом, в расчете на одну ангиохирургическую койку было выполнено около 35 операций на сосудах (в 2010 г. – около 32).

Вероятно, этот показатель может быть несколько меньше, так как некоторое количество учтенных вмешательств (в основном на венах и значительно меньше – на периферических артериях) были проведены в хирургических отделениях общего профиля.

Если в 2007 г. в учреждениях Минздравсоцразвития России функционировало 4  417 кардиохирургических и 6 877 ангиохирургических коек, то к концу 2011 г. специализированный коечный фонд для пациентов, нуждающихся в оперативном лечении сердечно-сосудистых заболеваний, увеличился на 14,0%.

  Для кардиохирургических коек рост составил 31,4% (в основном, вследствие открытия новых центров), для ангиохирургических – 2,8%. Низкое значение последнего показателя вызывает вопросы, поскольку в связи с принятием постановления Правительства РФ от 29.12.2007 № 10121 были организованы и начали функционировать специализированные региональные сосудистые центры (далее – РСЦ). Основным контингентом РСЦ были пациенты с острыми расстройствами мозгового и коронарного кровообращения.

Пациентов с поражениями сосудов, питающих головной мозг (включая экстракраниальные), оперировали в нейрохирургических и нейрососудистых отделениях. Эти койки не были включены в  коечный фонд сосудистой хирургии, а проведенные вмешательства были учтены в рубриках «операции на сосудах», «на артериях» и «на артериях, питающих головной мозг». Особенно значимым результатом работы РСЦ стал рост объема этого вида помощи. 

В 2011 г. оперативное лечение болезней сердца и сосудов в учреждениях Минздравсоцразвития России обеспечивали, по данным ведомства, 2 969 врачей – сердечно-сосудистых хирургов, что на 9,7% больше, чем в 2010 г. (обеспеченность составила 0,2 на 10 тыс. населения). Максимальный показатель обеспеченности врачами отмечен в Москве и Санкт-Петербурге (по 0,7), в Новосибирской и Томской областях (по 0,4)2 .

Сердечно-сосудистые хирурги отсутствовали в восьми субъектах РФ. При этом в 2011 г. в этих регионах было проведено 1 133 операции (из них 1 035 – на венах); а в четырех учреждениях этих регионов зафиксировано наличие 87 ангиохирургических коек.

В ряде случаев вмешательства по поводу сосудистой патологии выполнялись при отсутствии ангиохирургических коек и врачей соответствующей специальности. 

Можно предположить, что сложившаяся ситуация обусловлена трудностями с переподготовкой врачей, с получением ими соответствующих сертификатов и сложностями организации отделений сосудистой хирургии. В середине 2009 г. в номенклатуру специальностей3 была внесена специальность «рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение». По сведениям, поступавшим в Научный совет по сердечно-сосудистой хирургии РАМН, к этому времени этот вид помощи и в большом объеме оказывали минимум 430 врачей (в учреждениях Минздравсоцразвития России – около 350 врачей). Вероятно, официально они числились сердечно-сосудистыми хирургами или рентгенологами. В отчете Минздравсоцразвития России за 2011 г. было указано, что рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения использовали только 174 врача.

По официальным данным, специалисты по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения отсутствуют в учреждениях Москвы, Краснодарского, Приморского и Хабаровского краев, Архангельской, Астраханской, Кемеровской, Нижегородской областей и ряда других регионов со значительным числом пациентов, получивших этот вид помощи  По информации, полученной непосредственно из учреждений, в них в 2011 г. рентгенэндоваскулярные процедуры фактически выполняли более 960 врачей.

По нашему мнению, причиной такого несоответствия стала недостаточно эффективная организация приведения ранее принятых норм к фактическому состоянию в этой области медицины: получения сертификатов и соответствующей квалификационной категории для практикующих специалистов. Кроме учреждений Минздравсоцразвития России оперативное лечение пациентов с болезнями системы кровообращения проводят медицинские центры другой ведомственной подчиненности, а также некоторые негосударственные клиники. Их кадровый и материально-технический потенциал, а также вклад в оказание медицинской помощи населению не отражены в годовых отчетах отраслевого министерства.

Полная информация обо всей службе сердечно-сосудистой хирургии страны очень важна для оценки перспектив решения проблемы доступности и повышения качества хирургического лечения пациентов с патологией сердца и сосудов, разработки и принятия адекватных мер на уровне федеральных и региональных органов власти. 

В данном сообщении представлены сведения, направленные в Научный совет по сердечно-сосудистой хирургии РАМН и Профильную комиссию при главном внештатном специалисте Минздравсоцразвития России из учреждений разной ведомственнной подчиненности. При этом была использована разработанная ведущими специалистами страны форма «Карта учета состояния хирургии сердца и сосудов». Как видно, число учреждений системы Минздравсоцразвития России, оказывающих хирургическую помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях, составило почти 80% всех приведенных в таблице, а число кардиохирургических коек в них – 82,0%. Среднее количество кардиохирургических коек на одну федеральную клинику составило 51,5, а на одно учреждение регионального подчинения – 19. Однако, поскольку в перечне преобладают именно региональные и муниципальные медицинские организации, процентное соотношение числа кардиохирургических коек в этих группах учреждений составило 37,7 : 62,3. Доля ангиохирургических коек в федеральных клиниках была значительно меньше, чем в региональных, – всего 11,0%. В семи научно-исследовательских учреждениях РАМН сосредоточено 12,1% известного коечного фонда кардиохирургии (в среднем по 107 коек) и всего 1,6% – ангиохирургии (в среднем по 15 коек) В учреждениях других ведомств преобладали ангиохирургические койки.

В 23 учреждениях были выделены койки для рентгенэндоваскулярной хирургии (14 – в региональных учреждениях, 4 – РАМН, 3 – в федеральных). Число коек варьировало от 10 в ОКБ ст. Барнаул ОАО «РЖД» до 30 в федеральных клиниках Минздравсоцразвития России и РАМН.

Однако форма карты учета не позволяет определить, созданы ли специализированные отделения с соответствующим коечным фондом или выделены фиксированные койки в кардиологических, сосудистых или общехирургических отделениях. По сведениям из подавляющего большинства учреждений, имеющих кабинеты, лаборатории и отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, такие койки отсутствовали. Несмотря на наличие в номенклатуре специальностей специальности «сердечно-сосудистый хирург», на практике превалирует более узкая специализация – кардиохирург и сосудистый хирург, особенно в научно-исследовательских центрах и клиниках высших учебных учреждений, оказывающих большие объемы помощи, включая высокотехнологичную.

Это объясняется большой сложностью и многочисленностью используемых хирургических методов, их различием при разных формах патологии, необходимостью длительного процесса обучения. Поэтому в картах учета предлагалось указать число врачей, в основном оперирующих на сердце и сосудах. В немногочисленных случаях было отмечено общее число сердечно-сосудистых хирургов, что не повлияло на результаты подсчета.

В среднем на одного кардиохирурга пришлось 6,2 профильные койки, максимальное число – в ведомственных клиниках ОАО «РЖД» (7,5), минимальное – в Минобороны России (4,1). На одного сосудистого хирурга в учреждениях ФМБА России и ОАО «РЖД» приходится 7,6 койки (максимальный показатель), меньше всего – в клиниках РАМН (4,2), по всем учреждениям в среднем – 6,4 койки. Большой интерес вызывают показатели интенсивности работы специалистов и использования коечного фонда сердечно-сосудистой хирургии в приведенных выше группах учреждений.

Представляется, что среднее число дней работы койки в году и продолжительность нахождения больного в отделении не позволяют адекватно оценить эффективность деятельности службы. В то же время число оперированных больных (выполненных в учреждении вмешательств) в расчете на одну койку и на одного хирурга, лучше характеризует функционирование службы.

При вычислении нагрузки на одну койку и одного хирурга не были учтены эндоваскулярные вмешательства на сердце и сосудах, что позволило избежать существенного завышения результатов за счет больных, госпитализированных в кардиологические отделения и пролеченных врачами – интервенционными кардиологами (рентгенэндоваскулярными хирургами). Безусловно, не являются абсолютно достоверными, но отражают различия в эффективности использования специализированного коечного фонда и кадров в учреждениях разного подчинения.

Следует учесть, что операционная нагрузка на одного хирурга определяется также числом участвующих в одной операции (от двух до четырех человек – в зависимости от технологии и сложности вмешательства), поэтому необходима корректировка приведенных показателей активности специалистов. Вероятно, основной причиной невысоких показателей ряда учреждений могло быть недофинансирование, но нельзя исключить значение разных алгоритмов функционирования службы в разных ведомствах, а также недостатков в организации хирургической помощи в конкретных учреждениях.

Особое значение для успешности хирургического вмешательства на сердце и сосудах имеет квалифицированное ведение пациента в реанимационном периоде. 

Организация реанимационной службы в определенной степени зависела от статуса учреждения. Как правило, в научных центрах, оказывающих этот вид помощи, существуют специализированные отделения кардиореанимации, отделения и палаты интенсивной терапии с соответствующим персоналом. Во многих многопрофильных больницах выделены специализированные койки, развернутые в составе реанимационных или, в ряде случаев, кардиохирургических отделений, и кадры кардиореаниматологов.

В значительном количестве учреждений, преимущественно имеющих в структуре только отделения сосудистой хирургии, реанимационная служба единая и не имеет профилизации – несмотря на то, что вмешательства на магистральных артериях нередко сопровождаются выраженными нарушениями гомеостаза и тяжелым течением послеоперационного периода. В плане профилизации реанимационной службы (среди направивших такую информацию учреждений) наиболее благополучна ситуация в клиниках РАМН и в частных клиниках. К сожалению во многих учреждениях не выделены койки для оперированных на сердце и магистральных сосудах, а реаниматологи не прошли специализацию по кардиореанимации.

Даже среди учреждений, в которых использовалось ИК, специализированные реанимационные койки выделяются не всегда: например, только в 60% учреждений Минобороны и МВД России. Отсутствие специализированных реанимационных коек отмечено преимущественно в многопрофильных региональных и федеральных клиник (при этом в некоторых случаях были указаны кадры кардиореаниматологов). Общее число профильных реанимационных коек в учреждениях, проводящих операции на сердце и сосудах, составило 1068, число специализированных реаниматологов – 1093.

Очевидна целесообразность выделения реанимационной службы в учреждениях со значительным количеством выполненных хирургических вмешательств по поводу болезней сердца и сосудов. 

Видно, что операции на сердце и сосудах в учреждениях системы Минздравсоцразвития России и РАМН составили 90,8% всех вмешательств, данные о которых поступили в Профильную комиссию по сердечно-сосудистой хирургии (на сердце – 93,7%, на сосудах – 86,2%, доля больных с рентгенэндоваскулярным лечением – 90,4%). В целом отмечена корреляция соотношений объема хирургической помощи и специализированного коечного фонда в соответствующих группах учреждений. Приведенные расчеты подтвердили ведущую роль учреждений системы Минздравсоцразвития России в оказании хирургической помощи пациентам с наиболее распространенными формами сердечной патологии. Это обусловлено существенным преобладанием объема коечного фонда ведомства.

В целях эффективного государ- ственного управления необходи- ма единая структура сердечно-со- судистой хирургии с адекватным уровнем финансирования, мате- риально-технического оснаще- ния, квалификации специалистов, с использованием современных методов диагностики и лечения.

В нескольких типах учреждений федерального подчинения, включая ОАО «РЖД», ФМБА и других ведомств, среди оперированных отмечено значительное преобладание (свыше 67%) больных ИБС (наибольшая доля этого контингента пациентов была в частных учреждениях). Суммарно эти учреждения обеспечили всего 8,3% объема всей оперативной помощи при ИБС.

Эти учреждения ориентированы на лечение взрослых пациентов, поэтому коррекция ВПС занимает незначительное место в общем объеме выполненных ими вмешательств (в двух из 12 больниц ОАО «РЖД» и в двух из девяти – ФМБА России). В учреждениях, входящих в другие группы, распределение пациентов с разной патологией значительно варьирует. Например, коррекцию врожденных и приобретенных клапанных пороков сердца выполняли только в трети региональных учреждений; а в федеральных клиниках Минздравсоцразвития России – 48,6 и 54% учреждений соответственно, оперативное лечение больных с ИБС проводили в 68,9% региональных и 81,1% федеральных учреждений Минздравсоцразвития России. Вмешательства на сосудах выполняли в большинстве учреждений всех групп (в 78% негосударственных, в 89% – подчинения Минздравсоцразвития России и ФМБА, в 100% – всех остальных).

Резюмируя полученные сведения, можно поставить вопрос об обоснованности и целесообразности ведомственного подхода к организации этого вида хирургической помощи в стране (за исключением разветвленной сети стационаров Минздравсоцразвития России ). При этом нужно учесть, что ведь большинство учреждений Минобороны России, ОАО «РЖД», ФМБА России и других ведомств, имеющих специализированные отделения, территориально совпадают с соответствующими структурами Мин здрава России. Различия в профиле и объемах оказываемой помощи определяются алгоритмом функционирования учреждений, целями создания службы конкретным ведомством. В результате возникла определенная разобщенность различных сегментов системы здравоохранения, что затронуло и информационное обеспечение.

В целях эффективного государственного управления необходима единая структура сердечно-сосудистой хирургии с адекватным уровнем финансирования, материально-технического оснащения, квалификации специалистов, с использованием современных методов диагностики и лечения. С точки зрения повышения информативности показателей официальной статистики в оценке работы специализированного коечного фонда сердечно-сосудистой хирургии, представляется обоснованным уточнить характер коек, на которых были госпитализированы пациенты с эндоваскулярными вмешательствами на коронарных артериях и имплантацией электрокардиостимуляторов. В результате можно будет верифицировать среднюю нагрузку на одну кардиохирургическую койку.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×