Стандарты оказания медицинской помощи: что обязательно, а что рекомендовано?

29

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – закон № 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ все- ми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи (далее – стандарты).

Медицинская организация обязана осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми акта- ми РФ, в том числе с порядками оказания медицин- ской помощи и стандартами медицинской помощи.

Что имеется в виду под обязательностью Стандартов?

Стандарты носят рекомендательный характер в отношении перечня медицинских услуг, лекарственных препаратов, имплантируемых в организм человека медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания (включая специализированные продукты лечебного питания) и иного – исходя из особенностей заболевания2 . Стандарт – это медико-экономический документ, содержащий усредненный набор услуг, необходимых для диагностики и лечения определенной нозологической формы.

Поскольку Стандарт применяется при организации оказания медицинской помощи, в  нем определены усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг. От медицинской организации не требуется точного соблюдения всего перечня медицинских услуг, приведенного в Стандарте.

Медицинские услуги, частота предоставления которых составляет менее 1, выполняются только при наличии у пациента соответствующих показаний1 . Если частота предоставления медицинской услуги по Стандарту составляет 0,5, а показания к ее оказанию встречаются у пациентов данной медицинской организации чаще (например, в 70% случаев) или реже (например, в 30% случаев), то услуга оказывается всем нуждающимся в ней пациентам. В то же время медицинские услуги, частота предоставления которых по Стандарту равна 1, должны быть выполнены в обязательном порядке.

Независимо от формы собственности и организационно-правовой формы медицинская организация – юридическое лицо, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность. В этой связи норма о ведении медицинской деятельности в соответствии со Стандартами распространяется как на государственные (муниципальные), так и на негосударственные медицинские организации; при оказании медицинской помощи как в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи (далее – Программа госгарантий), так и вне ее.

Стандарт гарантирует выполнение объема медицинской помощи, который необходим для диагностики и  лечения3 пациента, получающего медицинскую помощь по Программе госгарантий (в том числе, по программе ОМС) или на возмездной основе.

Посредством стандартизации осуществляется переход к единым требованиям к качеству медицинской помощи, оказываемой на всей территории страны, независимо от региона или учреждения.

Соблюдение медицинскими организациями единых требований качества медицинской помощи – один из критериев оценки при проведении соответствующей экспертизы и при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Не менее важная функция Стандартов – определение объема медицинской помощи, которая предоставляется пациенту бесплатно в рамках Программы госгарантий. Стандарты отграничивают то, что государство финансирует, от того, что оно не финансирует.

Стандарты гарантируют, что определенный ими объем помощи, будет предоставлен пациенту бесплатно в любой медицинской организации, участвующей в реализации Программы госгарантий. При этом форма собственности или ведомственная принадлежность медицинской организации не имеют значения.  

При некоторых условиях медицинская помощь, включенная в Стандарт, не предоставляется бесплатно. И, напротив, в ряде случаев помощь, не включенная в Стандарт, может быть предоставлена бесплатно.

при оказании медицинской помощи в рамках Программ госгарантий не подлежат оплате за счет личных средств граждан оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи.

То же касается и лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, но назначаемых при наличии медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Наличие медицинских показаний  – одно из условий предоставления бесплатной медицинской помощи по Стандарту или сверх него.

Стандарт включает в себя медицинские услуги, включенные как в программу ОМС, так и в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (далее – ВМП). Страховое обеспечение базовой программы ОМС устанавливается исходя из Стандартов.

Однако ВМП не входит в базовую программу ОМС, финансируется за счет средств федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации, предоставляется бесплатно только гражданам РФ.

Медицинские услуги, включенные в Стандарт и в перечень видов ВМП, могут быть предоставлены бесплатно только гражданам Российской Федерации7 , а медицинские услуги, включенные в Стандарт и в базовую программу ОМС, – всем застрахованным по ОМС (в том числе, иностранным гражданам и  лицам без гражданства).

Лекарственные препараты, включенные в Стандарт, предоставляются бесплатно при оказании первичной медикосанитарной помощи в условиях дневного стационара и при неотложной, специализированной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной), скорой медицинской помощи (в том числе скорой специализированной) и паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях лекарственные препараты, указанные в Стандарте, в рамках Программы госгарантий (то есть бесплатно) не предоставляются.

Что касается перечня лекарственных препаратов, то в Стандарт могут быть включены все зарегистрированные на территории РФ лекарственные препараты. При этом в соответствии со ст. 80 Закона № 323-ФЗ при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара и в стационарных условиях бесплатно предоставляются лекарственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП. Также бесплатно предоставляются лекарственные препараты, не включенные в перечень ЖНВЛП, при их замене из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям. В последнем случае лекарственные препараты предоставляются бесплатно по решению врачебной комиссии (даже если они не входят в Стандарт).

При отсутствии у пациента индивидуальной непереносимости и  жизненных показаний лекарственный препарат, указанный в Стандарте, но не включенный в  перечень ЖНВЛП, не может предоставляться в рамках Программы госгарантий6 . В то же время такой препарат может быть предоставлен пациенту бесплатно, если это предусмотрено Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Территориальные программы госгарантий могут содержать дополнительные медицинские услуги, не установленные Стандартами. В этом случае лица, получающие медицинскую помощь в рамках такой Территориальной программы госгарантий, будут получать бесплатно больший объем медицинской помощи, чем предусмотрено Стандартами в рамках Программы госгарантий.

Если Территориальная программа госгарантий не предусматривает обеспечение медицинских услуг сверх Стандарта, то их оплачивает пациент (например, в рамках добровольного медицинского страхования).

Критики Стандартов часто говорят о снижении качества медицинской помощи, поскольку, по их мнению, врач ограничен медицинскими услугами, содержащимися в Стандартах.

Ни один нормативный правовой акт не запрещает врачу назначать медицинские услуги, не вошедшие в Стандарт.

Более того, в ст. 73 Закона № 323-ФЗ, определяющей обязанности медицинских работников, предписывается оказывать медицинскую помощь в соответствии с квалификацией, должностными инструкциями, служебными обязанностями Таким образом, Стандарты выполняют две важные функции: во-первых, они определяют объем медицинской помощи, который гарантирует ее качество, а во-вторых – объем медицинской помощи, которая предоставляется бесплатно. Стандарты гарантируют «экономное качество»1  – чтобы помощь была качественной, но при этом рациональной и продуманной.

Использование Стандарта как инструмента, непосредственно применяемого при оплате медицинской помощи, оказанной организацией, неосуществимо.

Потребовалось бы разработать Стандарты для каждой нозологии с учетом вида и условий оказания помощи, степени тяжести заболевания, стадии течения и т.д., что могло бы увеличить количество Стандартов до десятков тысяч. Применение такого количества тарифов было бы крайне затруднительно. Развитие медицинской науки и техники предполагает постоянную актуализацию Стандартов – изменение перечня входящих в них медицинских услуг, лекарственных препаратов и иных компонентов. Это требует изменения стоимости Стандарта-тарифа. Стандарт содержит медицинские услуги, предоставление которых осуществляется по медицинским показаниям. Назначение медицинской услуги на основе только экспертного мнения врача грозит намеренным уменьшением объема помощи с целью снижения затрат на оказание медицинской помощи. При этом в Стандарт-тариф заложена оплата всех входящих в него компонентов. У медицинской организации сохраняется возможность отнести случай оказания помощи к более дорогостоящему 1 Интервью Министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой газете «Коммерсантъ», 24.12.2012. Стандарту-тарифу (например, за счет иной оценки степени тяжести).

Стандарты являются ступенью для перехода к более рациональному инструменту оплаты стационарной медицинской помощи  – финансированию по диагностическим родственным (клиникостатистическим) группам заболеваний (далее – ДРГ).

ДРГ – система классификации случаев оказания стационарной помощи на основе отнесения к определенной группе заболеваний. Причисление случая к ДРГ осуществляется с учетом основного диагноза, диагноза по МКБ X, выполненного вмешательства, возраста и пола пациента, его статуса при выписке, наличия сопутствующих заболеваний или осложнений.

Оплата по ДРГ – проспективная система оплаты, которая использует заранее установленный размер платежа «за законченный случай» или тип затрат, учитывающий все расходы, возникающие при оказании помощи в стационаре. Способ оплаты по ДРГ позволяет установить связь между типом пациента, получающим помощь в стационаре, и произведенными затратами.

ДРГ позволяют учесть клинические и экономические компоненты, влияющие на стоимость оказания медицинской помощи. ДРГ как система оплаты помощи, оказанной в стационарах и отделениях неотложной помощи была разработана в США с целью определения размера платежа при условии, что пациенты каждой группы схожи клинически, и для каждой группы пациентов требуется сходный уровень и объем помощи.

Система оплаты по ДРГ стимулирует медицинскую организацию контролировать свои расходы. Размер выплат больницам за оказанную помощь предопределен отнесением случая к определенной ДРГ-группе.

Размер финансовых средств, выплачиваемых больнице за каждого пациента, является произведением двух величин: «стандартизованной» суммы в пересчете на один случай госпитализации и поправочного коэффициента, присваиваемого данной ДРГ. Чем выше значение поправочного коэффициента, тем больше размер платежа.

Больница может получить дополнительный доход, оказывая помощь более эффективно и экономично, или, в противо положном случае, потерять средства. За качеством оказания медицинской помощи призваны следить органы управления здравоохранением и страховые компании. Считается, что оплата по ДРГ предупреждает «коллапс» программ медицинского страхования. Программой госгарантий на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг. предусмотрено, что при оплате медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС в стационарных условиях, применяют в том числе способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе в клинико-статистические группы заболеваний).

Во исполнение постановления Правительства РФ от 22.10.2012 № 1074 Минздравом России разработаны рекомендации по формированию способов оплаты медицинской помощи в рамках Программы госгарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп заболеваний (далее – КСГ), при оплате стационарной, амбулаторной и стоматологической медицинской помощи.

Согласно рекомендациям стоимость одного случая госпитализации в стационаре (ССсл) по КСГ или клинико-профильной группе3 (КПГ) равна произведению базовой ставки финансирования стационарной медицинской помощи и поправочного коэффициента оплаты КСГ или КПГ (как интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев). Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи определяется исходя из общего объема средств на финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи по нормативам, установленным территориальной программой ОМС, и частоты случаев госпитализации в каждой медицинской организации, по каждой КСГ или КПГ, по каждой возрастной группе.

В рекомендациях предложено определять стоимость случая госпитализации на основе средств, предусмотренных Программой госгарантий, запланированных объемов медицинской помощи, пренебрегая стоимостью лечения заболеваний, рассчитанной в  соответствии со Стандартами. 

Данный подход противоречит принципу построения системы оплаты по ДРГ. Кроме того, пилотный проект Минздравсоцразвития России показал, что фактические расходы на оказание медицинской помощи в субъектах РФ значительно ниже, чем стоимость лечения, заложенная в федеральных стандартах. На наш взгляд, расчет стоимости случаев лечения заболевания по методике, предложенной в рекомендациях, не изменит существующей ситуации, когда стоимость лечения одного и того же заболевания в разных регионах России разная.

Предлагаемый коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи закрепит имеющуюся разницу в финансовом обеспечении стационарной медицинской помощи на различных уровнях оказания медицинской помощи (областном, городском, районном). Получение одними учреждениями меньших средств, чем другими учреждениями, приведет к невозможности качественно выполнить одинаковые Стандарты.

Поправочные коэффициенты существуют в системе ДРГ, но применяются для особых учреждений, с более высоким уровнем качества оказываемой медицинской помощи (например, для клиник медицинских университетов). Использование существующих Стандартов в качестве основного способа определения стоимости Программы госгарантий неприемлемо, так как потребуются значительные административные и финансовые ресурсы, а также время для разработки Стандартов по всем заболеваниям, обновления Стандартов и контроля за их исполнением.

Стандарт содержит медицинские услуги, значительно различающиеся по стоимости (в том числе, относящиеся к  дорогостоящей ВМП). Разница между кратностью предоставления медицинской услуги по Стандарту и  фактической потребностью приведет либо к недофинансированию медицинской организации, либо к отказу от проведения дорогостоящих услуг.

учетом порядков оказания медицинской помощи, на основе Стандартов, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения РФ, основанных на данных медицинской статистики.

Использование статистических данных по заболеваемости при расчете объема финансирования Стандартов как первичной, так и специализированной медицинской помощи приведет к необоснованному удорожанию Программы госгарантий.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль