Разработка и использование стандартов медицинской помощи

18

Первичная медико-санитарная помощь представляет собой объект особых усилий по повышению качества. При оказании специализированной помощи врач имеет дело с довольно узким спектром заболеваний и состояний (чаще всего, в «развернутой» форме). При оказании первичной помощи врач имеет дело со всем многообразием болезней, нередко в начальной стадии и со «смазанной» клинической картиной. В некоторых случаях состояние, приведшее пациента на прием, никогда не трансформируется в «нозологически определенное» страдание.

Особенности стандартизации медицинской помощи, оказываемой в первичном звене

Врачи первичного звена испытывают большую потребность в клинических рекомендациях (далее – КР). Не случайно в странах, где создание прескриптивных документов оказывает значительное влияние на качество медицинской помощи, основным «двигателем» этого процесса являются интересы семейных врачей (врачей общей практики). Во всем мире большая часть КР разрабатывается именно для них.

В противоречие этой традиции, в России подготовка стандартов была поручена главным специалистам (которых принято называть «узкими»), которые лишь согласовывают созданные ими документы со смежными специалистами. Кроме того, основной акцент программы разработки стандартов сделан именно на специализированной помощи, более того – на высокотехнологичной помощи.

России еще предстоит не просто высказать заинтересованность в первичной медицинской помощи, но и реально развить ее. Это особенно важно, поскольку деятельность врачей общей практики представляются единственной формой оказания медицинской помощи на селе, которая может смягчить последствия резкого сокращения учреждений сельской медицины.

В частности, для оказания первичной медицинской помощи необходима разработка специальной классификации болезней, синдромов и состояний. Сегодня как в первичном звене здравоохранения, так и при оказании специализированной помощи предписано использовать МКБ-10. Между тем, как упоминалось выше, в первичном звене велика доля обращений с неопределенными жалобами и плохо дифференцируемыми состояниями.

Врачи бывают вынуждены фальсифицировать медицинскую документацию, указывая диагнозы, для которых нет достаточных оснований. 

Приведем два типичных примера. Первый – это отсутствие в России диаг ноза «боль в спине», который во многих развитых странах является одним из самых распространенных. В нашей стране все попытки создать КР по ведению пациентов с болью в спине наталкиваются на непреодолимое противодействие неврологов. Благодаря чему всем таким пациентам устанавливается (часто безосновательно) диагноз «острый радикулит». Второй пример – противодействие возможности установления врачом общей практики диагноза «острый синусит» и проведения им соответствующего лечения. «Узкие» специалисты настаивают на обязательном рентгенологическом исследовании и консультации отоларинголога.

Можно видеть, как интересы профессиональной группы «узких» специалистов противодействуют развитию первичной медицинской помощи и переносу больших объемов лечебной работы в первичное звено, а также способствуют необоснованным расходам.

Использование КР для повышения качества первичной медико-санитарной помощи

Безусловно, главной проблемой обеспечения качества первичной медико-санитарной помощи является ее недостаточное финансирование. Поскольку большая часть пациентов получает помощь в стационарах и специализированных учреждениях, основные средства направляются на развитие и модернизацию именно таких учреждений.

Нужно отметить, что эта проблема не осталась без внимания: участковым врачам, семейным и врачам общей практики были назначены дополнительные денежные выплаты. Однако, в течение короткого времени подобные выплаты были назначены и «узким» специалистам. В результате обеспеченность участковыми врачами так и не улучшилась, а поликлиники остаются малопривлекательным местом для работы. Без решения этой проблемы создание прескриптивных документов и мотивация врачей и медсестер на выполнение КР не даст существенного эффекта.

Создание КР для врачей первичного звена – задача с хорошо известными вариантами решения. Однако это – недостаточное условие для «переключения» врачей на рекомендованный способ действий. Разработка КР всегда рассматривалась в комплексе с последующим их внедрением и реализацией образовательных программ.

Для того чтобы врачи использовали рекомендованные решения, не обязательно значительное материальное стимулирование.

В то же время необходимы демонстрация правильной работы, последующие напоминания, мониторинг индикаторов результативности. Наличия КР недостаточно для того, чтобы изменить принятую практику. Необходимо, чтобы врачи были знакомы с рекомендациями и были согласны с их содержанием.

Основной способ добиться хорошего восприятия КР врачами – разрабатывать их в соответствии с современной методикой, которая позволяет учесть все детали реальной практики и интересы всех участников лечебно-диагностического процесса. Если же КР хорошо принимаются профессиональной группой, их выполнение в течение короткого времени становится естественным, «приличествующим профессии» делом. Большинство исследований эффективности сотрудничества (комплайенса) врачей выполнялись с использованием компьютерных технологий.

Доказано, что клиническая практика может быть улучшена при использовании системы напоминаний, встроенной в программы поддержки работы врача типа «карта пациента».

Вместе с тем в России использование компьютерных технологий в первичном звене здравоохранения носит крайне ограниченный характер.

Исторически компьютерные технологии развивались в первую очередь в тех учреждениях, которые имели доступ к специальному финансированию ввиду своего исключительного положения, то есть в национальных медицинских центрах. Разработанные программные решения были весьма специфичны, не могли быть широко распространены, а, потому, не могли принести значительной пользы здравоохранению в целом.

В значительной степени ситуация продолжает развиваться в том же русле. В национальных медицинских центрах есть современное компьютерное оборудование, их локальные сети поддерживают вполне современную систему электронного документооборота. Однако эти системы непригодны для использования в других учреждениях. К сожалению, сейчас сделан акцент на создании общенациональной компьютерной сети – вместо того чтобы объединять сети учреждений и регионов по мере их готовности. Иными словами, задача централизованного контроля ставится впереди отработки эффективных механизмов взаимодействия врача и информационной системы. Создание национальной информационной системы откладывается на неопределенный период времени (вероятно, не менее чем на год).

Можно ожидать, что после ее запуска появится необходимость совершенствовать ту часть системы, с которой работает врач и медицинская сестра. То есть именно ту, где должны находиться сервисы по информированию врача и по напоминанию о рекомендованных действиях. Еще одной проблемой при продвижении современных клинических методов и решений является отсутствие в стране авторитетного источника информации.

Попытки создания такого источника ограничиваются созданием Интернет-порталов, которые работают подобно МАССМЕДИА. Между тем врачам нужен не портал, а институт, подобный NICE в Великобритании2 , AHCPR и FDA в США. Такие институты своевременно обращают внимание на появление проблем с отдельными медицинскими изделиями, на осложнения при применении отдельных лекарств (или групп лекарств), уведомляют об изменениях показаний к применению тех или иных препаратов. У нас такого института нет. Подчеркнем, что сегодня в России вообще нет института, который бы информировал врачей, например, об изменении показаний к применению лекарства или о побочных эффектах лекарства. При том, что такая практика существовала в развитых странах даже в «докомпьютерную» эпоху – в виде писем, рассылаемых врачам. Однако ни в СССР, ни в России никогда врачи не рассматривались как субъекты медицинской практики. Если мы хотим изменить практику врача, мы должны адресоваться к врачу.

Следует готовить врачей к систематическому анализу результатов своей работы на предмет ее соответствия рекомендуемому образу. 

Так, доказано, что систематическое ознакомление врачей с результатами работы за месяц, демонстрация тенденций к улучшению или ухудшению получаемых результатов само по себе является стимулом к изменению практики. Важно, что при этом у врачей остается ощущение того что они сами контролируют ситуацию и могут сознательно применять рекомендации. Сегодня нужно разрабатывать алгоритмы и методы работы с врачами так, чтобы сделать систему действенной и приемлемой. В противном случае ее эффективность может оказаться небольшой.

Экономическое стимулирование повышения качества амбулаторной помощи на основе стандартов

Обычно экономические стимулы к использованию рекомендованных вмешательств и технологий рассматриваются среди первых. Между тем они не являются единственными, а их эффективность не столь велика и не столь однозначна, как об этом принято думать. Экономические стимулы – только один из способов воздействия на систему оказания медицинской помощи, поощрения ее интегрированного характера и достижения важного для больного результата.

При этом, например, в США всегда действовал экономический механизм негативного свойства – финансовое наказание за неэффективную, некорректную практику. В последние десятилетия важнейшим основанием для решений, выносимых в судах и внутри медицинских организаций, стало соответствие врачебной практики доказательным КР. Эффективность экономических стимулов к повышению качества помощи изучалась во множестве исследований (в том числе в контролируемых и рандомизированных контролируемых испытаниях). В большинстве случаев был обнаружен позитивный эффект экономических стимулов – хотя и умеренный.

В одном исследовании влияния экономических стимулов на качество медицинской помощи не было обнаружено, а в других исследованиях – положительное влияние распространялось на одни показатели лечебного процесса, и не распространялось на другие. Ввиду того что сведения об эффективности экономического стимулирования в плане приверженности врачей соблюдению КР ограниченны, и качество существующих исследований не позволяет исключить влияние систематических ошибок (прежде всего, ошибки селекции), мы не можем утверждать, что влияние экономических стимулов не минимально.

Наибольшее влияние экономические стимулы оказывают на показатели процесса (выполнение рекомендаций), а  не на показатели исхода (показатели здоровья пациентов).

Сказанное справедливо и для совокупности исследований, проведенных в странах со средними и низкими доходами. Дизайн системы экономического поощрения должен быть разработан не только с учетом результатов испытаний, но и на основе разнообразного опыта применения схем стимулирования.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×