Диагностика острого аппендицита в многопрофильном педиатрическом стационаре

22

Боли в животе – одна из наиболее частых жалоб, предъявляемых детьми, и одна из ведущих причин экстренных госпитализаций больных в педиатрические стационары. свыше четверти поступающих в крупный многопрофильный педиатрический стационар составляют дети с болями в животе. Боли в животе могут носить функциональный характер, могут являться проявлением органического соматического или инфекционного заболевания, а также хирургической патологии, требующей безотлагательного оперативного лечения. Порядок диагностики ОА регламентируется приказом Минздрава СССР от 1984 г. , согласно которому всех детей до трех лет с болями в животе обязательно госпитализируют в хирургические стационары.

Острый аппендицит – весьма распространенное заболевание в неотложной детской хирургии. Сложность диагностики ОА объясняется большим числом заболеваний, протекающих с псевдоабдоминальным синдромом, трудностью обследования и выявления местных симптомов, особенно у маленьких детей, которые не способны выразить словами свои ощущения или указать место боли.

Быстрое развитие перфорации и неспособность слаборазвитого большого сальника уменьшить риск перфорации приводят к развитию перитонита у детей. Так, у детей младше пяти лет число перфораций достигает 45%2 . Следует учесть и тот фактор, что на догоспитальном этапе ребенка с АБС впервые осматривают медики разных специальностей: врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи (СМП), педиатры поликлиник и детских учреждений, врачи общей практики и спортивные врачи.

Представлены результаты работы многопрофильного педиатрического стационара (Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы) по диагностике ОА за 2011 г. Число госпитализированных больных составило соответственно 10 405 и 12 394. Детей с абдоминальным болевым синдромом доставляли как в хирургическое, так и в педиатрическое приемные отделения.

В приемном отделении комплекс диагностических исследований (наряду с общепринятыми клиническими) ограничивался взятием крови с подсчетом числа лейкоцитов и определением общего анализа мочи (по показаниям). Из приемного покоя пациенты с АБС направлялись на госпитализацию в хирургические, гастроэнтерологическое, нефрологическое или инфекционные отделения (кишечное и респираторное).

В хирургических отделениях в дневное время, а в будние дни и в вечернее, выполнялась эхография; как окончательный метод диагностики после 10–12 ч наблюдения назначалась лапароскопия. Аппендэктомии во время дежурства выполнялись как лапаротомическим доступом, так и эндохирургическим (в зависимости от состава бригады), в дневное время – преимущественно лапароскопически.

Распределение и движение детей с АБС по отделениям стационара представлено на рисунке. Из основного потока больных с абдоминальным синдромом в хирургическом кабинете приемного покоя с подозрением на ОА был госпитализирован 1 651 (26,6%) ребенок, у остальных 4 543 (73,3%) диагноз ОА исключен. Из этой группы 842 (13,6%) были отпущены домой (под наблюдение врача поликлиники), 2 763 (44,6%) направлены в педиатрическое приемное отделение и 938 (15,2%) – гос питализированы в инфекционные и гастроэнтерологическое отделения.

В педиатрический приемный покой поступило 3 440 (18,5%) детей с АБС, из которых 393 (11,4%) были отправлены под амбулаторное наблюдение, 64 (1,9%) с подозрением на ОА направлены к хирургу, а остальные 2 983 (86,7%) госпитализированы в следующие отделения: инфекционные – 1 552 (45,1%), кишечной инфекции – 798 (23,2%), гастроэнтерологии – 453 (13,1%), нефрологии – 244 (7,1%).

Наиболее важными симптомами, выявленными в процессе обследования и динамического наблюдения больных с ОА (в порядке убывания по частоте), были: боли в животе – 100%, субфебрильная температура – 67–80%, боли в правом нижнем квадранте живота и напряжение мышц – 60–65%, тошнота – 52–60%, перемещение болей из эпи(мезо)гастрии в правую подвздошную область (симптом Волковича-Кохера) – 40–50%, рвота – 30–45%. До установки или снятия диагноза острого аппендицита эхографию выполняли 20% больных.

Следует подчеркнуть, что отсутствие ультразвуковой картины острого аппендицита не исключает острый аппендицит.

Эхография очень важна для проведения дифференциальной диагностики заболеваний органов брюшной полости и малого таза, органов, расположенных в плевральной полости и в забрюшинном пространстве с клинической картиной абдоминального синдрома.

После исключения ОА в инфекционные отделения из хирургических были переведены 108 детей; в гастроэнтерологическое – 40. В табл. 2 приведены данные о заболеваниях, выявленных у детей с АБС, находившихся на лечении в одном из хирургических отделений, после исключения ОА. Из данных табл. 2 следует, что основные заболевания, вызывающие АБС, относятся к группе заболеваний ЖКТ (92,4%), на втором месте – патология со стороны верхних дыхательных путей. Из госпитализированных в хирургические отделения диагноз ОА был установлен у 334 (20,2%); среди больных, госпитализированных в инфекционные отделения, 19 детей с абдоминальным синдромом были переведены в хирургическое отделение; 9 (0,6%) из них в дальнейшем были прооперированы по поводу деструктивного аппендицита.

Для окончательной диагностики ОА в клинике применялась лапароскопия, которая позволяла установить истинный характер внутрибрюшной патологии. В ряде случаев при клинически поставленном диагнозе ОА назначалась лапароскопическая аппендэктомия. Если на диагностическом этапе не обнаруживали воспаления червеобразного отростка  – операцию прекращали. 

Распределение случаев по формам ОА таково: катаральный – 0,6%, флегмонозный – 62,6%, гангренозный – 20,6%, гангренозно-перфоративный с перитонитом – 14,8%; аппендикулярный инфильтрат – 1,4%. Среди оперированных пациентов у 50 были диагностированы различные формы перитонита; четверо больных лечились консервативно по поводу аппендикулярного инфильтрата. Все больные с перитонитом поступили в сроки свыше 24 ч, половина – свыше 48 ч, а каждый четвертый пациент – свыше 48 ч. В послеоперационном периоде было зафиксировано пять осложнений (1,5%).

Летальности от ОА не было; случаев повторного поступления не зафиксировано. Средний койко-день при деструктивных неосложненных формах ОА составил 7±0,5; этот же показатель у больных с перитонитом в отделении реанимации варьировал от 1,7 до 3,2. Таким образом, из всех больных с АБС (9634) диагноз ОА был исключен у 73,3% на уровне приемного отделения. Лишь 10,9% больных, поступавших в педиатрическое приемное отделение с АБС, не были осмотрены хирургом. С подозрением на ОА в хирургические отделения был госпитализирован 1651 больной; из них у 79,8% диагноз ОА в процессе обследования был исключен.

Всего было прооперировано 5,9% больных от числа поступивших с АБС и 24,7% – от числа госпитализированных в хирургические отделения. Порядок диагностики ОА регламентируется приказом Минздрава СССР от 1984 г., согласно которому всех детей до трех лет с болями в животе обязательно госпитализируют в хирургические стационары. В Порядке оказания медицинской помощи по профилю «Детская хирургия» вопросы диагностики ОА подробно не рассматриваются. Отсутствуют стандарт медицинской помощи и клинические рекомендации по диагностике и лечению ОА у детей.

Ни настороженность в отношении острого аппендицита со стороны врачей амбулаторного звена и скорой медицинской помощи, ни расширение показаний для госпитализации в приемных отделениях педиатрических стационаров не защищают от диагностических ошибок.

Наилучшие условия для диагностики ОА созданы в многопрофильных педиатрических стационарах, но доля детей, оперированных по экстренным показаниям во взрослых хирургических стационарах составляет 32,8%. Повышение качества диагностики ОА у детей, несомненно, зависит от наличия опыта в данной области у врачей первичного звена. Для приобретения этого опыта необходимы теоретическая подготовка и стажировка на рабочих местах в крупных многопрофильных стационарах. Персонал приемных и хирургических отделений также нуждается в постоянном обучении и контроле со стороны администрации ЛПУ.

Другой важный фактор – внедрение объективных методов диагностики, в первую очередь эхографии. Речь идет не только о приобретении соответствующей аппаратуры, но и об организации круглосуточной службы, о подготовке специалистов. Диагностика острого аппендицита у детей – не только медицинская, но и (из-за многочисленности больных) экономическая проблема современного здравоохранения.

Очевидна необходимость провести исследования и выработать алгоритм диагностических мероприятий у больных с АБС. Этот алгоритм будет включать в себя как математически обоснованные способы исключения ОА, так и объективные методы определения характера патологических процессов. Результаты данных исследований станут основой для клинических рекомендаций по диагностике и лечению острого аппендицита у детей.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×