Формирование полного тарифа на медицинскую услугу в системе ОМС

179

Под тарифной политикой понимается определение общих целей, которые организация здравоохранения собирается достичь с помощью цен (тарифов) на свои услуги. Цена медицинской услуги – эта та сумма денег, за которую пациент (плательщик) может купить, а врач (медицинская организация, производитель) готов продать данную медицинскую услугу. Тариф – ставка, по которой взимается плата за услуги. По экономической сути цена и тариф совпадают. Формирование рыночной цены медицинской услуги не может основываться исключительно на принципах экономической эффективности. Требуется обязательная координация экономических интересов сторон обмена, поскольку медицинская услуга – это доверительное благо (credence good), подлинная ценность которого известна только врачу. Помимо этого, требует ограничений процесс коммодификации (превращения в товар) здоровья на рынке медицинских услуг, так как медицинская услуга – это социально нагруженное благо, и ее реализация часто сопровождается ценностным конфликтом.

Современная методика ценообразования предполагает определение цели медицинской организации; знание нормативно-правовой базы ценообразования; выбор расчетной единицы цены; наличие стандарта медицинской помощи порядков ее оказания; определение расходов по элементам затрат.

В соответствии с ч. 1 ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) «тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включает в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования».

В части 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ уточнена структура полного тарифа на медицинскую услугу системы обязательного медицинского страхования, а именно: «Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу».

В части 8 ст. 35 Закона № 326-ФЗ говорится: «Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу обязательного медицинского страхования в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным настоящим Федеральным законом».

Формулировки данного закона стали прорывом в практике ценообразования в  условиях обязательного медицинского страхования, и можно ждать положительных перемен в финансировании организаций здравоохранения. 

Известно, что ранее тариф ОМС компенсировал лишь пять статей расходов (по заработной плате, начислениям на нее во внебюджетные фонды, по затратам на лекарственные препараты, мягкий инвентарь, питание пациента в стационаре), в то время как учреждение здравоохранения несло значительно больше расходов, которые должны были быть компенсированы из других источников, в частности из бюджета. Подобная практика формирования тарифа в системе ОМС приводила к тому, что тариф долгое время являлся ценой медицинской услуги и был ниже себестоимости.

Такое ценообразование выглядело как теоретический абсурд, хотя ясно, что это не ошибки экономистов, а общая неблагоприятная экономическая ситуация для развития системы обязательного медицинского страхования. Экономист, рассчитывающий тарифы на медицинские услуги, не может отвечать за отсутствие нужного количества финансовых ресурсов в территориальных фондах ОМС. Еще один источник дополнительных финансовых средств учреждения здравоохранения, помимо бюджета, – доходы от реализации платных медицинских услуг. Но ранее этот доход не мог в полной мере компенсировать затраты организации здравоохранения, поскольку не менее четверти (а в иные годы и больше) от этого дохода использовалось для погашения налога на прибыль.

При этом лечебному учреждению хронически не хватало средств. Для оздоровления общей экономической ситуации было бы целесообразно освободить ЛПУ от налога на прибыль, чтобы прибыль стала источником самофинансирования лечебного учреждения. В связи с этим считаем положительным решение, удовлетворяющее экономические интересы организации здравоохранения в условиях сохраняющегося дефицита финансов, принять постановление Правительства РФ от 10.11.2011 № 917 «Об утверждении перечня видов образовательной и медицинской деятельности, осуществляемой организациями, для применения налоговой ставки 0% по налогу на прибыль организации».

Подчеркнем, что эти новые условия ценообразования и налогообложения создают экономические предпосылки для повышения качества медицинских услуг. Сегодня в соответствии с постановлением Правительства РФ от 22.10.2012 № 1074 «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг.» тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта РФ, территориальным фондом ОМС, представителями СМО, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников и формируются в соответствии с принятыми в территориальной программе ОМС способами оплаты медицинской помощи (по подушевому нормативу, за единицу объема медицинской помощи, с учетом показателей результативности, за законченный случай лечения и др.

Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» определяет метод расчета тарифа на оплату медицинской помощи.

В  расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и  потребляемые в  процессе ее предоставления, и  затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в  целом, но не потребляемые непосредственно в  процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги). 

К затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), относятся:

1) затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации;

2) материальные запасы, полностью потребляемые в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским инструментарием, мягким инвентарем, изделиями медицинского назначения для оказания данного вида медицинской помощи (по профилю), нормами лечебного и профилактического питания;

3) затраты (амортизация) оборудования, используемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским оборудованием.

К затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся:

1) затраты на оплату труда персонала учреждения, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);

2) хозяйственные расходы;

3) затраты на уплату налогов (кроме начислений на выплаты по оплате труда), пошлины и иные обязательные платежи;

4) затраты (амортизация) зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

Для расчета стоимости медицинской услуги структурные подразделения медицинского учреждения делятся на основные и  вспомогательные, оказываемые услуги – на простые, сложные и комплексные, а расходы учреждения – на прямые и косвенные 

К основным подразделениям медицинского учреждения относятся профильные отделения медицинских организаций, в которых пациенту оказывают медицинские услуги. К вспомогательным подразделениям относятся общеучрежденческие службы, обеспечивающие деятельность лечебно-диагностических подразделений (администрация, отдел кадров, бухгалтерия, кабинет медицинской статистики, регистратура, аптека, стерилизационная, хозяйственные службы и пр.).

К прямым расходам относятся затраты, непосредственно связанные с медицинской услугой и потребляемые в процессе ее оказания: оплата труда основного персонала; начисления на оплату труда основного персонала; материальные затраты, полностью потребляемые в процессе оказания медицинской услуги (медикаменты, перевязочные средства, продукты питания, одноразовые медицинские принадлежности и др.); износ мягкого инвентаря по основным подразделениям; амортизация медицинского и прочего оборудования, используемого непосредственно в лечебно-диагностическом процессе.

К косвенным расходам относятся те виды затрат, которые необходимы для обеспечения деятельности учреждения, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской услуги: оплата труда общеучрежденческого персонала; начисления на оплату труда общеучрежденческого персонала; хозяйственные затраты (затраты на материалы и предметы для текущих хозяйственных целей, на канцелярские товары, инвентарь и оплату услуг, включая затраты на текущий ремонт и т. д.); затраты на командировки и служебные разъезды; износ мягкого инвентаря во вспомогательных подразделениях; амортизация зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинских услуг; прочие затраты.

Перечисленные косвенные затраты относятся на себестоимость медицинских услуг, как правило, через расчетные коэффициенты. Полный тариф в системе обязательного медицинского страхования в соответствии с новым законодательством должен включать в себя весь перечень названных расходов учреждения здравоохранения и в расчете на единицу объема медицинской помощи (простую медицинскую услугу, комплексную медицинскую услугу, условную единицу трудоемкости, один пациенто-день, одно посещение и т. п.) должен быть равен себестоимости единицы объема.

Современные подходы к калькулированию себестоимости предполагают использование метода пооперационного калькулирования или АВС-системы. Система пооперационного калькулирования себестоимости (АВС-система) рассматривает отдельную операцию как основной объект калькулирования. Операция – это единица работы с отдельной целью, например, проектирование продукта медицинского назначения (создание протеза), установка медицинского оборудования, обслуживание этого оборудования и реализация (сбыт) продукта медицинского назначения. АВС-система подсчитывает затраты по отдельным операциям и суммирует их.

Основное внимание АВС-системы сосредоточивается на косвенных затратах, потому что прямые затраты могут быть относительно легко отслежены по работам или продукту. Этот метод пока не используется в тарифообразовании системы ОМС, но он вполне применим в расчетах цены медицинской и сервисной услуги коммерческих медицинских организаций. Важно Калькулирование себестоимости, основанное на операциях,  – это усовершенствованная система калькулирования себестоимости, позволяющая лучше отследить и измерить накладные расходы, используемые для производства конкретных видов продукта, работ и услуг  Прогресс в области информационных технологий позволяет ускорить совершенствование системы калькулирования. Для применения данной системы главный врач должен наладить в своем лечебном учреждении управленческий учет.

Чтобы определить ранее упомянутые операции, медицинская организация должна организовать команду из сотрудников различных отделов, в т. ч. отдела сбыта, бухгалтерии и администрации. Команда определяет ключевые операции: предоставление конкретных видов медицинских услуг; обслуживание медицинского оборудования; дезинфекция помещений; администрирование и управление всеми процессами в данной коммерческой медицинской организации.

В системе АВС определяются операции и затраты по ним, поэтому можно на более детализированном уровне выяснить, как организация использует свои ресурсы. АВС-систему характеризуют три отличительные черты: косвенные затраты распределяются на группы по операциям (например, три операции (действия) – три группы косвенных затрат); для каждой группы определяется базовая единица учета затрат, на основе которой будут измеряться затраты; в некоторых случаях затраты, собранные в определенной группе, могут быть прямо отнесены на продукт, а не на выделенную операцию. АВС-система позволяет довольно точно подсчитать себестоимость операций.

Цель – рассчитать полную себестоимость деятельности, распределить затраты по видам медицинских услуг (продуктам медицинской деятельности) и подсчитать затраты на единицу услуги. К калькулированию себестоимости применяется пошаговая методика: выбор объектов калькулирования затрат; определение прямых затрат по продуктам; выбор базовой единицы для распределения косвенных расходов по продуктам медицинского назначения; определение косвенных расходов на основе выбранных базовых единиц учета затрат (например, затраты на услуги рентгеновского кабинета связаны с единицей – один рентгеновский снимок (базовая единица для рентгенологии); в нашем случае продуктом является медицинская стоматологическая услуга, приравненная к 1 УЕТ); подсчет величины косвенных расходов, распределяемых по продуктам медицинского назначения; расчет полной себестоимости продукта медицинского назначения путем сложения всех прямых и косвенных затрат.

Желательно сначала рассчитывать общую себестоимость, а затем – на единицу продукта медицинского назначения, разделив общую себестоимость на количество медицинских стоматологических услуг, или количество УЕТ.

Использование АВС-системы важно для выбора ценовой стратегии; для анализа прибыли (по продуктам; по клиентам; по процессам; по подразделениям); а также для лучшего измерения результатов и для анализа причин возникающих затрат. 

В западных компаниях АВС-система постепенно вытесняет другие системы калькулирования или становится дополнительной системой более чем в 70% компаний1 . На начальных этапах развития АВС-система использовалась в основном на промышленных предприятиях, но затем нашла свое применение в сфере услуг.

Метод прямого счета применяется, когда оказание медицинской услуги требует использования отдельных специалистов и  специфических материальных ресурсов. 

Тогда затраты на оказание медицинской услуги определяются по формуле:

Зусл = Зоп + Змз + Зам+ Зиз + Зн ,

где Зусл – затраты на оказание медицинской услуги;

Зоп – затраты на оплату труда основного персонала;

Змз – затраты на приобретение материальных запасов, полностью потребляемых в процессе оказания медицинской услуги;

Зам – сумма амортизации оборудования, используемого при оказании медицинской услуги;

Зиз – иные затраты;

Зн  – накладные затраты (расходы), относимые на стоимость медицинской услуги.

Субсидирование ЛПУ по полному тарифу может решить проблему безубыточности деятельности учреждений здравоохранения, определенных в Федеральном законе от 08.05.2010 № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» как бюджетные и автономные, – расчет субсидии на выполнение государственного (муниципального) задания этими учреждениями осуществляется на основе расчета затрат на оказание государственных услуг в соответствии с нормативами затрат на единицу оказания государственных услуг.

Кроме того, согласно Федеральному закону Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 37, 80, 81) в методике расчета полного тарифа должны учитываться следующие положения:

• медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи;

• порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

• территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи – при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, – могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль