Эффективность системы ОМС: соблюдение баланса интересов

42

Цели ОМС

Оценивая эффективность российской системы ОМС, стоит напомнить, для каких целей она создана.

Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" (далее - За­кон № 326-ФЗ), ОМС - "система создаваемых государством пра­вовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской по­мощи за счет средств ОМС в пределах территориальной про­граммы ОМС и, в установленных настоящим Федеральным зако­ном случаях, в пределах базовой программы ОМС".

Программы ОМС являются составной частью программ госу­дарственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицин­ской помощи (далее - программы госгарантий), которые ежегод­но утверждаются правительством РФ (федеральная программа) и правительствами субъектов РФ (территориальные программы).

В свою очередь, программа госгарантий - один из основных меха­низмов реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и формирования человеческого капитала, необходимого для успешного социально-экономиче­ского развития страны.

В базовой программе ОМС определе­ны перечень страховых случаев, виды ме­дицинской помощи, критерии ее доступ­ности и качества, способы оплаты и структура тарифа ОМС. В территориаль­ных программах - перечень страховых случаев, виды и условия оказания меди­цинской помощи, нормативы объемов ее предоставления, финансовых затрат на единицу объема предоставления меди­цинской помощи, финансового обеспече­ния территориальной программы ОМС (в расчете на одно застрахованное лицо).

Однако, по данным Росстата, в период 2000-2010 гг. показатели здоровья насе­ления в целом ухудшились: общая забо­леваемость увеличилась с 131, 4 тыс. до 158, 2 тыс. на 100 тыс. чел., а первичная - с 73, 0 тыс. до 77, 9 тыс. на 100 тыс. чел.

В рейтинге стран по состоянию здоро­вья жителей2, подготовленным агент­ством Bloomberg в 2012 г. на основании данных ВОЗ, ООН и Всемирного банка, Россия занимает 97 место. Более высокие позиции имеют такие страны как Монго­лия (92), Таджикистан (84), Иран (76), Па­рагвай (64), Никарагуа (52), Эквадор (47), Албания (38), Куба (28).

Насколько велико влияние системы ОМС на здоровье населения? В 2011 г. до­ля средств ОМС в общем объеме финан­сирования программ госгарантий соста­вила более 39% (табл. 1, см. с. 22).

Несмотря на то, что согласно Закона "Об организации страхового дела в РФ" событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления1, средства ОМС могут ис­пользоваться для оплаты практически любых мероприятий, связанных с охра­ной здоровья граждан.

Кроме того, за счет средств ОМС осу­ществляется целевое финансирование региональных программ модернизации здравоохранения - проводятся строи­тельство и ремонты, закупается оборудо­вание и программное обеспечение, про­водятся дополнительные выплаты медицинскому персоналу.

Учитывая, что с 01.01.2013 финансо­вое обеспечение первичной медико-са­нитарной, специализированной и скорой медицинской помощи (а с 01.01.2015- и высокотехнологичной медицинской помощи) планируется осуществлять по "полному" тарифу ОМС, средства ОМС становятся основным источником финан­сирования программ госгарантий.

Мероприятия в сфере ОМС реализуют­ся субъектами ОМС (Федеральным фондом ОМС, страхователями и застрахованными) и участниками ОМС (территориальными фондами ОМС, страховыми и медицински­ми организациями)3. Каждый из субъектов и участников ОМС имеет свои специфиче­ские интересы, далеко не всегда совпадаю­щие с интересами других.

Эффективность работы системы ОМС, зависит от того, насколько сбалансирова­ны интересы всех ее субъектов и участ­ников. Рассмотрим сегодняшнюю ситуа­цию в двух аспектах - клиническом и экономическом.

Интересы застрахованных

При любой системе здравоохранения пациенты несут самые высокие риски: за недостатки в организации и оказании ме­дицинской помощи они расплачиваются собственным здоровьем или жизнью. Ин­тересы пациентов вполне очевидны, это:

• своевременное получение необходи­мой медицинской помощи, в результа­те которой достигается положитель­ный результат лечения;

• приемлемый уровень сервиса;

• минимальные затраты личных финан­совых средств.

В 2010-2011 гг. из 45, 9 млн обращений застрахованных в территориальные фон­ды ОМС и страховые медицинские органи­зации жалобы составляли всего 0, 2-0, 3%’. Значит ли это, что интересы застрахован­ных в основном удовлетворены?

По данным Росздравнадзора, в 2009 г. 40% граждан сталкивались с отсутствием в ЛПУ специалистов нужного профиля, а 20% - с отказом в необходимых исследо­ваниях и лечении2. При опросе Левада- центра3, в 2011 г. 68% граждан отметили, что при необходимости не могут получить хорошее медицинское обслуживание.

Законом № 326-ФЗ пациенту предо­ставлено право на выбор медицинской организации (в порядке, установленном приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н) и врача (с учетом согласия врача). Однако очень часто это право не может быть реализовано - в си­лу отсутствия альтернативных ЛПУ или врачей нужной специальности, предель­ной загрузки выбранной медицинской организации или специалиста, отсутствия информации, необходимой для осущест­вления выбора.

Известно что процесс диагностики и лечения непрерывен - правило "отло­женного спроса" в медицине не работает, помощь должна быть оказана в тот мо­мент, когда она необходима. Однако се­годня пациенты часто вынуждены сами обеспечивать своевременность прохож­дения назначенных им исследований или консультаций (в том числе, в качестве платных услуг), плановую госпитализа­цию (подбирая профильное отделение с приемлемыми бытовыми условиями и до­говариваясь о дате госпитализации), вос­становительного и санаторно-курортного лечения (как правило, самостоятельно их оплачивая). При этом, преемственность оказания медицинской помощи соблюда­ется далеко не всегда.

Не лучше обстоят дела и с обеспече­нием качества диагно­стики и лечения. В упо­мянутом исследовании Левада-центра 37% респондентов указа­ли на то, что качество медицинских услуг за последний год ухудшилось, 42% - что оно не изменилось, а 8% затруднились с ответом.

Безусловно, пациенты не могут объ­ективно судить о качестве медицинской помощи (далее - КМП) - для этого необ­ходимы специальные знания. Но и про­фессиональные оценки КМП не позволя­ют сделать более оптимистичные выводы. Так, по мнению президента Рос­сийского общества патологоанатомов, директора НИИ морфологии человека РАМН Л.В. Кактурского4, процент расхож­дения клинического и патологоанатоми­ческого диагнозов при амбулаторном лечении составляет 50-70%, а при лече­нии в стационаре - 10-15%, что означа­ет, что многие умершие пациенты не по­лучали адекватного лечения.

Однако, на Всероссийском совещании по вопросам организации защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС в мае 2012 г. была отмечена нехватка врачей- экспертов, случаи отказа от проведения экспертизы КМП по причине занятости эксперта на основной работе, низкой оплаты экспертной работы или из-за уда­ленности ЛПУ. Были отмечены и такие проблемы, как невозможность проведе­ния экспертных действий в областных клинических центрах, федеральных ЛПУ, на базах кафедр медицинского вузов (из- за того, что все эксперты являются штат­ными врачами-специалистами таких цен­тров, ЛПУ или кафедр).

Пациенты тратят все больше личных средств на оплату медицинской помощи (рис. 1), а результаты многочисленных статистических исследований свидетельству­ют о постоянном росте рынка платных ме­дицинских услуг. При этом, в 2011 г. 27% граждан сообщили, что из-за нехватки де­нег вынуждены постоянно отказываться от лечения и восстановления здоровья, а еще 29% - время от времени.

Наконец, материальное возмещение по результатам разбора жалоб застрахо­ванных в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации составило в среднем 3, 9 тыс. руб. в 2010 г. и 3, 6 тыс. руб. - в 2011 г. Для сравнения: средний размер материального возмеще­ния, взысканного пациентами в судебном порядке в 2010 г. составлял 68, 9 тыс. руб. и 93, 3 тыс. руб. - в 2011 г.

По данным компании РосБизнесКон­салтинг2 в 2010 г. 16, 1% респондентов за­явили том, что готовы полностью отка­заться (или уже отказались) от использования полиса ОМС.

Интересы медицинских организаций

Принято считать, что медицинские ор­ганизации априори заинтересованы в до­стижении наилучших клинических ре­зультатов, быстрейшем выздоровлении пациентов и хорошем здоровье населе­ния. Однако возведенный в абсолют принцип "доходы ЛПУ должны соответ­ствовать объему и качеству оказанных услуг" привел к совершенно парадок­сальной ситуации.

Результатом позиционирования меди­цинских организаций как подрядчиков, выполняющих государственный заказ, стала заинтересованность ЛПУ в увеличе­нии количества оплачиваемых услуг (же­лательно - максимально дорогих) и анта­гонизм со страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС, имеющими право на при­менение финансовых санкций.

Не случайно в качестве главной проблемы здравоохранения главные врачи называют недостаток государ­ственного финансирования (рис. 2, см. с. 26), дефицит которого составил в 2011 г. 280 млрд руб.3

На наш взгляд, такая подмена ведет к разрушению единой системы оказания медицинской помощи и не отвечает инте­ресам государства и населения.

Использование рыночных экономиче­ских стимулов подразумевает децентра­лизацию принятия управленческих реше­ний в интересах конкретного ЛПУ, а не государства в целом.

Необходимо отказаться от "прейску­рантной" оплаты медицинской помощи (за посещение, за койко-день, за вызов бригады скорой медицинской помощи, за законченный случай лечения), также как и от системы расчетов между меди­цинскими организациями (фондодержания) и вернуться к сметному финансиро­ванию государственных Л ПУ. Отметим, что сметное финансирование не исклю­чает нормирования затрат и не означает заведомо неэффективного использова­ния ресурсов здравоохранения.

Эта позиция выражена, в частности, в Декларации независимости российских врачей1: финансовое давление на про­фессиональные решения врача недопустимо.

Управление качеством медицинской помощи должно происходить на основа­нии анализа динамики здоровья населе­ния (по результатам диспансеризации) и результатов лечения заболеваний, объ­единенных в клинико-статистические группы, - но не в виде финансовых санк­ций в отношении ЛПУ, а путем совместно­го устранения причин отклонений. В этих целях представляется полезным исполь­зование института экспертов КМП при их переориентации на выявление причин дефектов КМП и оказание методической помощи по их устранению.

Интересы страхователей работающего населения

Работодатели являются основным ис­точником финансового наполнения си­стемы ОМС, имеющие единственное пра­во - получать информацию от фондов ОМС, связанную со своей регистрацией и уплатой страховых взносов1.

Причиной такого решения было стремление обеспечить равные права плательщиков страховых взносов на ОМС за работающее и неработающее население.

На первый взгляд кажется, что при су­ществующей системе социального стра­хования финансовые затраты работодате­ля мало зависят от здоровья работников: тариф страховых взносов на ОМС одина­ков для всех; предприятие оплачивает только первые три дня временной нетру­доспособности работника. Однако это не так.

Большая часть экономических ри­сков работодателя связана с работой сотрудников, болеющих без оформле­ния больничного листка (с низкой про­изводительностью труда, повышением вероятности аварий и т.п.). В случае утраты трудоспособности или смерти работника работодатель несет затраты на обучение нового работника. Имеют­ся и социальные аспекты - высокая производительность труда базируется на лояльности работников работодате­лю, которая зависит, в том числе, от по­литики работодателя в отношении здо­ровья работников.

Поэтому представляется целесоо­бразным предоставление страхователям прав:

• контролировать эффективность ис­пользования страховых взносов пу­тем получения периодической отчет­ности об эффективности мероприятий, финансируемых из средств ОМС (в отношении лиц, за­страхованных страхователем);

• на возмещение расходов, связанных с ненадлежащим оказанием меди­цинской помощи в сфере ОМС

(на проведение экспертиз, оплату медицинской помощи, судебных из­держек и т.д.).

Не оспаривая солидарный принцип страхования, предлагается дифференцировать размер страхового взноса на ОМС работающего населения:

• в зависимости от результатов аттеста­ции рабочих мест по условиям труда;

• с учетом фактически произведенных страхователем расходов на цели, свя­занные с сохранением и укреплением здоровья работников (в том числе, мероприятий по охране труда, профи­лактических и оздоровительных ме­роприятий, оплату медицинской по­мощи в случае ненадлежащего оказания медицинской помощи в сфе­ре ОМС).

Страховщик

Согласно Закона № 326-ФЗ, единствен­ным страховщиком в ОМС является Феде­ральный фонд ОМС - некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере ОМС1. Отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных про­грамм ОМС передаются территориаль­ным фондам ОМС и страховым медицин­ским организациям.

В соответствии с Федеральным зако­ном от 24.07.20092, с 01.01.2012 тарифы страховых взносов в Федеральный фонд ОМС составляют 5, 1% (в территориаль­ные фонды ОМС - 0%). Бюджеты террито­риальных взносов формируются за счет субвенций и трансфертов из бюджета Фе­дерального фонда ОМС, а также за счет платежей субъектов РФ на дополнитель­ное финансовое обеспечение территори­альных программ ОМС, оплату дополни­тельных видов и условий оказания медицинской помощи, штрафов и пеней, некоторых иных источников, перечислен­ных в ст. 26 Закона № 326-ФЗ.

На наш взгляд, для этого необходимо:

• внедрить в практику методику адапта­ции федеральных нормативов меди­цинской помощи по программе госга­рантий к особенностям субъектов РФ3;

• разработать и внедрить в практику новый порядок комплексной оценки реализации территориальных про­грамм ОМС (на основании региональ­ных нормативов реализации базовой программы ОМС, рассчитанных с уче­том экономических, демографических и других особенностей регионов). Учитывая важность медицинской про­филактики и необходимость повышения ее эффективности, было бы целесообраз­но изменить подход к формированию про­грамм ОМС, разделив программу, включа­ющую в себя оказание медицинской помощи в связи с заболеванием, и терри­ториальные профилактические програм­мы с отдельным финансированием (сегод­ня объемы профилактической помощи учтены в нормативах объемов амбулатор­ной медицинской помощи). Было бы пра­вильным выделить популяционные профи­лактические мероприятия и мероприятия в группах риска, ранжировав их по прио­ритетности исполнения (первоочередные, важные и желательные).



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль