Оказание противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией: единые подходы

58

Для оценки ситуации и разработки мер по совершенство­ванию противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфек­цией авторами был проведен подробный анализ официаль­ной статистической информации (отчеты по форме № 61 за последние 13 лет и учетные формы № 263/у-ТВ - за последние восемь лет).

Выяснилось, что уровень распространенности и заболевае­мости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, постоянно увеличивается - как в абсолютном выражении, так и в расчете на 100 тыс. населения.

Темпы роста заболеваемости значительны: общее число больных активным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфек­цией, в 2011 г. возросло по сравнению с 2002 г. в 12, 4 раза, а число новых случаев сочетанной патологии - в 6, 2 раза (рис. 2, см. с. 70).

Прогноз дальнейшего распространения туберкулеза может быть сделан на основании анализа данных о ВИЧ-инфекции на поздних стадиях заболевания. Дело в том, что туберкулез - наи­более частое вторичное заболевание, развивающееся на этих стадиях, он же - основная причина смерти больных ВИЧ-инфекцией. Так, среди лиц, умерших на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (по данным отчет­ной формы № 61 за 2011 г.), туберкулез стал причиной смерти в 71% случаев.

В целом доля лиц, имеющих поздние стадии ВИЧ-инфекции, невелика, но име­ется устойчивая тенденция к ее увеличе­нию (рис. 3, см. с. 71).

В этих условиях особую актуальность приобретает реализация единого ком­плекса мероприятий по оказанию проти­вотуберкулезной помощи больным ВИЧ- инфекцией, который был разработан в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова по зада­нию Минздрава России и одобрен веду­щими российскими и международными экспертами.

В этот комплекс входят меры:

• по координации противотуберкулез­ной помощи больным ВИЧ-инфек­цией;

• по профилактике туберкулеза у боль­ных ВИЧ-инфекцией;

• по профилактике ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом;

• по выявлению и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией;

• по диспансерному наблюдению боль­ных ВИЧ-инфекцией фтизиатром и по персонифицированному мониторингу туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-ин­фекцией;

• по подготовке медицинских кадров. Необходимость разработки специаль­ного комплекса мероприятий была обу­словлена нетипичным течением туберку­леза в условиях глубокого иммунодефицита, приводящим к низкой информативности традиционных методов выявления ту­беркулеза (флюорография, рентгеногра­фия, бактериологические исследования, туберкулинодиагностика).

Координация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией

Для координации работы по органи­зации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией на федераль­ном уровне необходимо создать специ­альный Координационный совет Мин­здрава России по профилактике и лечению туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. В его состав должны войти ведущие ученые и специалисты- практики в области борьбы с туберку­лезом и ВИЧ-инфекцией. Все норматив­ные и методические документы, касающиеся профилактики, диагности­ки и лечения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, должны быть согла­сованы членами Координационного совета.

Аналогичные советы целесообразно создавать и в субъектах Российской Фе­дерации. Отметим, что в ряде регионов они уже имеются и успешно решают во­просы организации адекватной медицин­ской помощи (связанные, например, с обеспечением противотуберкулезными препаратами ЛПУ, оказывающих помощь больным ВИЧ-инфекцией, и антиретрови­русными препаратами - противотуберку­лезных учреждений).

В то же время отсутствие взаимодей­ствия между различны­ми службами нередко приводит к тому, что больные не получают показанную им хи­миотерапию. Иногда больные, активно выделяющие микобактерии туберкулеза, вынуждены самостоятельно забирать ан­тиретровирусные препараты в учрежде­ниях для больных ВИЧ-инфекцией. Такие

пациенты служат источниками заражения для лиц с иммунодефицитом. Таким обра­зом создаются условия для дальнейшего распространения туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией.

Общую организацию мероприятий по оказанию противотуберкулезной помо­щи больным ВИЧ-инфекцией (согласован­ных Координационным советом) на феде­ральном уровне осуществляет Центр противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией Минздрава России. В ре­гионах эту функцию выполняет врач- фтизиатр, ответственный за координацию противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией по субъекту РФ.

Пациенты с ВИЧ-инфекцией, не имею­щие признаков заболевания туберкуле­зом, подлежат наблюдению фтизиатром (в целях проведения периодического скрининга на туберкулез и профилактиче­ских мероприятий) на базе специализиро­ванных учреждений для больных ВИЧ-ин­фекцией. При этом должны быть созданы условия, минимизирующие возможность их заражения туберкулезом. Для этого создается кабинет профилактики туберку­леза у больных ВИЧ-инфекцией.

Кроме того, специализированные уч­реждения для больных ВИЧ-инфекцией обеспечивают проведение лабораторной диагностики состояния иммунной систе­мы и выявление возбудителей вторичных заболеваний, у больных с ВИЧ-инфекцией с диагностированным туберкулезом или с подозрением на него.

В противотуберкулезном учреждении создается кабинет диагностики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, а также стационарные отделения для ди­агностики туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией и для лечения туберкулеза (с койками интенсивной терапии).

Мероприятия по профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

В регионе организацию работы по профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией обеспечивает фтизиатр специализированного учреждения для больных ВИЧ-инфекцией.

Основные мероприятия по профи­лактике:

• периодические плановые профилак­тические осмотры больных ВИЧ-ин­фекцией на туберкулез;

• информирование больных ВИЧ-инфек­цией, их родственников и близких, беременных женщин о туберкулезе, осо­бенностях его при иммунодефиците и о мерах профилактики;

• работа в очагах туберкулеза, если ли­ца, имевшие контакт по туберкулезу, больны ВИЧ-инфекцией;

• химиопрофилактика туберкулеза (с учетом стадии ВИЧ-инфекции);

• контроль противоэпидемических ме­роприятий.

В кабинете профилактики туберкуле­за у больных ВИЧ-инфекцией фтизиатр осматривает всех впервые выявленных больных ВИЧ-инфекцией. При этом он:

• выясняет анамнез пациента для опре­деления группы риска по туберкулезу, делает соответствующую отметку в амбулаторной карте, планирует дис­пансерное наблюдение;

• проводит туберкулиновую пробу (больным, не имеющим тяжелого им­мунодефицита), результаты пробы за­носит в амбулаторную карту;

• проводит скрининговое обследова­ние больных ВИЧ-инфекцией на ту­беркулез, анализирует результаты лу­чевого обследования органов грудной полости, формирует архив данных.

Химиопрофилактика туберкулеза в 2011 г. проводилась только 39, 1% боль­ных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (20 483 больным). В каждом третьем ре­гионе для проведения химиопрофилак­тики туберкулеза больных ВИЧ-инфек­цией посылали в противотуберкулезные учреждения - в очаги туберкулезной инфекции.

Выявление ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом и туберкулеза у ВИЧ-больных

В соответствии с приказом Минз­драва России от 21.03.2003 № 109 "О совершенствовании противотубер­кулезных мероприятий в Российской Федерации" и постановлением Главно­го санитарного врача РФ от 22.04.2003 СП 3.1.1295-03 всех больных с впервые выявленным туберкулезом обследуют на ВИЧ-инфекцию.

В 2004-2010 гг. были проведены обу­чающие семинары по данной тематике для фтизиатров, ответственных за коор­динацию противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в субъектах Российской Федерации. В 2006 г. были из­даны рекомендации по консультирова­нию больных туберкулезом о ВИЧ-инфекции.

Диагностику туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводят в противоту­беркулезном учреждении в кабинете диагностики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Чтобы мини­мизировать возможность контакта па­циентов с иммунодефицитом и больны) туберкулезом, для больных ВИЧ-инфек­цией обеспечивают отдельный вход в учреждение. При необходимости углубленного обследования в стацио­нарных условиях больного направляют в специализированное диагностиче­ское отделение в противотуберкулез­ном учреждении, где одновременно с фтизиатром больного ведет врач-инфекционист.

Фтизиатр, отвечающий за координа­цию противотуберкулезной помощи

больным ВИЧ-инфекцией по субъекту РФ, обеспечивает организацию аналогичного принципа разделения этих потоков боль­ных на муниципальном уровне.

Лечение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией

В основу организации лечения тубер­кулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, за­кладывают принцип разделения потоков больных.

Стационарное лечение проводится в противотуберкулезном учреждении в отделении для терапии туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией (при раз­дельной госпитализации пациентов, вы­деляющих МВТ, не резистентные и рези­стентные к противотуберкулезным препаратам). Амбулаторный этап лече­ния осуществляется в противотуберку­лезном учреждении в кабинете диагно­стики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

Терапию туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией проводят по общепринятым во фтизиатрии принципам. Если больной не получал антиретровирусную терапию до заболевания туберкулезом, то лече­ние начинают с противотуберкулезных препаратов, а антиретровирусные назна­чают по показаниям.

В 2011 г. лечение от туберкулеза полу­чали 23 703 больных ВИЧ-инфекцией, из них одновременно с антиретровирусной терапией - 11 573. Принимая во внима­ние то, что поздние стадии ВИЧ-инфек­ции имели 66% больных туберкулезом, можно сделать вывод, что антиретрови­русную терапию получали далеко не все нуждавшиеся в ней.

Диспансерное наблюдение фтизиатром

В период проведения основного кур­са лечения туберкулеза диспансерное на­блюдение больных проводится на базе противотуберкулезного учреждения в специализированном кабинете для боль­ных ВИЧ-инфекцией.

После завершения курса лечения от туберкулеза пациент возвращается под наблюдение фтизиатра специализиро­ванного учреждения для больных ВИЧ- инфекцией, где пожизненно наблюдается по 3-й группе диспансерного учета по туберкулезу.

Персонифицированный мониторинг больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией

В 2003 г. в стране было начато созда­ние системы персонифицированного мо­ниторинга больных туберкулезом, соче­танным с ВИЧ-инфекцией. Это было обусловлено необходимостью единого учета больных в условиях обеспечения конфиденциальности информации, а так­же согласования действий при диспан­серном наблюдении больных сочетанной патологией и при работе в очагах тубер­кулезной инфекции.

Карту заводят на каждый новый слу­чай сочетанной инфекции, где бы он ни был выявлен (в специализированном уч­реждении для больных туберкулезом или ВИЧ-инфекцией, в учреждениях ФСИН, при аутопсии), и направляют фтизиатру, ответственному за координацию проти­вотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией по субъекту Российской Фе­дерации. Фтизиатр проверяет и подписывает карту, делает ее дубликат, заменяет персональные данные больного на индивидуальный код и отправляет его дубликат в Центр противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией Мин­здрава России.

Сотрудники центра контролируют оказание медицинской помощи больным выявляют ошибки, решают, в каком реги­оне в первую очередь необходима пере­подготовка кадров, анализируют контин­гент больных по стране в целом, предоставляют по запросам справки об эпидемиологической ситуации и о состо­янии контингента больных ВИЧ-инфекцией.

Чтобы упростить работу с картами, разработана компьютерная программа для формирования базы данных. В ходе кустовых семинаров для специалистов, отвечающих за мониторинг туберкуле­за, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, про­ведено обучение работе с этой программой.

Фтизиатр, отвечающий за координа­цию противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в субъекте РФ, обеспечивает предоставление статисти­ческих данных о случаях сочетанной па­тологии специалистам, ответственным за составление годовых отчетов по ту­беркулезу и ВИЧ-инфекции (противоту­беркулезных диспансеров, центров СПИД, учреждений ФСИН России). Такие специалисты проводят анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией в субъек­те РФ.

Фтизиатр-координатор предоставля­ет сведения о числе больных туберкуле­зом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, каса­ющиеся всех граждан, находящихся на территории субъекта РФ, для заполнения отчетной формы федерального статисти­ческого наблюдения № 61 "Сведения о контингенте больных ВИЧ-инфекцией".

В частности, учитывается суммарное чис­ло больных активным и неактивным ту­беркулезом, только число больных ак­тивным туберкулезом, число впервые выявленных в отчетном году сочетанных случаев (ВИЧ-инфекции у больного ту­беркулезом или туберкулеза у больного ВИЧ-инфекцией). Отдельно учитываются больные, имеющие поздние стадии ВИЧ- инфекции (4Б, 4В, 5), умершие (в том чис­ле на стадиях ВИЧ-инфекции 4Б, 4В, 5) и получавшие противотуберкулезную и ан­тиретровирусную терапию.

Обращаем внимание: эти данные нельзя сопоставлять со сведениями из отчетной формы № 33 (что нередко дела­ют), так как последняя касается только граждан, зарегистрированных в регионе и получающих помощь в связи с туберку­лезом в учреждениях Минздрава России.

Обучение кадров

Систему подготовки кадров по вопро­сам туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-ин­фекцией, в стране начали формировать с 2004 г. Именно тогда были изданы ре­комендации по организации противоту­беркулезной помощи больным ВИЧ-ин­фекцией, получившие положительные отзывы от ведущих в этой области рос­сийских и международных экспертов. Были проведены кустовые семинары для фтизиатров, отвечающих за координа­цию противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в субъектах Российской Федерации (в Липецкой области, Республике Татарстан и Красно­дарском крае). В 2005 г. состоялась пер­вая Всероссийская научно-практическая конференция с международным учас­тием "Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией".

Начиная с 2006 г. один раз в два года проводились кустовые семинары для фтизиатров, отвечающих за координацию противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в субъектах РФ (на них приглашались и специалисты, отвечаю­щие за организацию лечебной помощи в специализированных учреждениях для больных ВИЧ-инфекцией). Кроме того, проводились семинары по заявкам от­дельных регионов.

В 2006-2010 гг. Центром противоту­беркулезной помощи больным ВИЧ-ин­фекцией Минздрава России было прове­дено 93 семинара на тему "Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией", на которых было обуче­но 8812 врачей: фтизиатров, организато­ров здравоохранения, инфекционистов, патологоанатомов, педиатров, эпидемио­логов и других специалистов. Слушатели обеспечивались учебными материалами, разработанными Центром противотубер­кулезной помощи больным ВИЧ-инфек­цией Минздрава России и согласованны­ми рабочей группой Минздрава России и ВОЗ "Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией".

Центром противотуберкулезной по­мощи больным ВИЧ-инфекцией Минздра­ва России совместно с кафедрой фтизиа­трии и торакальной хирургии факультета последипломного образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова проводится обу­чение по вопросам оказания противоту­беркулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией.

В заключение отметим, что серьезны­ми проблемами, влияющими на качество противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией, остаются:

ЕДИНЫЙ ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПРОТИ­ВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬ­НЫМ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ ДОЛЖЕН СТАТЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ ДЛЯ ИСПОЛНЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ ВСЕЙ СТРАНЫ.

• противоречия, имеющие место в нор­мативных документах, рекомендациях и учебных материалах, утвержденных Минздравом России, Роспотребнадзором, Учеными советами различных НИИ и вузов;

• некорректное использование в нор­мативных документах и учебно-мето­дических материалах терминов, име­ющих неоднозначное толкование. Считаем необходимым систематизи­ровать нормативные документы и мето­дические рекомендации и привести их в соответствие с современными научными знаниями. Единый порядок оказания противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией, внедренный во многих субъектах Российской Федерации, дол­жен стать обязательным для исполнения на территории всей страны.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль