Медицинская статистика: ошибки интерпретации

28

Согласно ст. 97 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинская статистика включает в себя сведения о медицине, гигиене, здоровье населения, об использовании ресурсов здравоохранения и о деятельности медицинских ор­ганизаций. Официальная статистическая информация в сфере здравоохранения общедоступна; она размещается уполномо­ченным федеральным органом исполнительной власти в сред­ствах массовой информации, в том числе в сети Интернет. Основные принципы официального статистического учета:

• полнота, достоверность, научная обоснованность, своевре­менность предоставления и общедоступность официальной статистической информации;

• применение научно обоснованной официальной статисти­ческой методологии, соответствующей международным стандартам и принципам официальной статистики, а также

законодательству РФ, открытость и доступность такой методологии;

• рациональный выбор источников в целях формирования официальной статистической информации для обе­спечения ее полноты, достоверности и своевременности предоставления, а также в целях снижения нагрузки на респондентов;

• обеспечение возможности формиро­вания официальной статистической информации по РФ в целом, по субъ­ектам РФ, по муниципальным образо­ваниям;

• обеспечение конфиденциальности первичных статистических данных при осуществлении официального статистического учета и их использо­вание в целях формирования офици­альной статистической информации;

• согласованность действий субъектов официального статистического учета;

• применение единых стандартов при использовании информационных тех­нологий и общероссийских классифи­каторов технико-экономической и со­циальной информации для создания и эксплуатации системы государ­ственной статистики в целях ее со­вместимости с другими государствен­ными информационными системами;

• обеспечение сохранности и безопасно­сти официальной статистической ин­формации, первичных статистических данных и административных данных. Выводы, которые делаются на основа­нии статистических данных, могут карди­нально различаться в зависимости от по­нимания того, как рассчитывается конкретный показатель и какие факторы влияют на результаты расчета.

Заболеваемость

Один из наиболее часто используе­мых показателей - заболеваемость. В ста­тистическом сборнике Росстата "Здраво­охранение в России 2011 "указано, что "заболеваемость населения характеризу­ется числом случаев заболеваний, выяв­ленных (или взятых под диспансерное наблюдение) в течение года при обращении в лечебно-профилактические учрежде­ния или при профилактическом осмотре. Первичная заболеваемость регистриру­ется при установлении больному диагно­за впервые в жизни в данном году. Общая заболеваемость населения характеризу­ется общим числом случаев заболеваний, выявленных (зарегистрированных) в те­чение года. При этом учитываются все случаи заболеваний, которые установле­ны как впервые, так и при повторном (в том числе многократном) обращении по поводу данного заболевания".

Кроме того, выделяют накопленную заболеваемость (зарегистрированную на протяжении ряда лет); госпитализирован­ную заболеваемость (отражающую струк­туру случаев госпитализации); заболевае­мость с временной утратой трудоспособности; инфекционную забо­леваемость и т. д.

В 2000-2010 гг. общее количество за­регистрированных заболеваний возрос­ло на 18, 2% (с 191, 3 до 226, 2 млн), а с впервые установленным диагнозом - на 4, 8% (с 106, 3 до 111, 4 млн). Насколько адекватно эти цифры отражают реальную ситуацию в отношении здоровья населения?

Источник данных для расчета заболе­ваемости - первичная учетная докумен­тация. Прежде всего, это "Талон амбула­торного пациента" (ф. 025-11/у) и "Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребыва­ния, дневного стационара при больнич­ном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом уч­реждении, стационара на дому" (ф. 066/у).

Учетная медицинская документация заполняется при обследовании, лечении и реабилитации пациента, при профи­лактических медицинских осмотрах (освидетельствованиях).

Обычно этот вполне очевидный факт игнорируется: предполагается, что до­ступность медицинской помощи, всегда декларировавшаяся как один из основ­ных принципов охраны здоровья, не мо­жет снижаться - по крайней мере, суще­ственно. Так ли это?

Доступность медицинской помощи определяется территориальным распо­ложением медицинских организаций, на­личием специалистов соответствующей квалификации, оборудования, расходных материалов и лекарственных препаратов, развитием транспортной сети, уровнем финансовых затрат, связанных с получе­нием медицинской помощи, организаци­ей ее оказания.

За 1990-2010 гг. число амбулаторно-по­ликлинических учреждений в стране уменьшилось в 1, 34 раза (с 21, 1 до 15, 7 тыс.); было сокращено 232 станции скорой меди­цинской помощи и 8 тыс. фельдшерско-аку­шерских пунктов (далее - ФАП). Количество больниц снизилось почти в 2 раза (с 12, 1 до 6, 3 тыс.), в том числе районных и участко­вых больниц - в 8 раз (с 4, 7 до 0, 59 тыс.)2.

Главной причиной сокращения стала экономическая нецелесообразность функционирования амбулаторий, ФАПов, маломощных поликлиник и участковых больниц в качестве самостоятельных уч­реждений. При этом руководство страны неоднократно обращало внимание на не­допустимость их физического закрытия и на то, что преобразования носят чисто организационный характер.

Вместе с тем при финансировании ЛПУ за объем оказанных услуг амбулато­рии, ФАПы, участковые больницы и поли­клиники остаются планово убыточными - даже если они стали структурными подразделениями более крупных учреж­дений.

Насколько это повлияло на решения по реструктуризации сети ЛПУ?

Очень часто положение усугубляется физическим отсутствием специалистов. Так, нехватка врачей клинических специ­альностей в первичном звене здравоох­ранения составляет 152, 8 тыс. чел.2 Наи­больший дефицит приходится на детских онкологов (98, 7%), ревматологов (84, 5%), пульмонологов (84%), неврологов (86, 11%). Понятно, что если в районе нет, например, врача-офтальмолога, то коли­чество зарегистрированных болезней глаза будет минимальным.

Приведенные цифры - средние по стране, а доля врачей, работающих в сель­ской местности, составляет всего 7, 4%. На­помним, что 26, 3% населения страны жи­вет в сельской местности, а 17, 4% городских жителей - в малых городах3.

В поисках выхода из этой ситуации была принята программа "Сельский док­тор", призванная материально стимули­ровать молодых врачей работать на селе4.

Однако отметим, что уровень подго­товки выпускников медицинских вузов оценивается Министром здравоохране­ния России В.И. Скворцовой как "бесстыд­но низкий", а врачей, которые могли бы передать молодым специалистам свой опыт, на селе часто просто нет. Вероятно, более перспективной могла бы быть ана­логичная программа, рассчитанная на врачей старшего возраста.

Существуют и организационные при­чины, затрудняющие обращение пациен­та к "узкому" специалисту. Согласно ст. 21 Закона № 323-ФЗ оказание медицинской помощи "узким" специалистом в амбула­торных условиях (т. е. оказание первич­ной специализированной медико-сани­тарной помощи) осуществляется:

• по направлению врача-терапевта (пе­диатра) участкового, врача общей практики, фельдшера или другого врача-специалиста;

• в случае самостоятельного обраще­ния гражданина в медицинскую орга­низацию.

Так, по данным опроса, проведенного в 2011 г. специалистами НИУ "Высшая школа экономики" половина врачей ста­ционаров считает, что квалифицирован­ные консультации врачей амбулаторного звена получает не более трети госпитали­зированных больных.

Платность медицинских услуг, узако­ненная в 2011 г., оказывает немалое вли­яние на количество посещений ЛПУ. Не­смотря на то что ст. 11 Закона № 323-ФЗ не допускает взимать плату за оказание медицинской помощи, предусмотренной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ ме­дицинской помощи (далее - программа госгарантий), в ст. 84 приведен целый ряд исключений из этого правила. Федераль­ный закон от 08.05.2010 № 83-ФЗ напря­мую стимулирует государственные и му­ниципальные учреждения к привлечению внебюджетных источников финансового обеспечения3, поэтому доля платных ме­дицинских услуг будет возрастать.

Несколько сгладить ситуацию призва­ны переход на полный тариф ОМС с 2013 г. и планируемое ужесточение контроля за выполнением плановых объ­емов медицинской помощи в рамках про­граммы госгарантий.

Вызывает вопросы и достоверность статистических данных. Можно было бы предположить, что переход в 1990-е гг. к системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) окажет поло­жительное влияние на организацию ста­тистического учета: впервые медицин­ская статистика оказалась тесно связанной с финансированием ЛПУ. Од­нако в 2009 г. количество застрахованных граждан в ОМС на 700 тыс. чел. превосхо­дило численность населения России4.

Можно приветствовать создание Еди­ной государственной информационной системы, которая позволит снизить ко­личество непреднамеренных ошибок при формировании статистических дан­ных. Вместе с тем "прейскурантная" система оплаты медицинских услуг, ока­занных в рамках программы госгарантий (по посещениям в поликлинике и по койко-дню в стационаре) привела к мас­совой фальсификации статистических данных.

Итак, достоверность числа зареги­стрированных заболеваний представля­ется крайне сомнительной, а для оценки истинного уровня заболеваемости долж­ны быть проведены специальные иссле­дования (при которых, как правило, при­меняется метод "случайной выборки", упорядоченной с помощью механическо­го, серийного, типологического, направ­ленного, комбинированного или много­ступенчатого отбора).

Для оценки доступности медицинской помощи в динамике по годам можно ис­пользовать данные официальной стати­стики, но при этом необходимо учиты­вать факторы, которые могли повлиять на регистрируемую заболеваемость (как в сторону занижения, так и в сторону завышения).

Частота распространения заболеваний

Частота распространения заболева­ний определяется отношением числа больных к среднегодовой численности населения, которая учитывается специ­алистами Росстата по данным перепи­си населения. В 2000 и 2010 гг. общая заболеваемость составила соответ­ственно 131, 4 и 158, 2 млн на 100 тыс. чел., первичная - 73, 1 и 78 млн.

Согласно Федеральному закону от 25.01.2002 № 8-ФЗ при переписи населе­ния учитываются:

• граждане РФ, иностранные граждане и лица без гражданства, находящиеся на дату Всероссийской переписи насе­ления на территории РФ (за исключе­нием иностранных граждан, обладаю­щих иммунитетом и привилегиями

в соответствии с международными договорами РФ);

• граждане РФ, постоянно проживаю­щие в РФ, но находящиеся на дату Всероссийской переписи населения за пределами Российской Феде­рации.

Показатели заболеваемости в кон­кретном регионе будут значительно различаться в зависимости от того, учтены ли только лица, постоянно проживающие на данной территории, или все, включая временно проживаю­щих. Кроме того, участие в переписи является необязательным (законом не допускается принуждение опраши­ваемых лиц к предоставлению сведе­ний о себе), а сам опрос проводится на русском языке (в отдельных случаях может проводиться на национальных языках или с предоставлением услуг переводчика).

При сравнении заболеваемости в раз­ные периоды времени нужно помнить о том, что серьезное влияние на нее мо­жет оказывать количество мигрантов (за счет смены климата, более активного распространения инфекций, наслед­ственных факторов и т. д.). При этом ми­грация может быть внешней или внутрен­ней, безвозвратной и временной, сезонной и маятниковой.

Структура заболеваемости

При анализе структуры заболеваемо­сти после 1999 г. применяется Междуна­родная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ) X пересмотра (до 1999 г. - МКБ-1Х).

В 2010 г. в структуре общей заболева­емости в расчете на 100 тыс. населения лидировали болезни органов дыхания (37, 9 тыс.), системы кровообращения (22, 7 тыс.), костно-мышечной системы и соединительной ткани (12, 8 тыс.), орга­нов пищеварения (11, 2 тыс.). В то же вре­мя обращает на себя внимание значи­тельная разница в приросте общей и первичной заболеваемости в 2000- 2010 гг. (таблица, см. с. 28).

Значительный - с 27 до 53% - рост первичной заболеваемости по ряду забо­леваний может быть связан не только с увеличением реального числа впервые заболевших, но и с реализаций программ с целевым финансированием: по совер­шенствованию медицинской помощи при сердечно-сосудистых и онкологических заболеваниях, программ медицинской помощи матерям и детям (в том числе по скринингу новорожденных) и т. д.

В 2000-2010 гг. результатами меро­приятий по борьбе с сердечно-сосуди­стыми заболеваниями стали увеличение первичной заболеваемости на 53, 1%

(с 1705, 8 до 2612, 4 на 100 тыс. чел.) и сни­жение смертности на 4, 7% (с 846, 1 до 805, 9 на 100 тыс. чел.). Борьба с онкологи­ческими заболеваниями привела к увели­чению первичной заболеваемости на 27, 9% (с 842, 7 до 1 077, 4 на 100 тыс. чел.); при этом уровень смертности практиче­ски не изменился (соответственно 204, 7 и 205, 1 на 100 тыс. чел.); доля больных онкологическими заболеваниями, впер­вые выявленными на IV стадии, снизи­лась на 2, 1% (с 24, 4 до 22, 3%).

Почти во всех классах болезней при­рост числа первичной заболеваемости ниже, чем прирост общей заболеваемости. Таким образом, ежегодно в структуре обращений за медицинской помощью опережающими темпами нарастает доля ранее выявленных хронических заболеваний.

Оценка здоровья работающего населения

Нередко для оценки здоровья работа­ющего населения и экономических по­терь, связанных со здоровьем работни­ков, используют данные заболеваемости с временной нетрудоспособностью. Эти данные медицинские учреждения пред­ставляют в отчетной форме № 16-вн.

Заметим, что в инструкции, утверж­денной Минздравом России 18.11.1996, в качестве источников данных для запол­нения формы № 16-вн названы "Талон на законченный случай нетрудоспособно­сти" (ф. № 025-9/у-96), "Книга регистрации листков нетрудоспособности" (ф. № 36/у), "Единый талон амбулаторного пациента» (ф. № 025-8/у-95) и "Талон амбулаторного пациента" (ф. № 025-6/у-89 и ф. № 025-7/у-89). Все эти формы отменены приказами Минздрава России от 14.02.1997 № 46 и Минздрава СССР от 05.10.1988 № 750.

Дело в том, что временная утрата трудоспособности регистрируется в от­ношении работников, первичная и общая заболеваемость - в разрезе пола и возраста. Напомним, что только по официальным данным Росстата, в 2011 г. численность безработных в России пре­высила 5 млн чел.

Для Федерального фонда социально­го страхования РФ (далее - ФСС России) основной источник данных по временной утрате трудоспособности - листок нетру­доспособности. Форма бланка листка не­трудоспособности, утвержденная прика­зом Минздравсоцразвития России от 26.04.2011 № 347н, не содержит указаний на диагноз заболевания, а также сведе­ний, позволяющих оценить воздействие на работника вредных производственных факторов.

В 2005-2010 гг. расходы ФСС России на оплату пособий по временной нетру­доспособности возросли в 2, 78 раза (с 65, 6 млрд до 182, 5 млрд руб.)2 - с уче­том того, что с 2005 г. оплата пособий за счет ФСС России производится с третьего дня нетрудоспособности.

Еще один немаловажный момент - ли­сток нетрудоспособности далеко не всег­да оформляется при наличии заболевания, снижающего трудоспособность.

По данным К.Д. Данишевского (2011), из общего числа производственных потерь 65% связаны с выходом болеющего на работу ("перцентизм") и только 35% - с отсутствием его на работе.

Трудовой кодекс РФ устанавливает обязательность предварительных и пери­одических медицинских осмотров не для всех работников, а только для опреде­ленных категорий - занятых на тяжелых работах и на работах с вредными или опасными условиями труда; на работах, связанных с движением транспорта; для работников организаций пищевой про­мышленности, общественного питания и торговли, водопроводных сооружений, лечебно-профилактических и детских уч­реждений и некоторых других.

Однако даже данные, полученные в результате профилактических осмотров в отношении определенных континген­тов работающего населения, не могут быть сопоставлены с данными о времен­ной утрате трудоспособности.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×