Участие страховых МО в ОМС - конкурентная модель

36

Сложившаяся ситуация

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) содержит ряд положений, напрямую касающихся деятельности СМО в системе ОМС.

Провозглашено право застрахованных на индивидуальный выбор страховой компании (страхователи - работодатели и органы государственной власти субъектов РФ - утратили это право). Возросли требования к уставному капиталу страховщика: согласно Закону РФ от 27.11.1992 № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации"(в ред. Федерального закона от 29.11.2010 № 313-ФЗ) с 01.01.2012 минимальный размер уставного капитала страховщика, осуществляющего исключительно медицинское страхование, должен составлять 60 млн руб. (ранее -30 млн руб.). Предусмотрены меры, стимулирующие страховые компании на повышение качества работы.

Так, например, собственными средствами СМО становятся:

• 10% средств, образовавшихся в результате экономии годового объема средств, рассчитанного для данной страховой организации;

• 30% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

• 50% сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание медицинской помощи, за несвоевременное ее оказание или за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В то же время ряд положений закона № 326-ФЗ закрепляет второстепенное положение СМО в системе ОМС, по сути превращая их в аутсорсинговые компании территориальных фондов ОМС (далее - ТФОМС).

Сохраняется принцип ретроспективного субсидирования СМО; при нехватке средств для оплаты счетов ЛПУ СМО может обратиться в ТФОМС и получить от него недостающие средства (после проверки причин недостатка целевых средств). Таким образом, риски по превышению плановых расходов, рассчитанных на основе дифференцированного подушевого норматива, переносятся на ТФОМС. Это, в свою очередь, приведет к сдерживанию роста тарифов на медицинские услуги в системе ОМС, а следовательно - к увеличению объемов оказания платных медицинских услуг.

Другая часть рисков относится на ЛПУ (прежде всего - на стационары), которым сложно получить оплату за услуги, оказанные сверх плана (и которые несут риск невозмещения расходов, связанных с предоставлением медицинской помощи сверх установленного объема).

В рыночных условиях каждый страховщик может предлагать свой страховой продукт, отличающийся условиями реализации программы ОМС. Однако незначительность рисковой составляющей в деятельности СМО исключает их конкуренцию по страховому продукту. Для изменения ситуации необходимо изменить весь "дизайн системы".

Мы далеки от вывода о том, что разработчики закона № 326-ФЗ не понимали этого. Напротив, ограничение роли СМО является логичным следствием принятой конструкции системы ОМС, основанной на "ручном управлении" и в этом смысле цельной и хорошо продуманной. Но вполне возможен и другой вариант - рисковой модели, предполагающей выполнение СМО функций "информированных покупателей медицинских услуг". Несмотря на некоторые сложности реализации этого варианта стоит описать его более подробно.

Что понимается под рисковой моделью ОМС?

Рисковая модель - это такая организация системы ОМС, при которой ретроспективное финансирование СМО уступает место предварительному (авансовому)

финансированию. Это подразумевает наличие жесткого норматива финансирования СМО, а также четко определенных условий разделения финансовой ответственности за отклонение фактических расходов на медицинскую помощь от плановых (за сверхнормативные расходы).

В рамках рисковой модели СМО получают средства от ТФОМС в объеме, рассчитанном на основании дифференцированного подушевого норматива и дополнительной страховой премии (дополнительного страхового взноса), уплачиваемого страхователем. СМО сами отвечают по своим обязательствам в отношении оплаты медицинских услуг (с учетом установленной доли их ответственности за сверхнормативные расходы). Неспособность уложиться в установленные объемы финансирования влечет за собой прямые экономические потери, покрываемые из собственных средств СМО. В то же время в результате достигнутой экономии страховые компании могут формировать собственные средства.

Государство берет на себя ответственность за финансовую устойчивость системы ОМС, создавая фонды для оплаты медицинской помощи, однако часть ответственности переносится и на страховые компании. В результате СМО будут вынуждены уделять больше внимания организации медицинской помощи и ограничению роста затрат в здравоохранении.

Потребность в этом особенно велика в российском здравоохранении, которое характеризуется низким уровнем развития первичной медико-санитарной помощи (в частности - участковой службы), доминированием стационарной помощи, слабым взаимодействием между медицинскими организациями и низкой медико-экономической эффективностью отрасли.

Можно выделить три принципа разделения рисков в системе ОМС:

1. Финансовая ответственность СМО за сверхнормативные расходы должна быть экономически обоснована: уровень риска должен соответствовать определенному размеру страховой премии или дополнительного страхового взноса страхователя.

2. Порядок разделения финансовых рисков должен быть един для всех СМО, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

3. Подушевой норматив финансирования СМО и тарифы на медицинские услуги должны пересматриваться одновременно с размером страховой премии или дополнительного страхового взноса.

Формы разделения финансовых рисков в системе ОМС

В странах с рисковой моделью ОМС (Германия, Нидерланды, Швейцария, Израиль) действуют следующие формы разделения финансовых рисков между центральным (солидарным) фондом и страховыми медицинскими организациями1:

1. Пропорциональное разделение рисков: центральный фонд возмещает определенную долю экономически обоснованных расходов СМО, установленную для всей совокупности застрахованных;

2. Разделение рисков по отклонениям: центральный фонд возмещает определенную долю расходов СМО сверх

установленного лимита расходов в год в расчете на одного застрахованного;

3. Разделение рисков по группе высоких рисков: центральный фонд возмещает расходы в отношении заранее определенного процента застрахованных с высокими рисками (в западноевропейских странах - 1-4% от всех застрахованных);

4. Разделение рисков по определенным состояниям: центральный фонд ретроспективно возмещает расходы в отношении застрахованных с определенными заболеваниями в заранее определенном размере.

Первые две формы используются при превышении совокупных расходов страховщиков над плановыми (в терминах теории страхования - "эксидент убыточности"). Третья и четвертая формы учитывают "индивидуальные риски"- принадлежность застрахованного к определенной группе (например, к группе престарелых или к группе риска по заболеванию), что автоматически относит оплату услуг, оказанных пациенту, к финансовой ответственности центрального фонда ("эксидент убытка").

В Нидерландах используется метод разделения рисков по отклонениям, в Бельгии - метод пропорционального разделения рисков, в Израиле - разделение рисков по определенным состояниям.

В Германии и Швейцарии все страховые риски несут больничные кассы, выполняющие функции страховщиков в системе ОМС, т. е. система разделения рисков отсутствует. Более подробно эти вопросы рассматриваются в работах голландских и российских экспертов.

Выбор форм разделения финансовых рисков

Что касается индивидуализированных расходов, более приемлемыми представляются вторая и третья формы разделения рисков. В этом случае СМО не будут ориентированы на искусственное "дотягивание" расходов на лечение пациентов с серьезными заболеваниями до установленного лимита (например, если при лимите по индивидуальным рискам по онкологическому заболеванию в размере 300 тыс. руб. фактические расходы на конкретный случай составят 250 тыс. руб., то СМО будет заинтересована предложить больнице оказать пациенту дополнительные услуги на 50 тыс. руб.; а если расходы по тому же заболеванию полностью покрываются из солидарного фонда, то такая заинтересованность не возникает).

Следует учитывать, что при использовании метода разделения рисков по определенным состояниям имеется возможность манипуляций со стороны страховых компаний. Так, после введения этого метода в Израиле в первые три года число "катастрофических" состояний возросло на 40% - больничные кассы стали искусственно завышать сложность страховых случаев (с пользой для себя). Тем не менее, это сложнее, чем завысить объем услуг при "пограничных" состояниях пациентов с затратными заболеваниями.

Солидарно возмещаемая часть может распространяться на большое число заболеваний и групп населения или на небольшую долю застрахованных или состояний, связанных с большими расходами.

Варианты перехода к рисковой модели

Предлагаются три варианта перехода к рисковой модели ОМС:

• разделение страхового взноса страхователей на рисковую и нерисковую

составляющие;

• введение страховых взносов населения в качестве рисковой составляющей.

• разделение действующего подушевого норматива финансирования СМО на рисковую и нерисковую составляющие.

Разделение страхового взноса страхователей на нерисковую и рисковую части.

Первая часть страхового взноса поступает в фонд ОМС, а вторая - в конкретную СМО (эта часть может быть вариабельной). Можно применить схему, используемую в Нидерландах: СМО самостоятельно устанавливает размер вариабельной части страхового взноса, одинаковый для всех групп застрахованных (в пределах, установленных государством).

Вариабельную часть взноса можно рассматривать как страховую премию за финансовые риски СМО, связанные с возможным превышением фактических расходов на оплату медицинской помощи над плановыми.

Страховщик может установить максимальный размер вариабельной части, предлагая застрахованному дополнительные медицинские и прочие услуги, делающие его страховой продукт привлекательным (предложить страховую программу, устанавливающую определенные условия реализации базовой программы ОМС). И наоборот: минимальная вариабельная часть взноса означает предоставление строго ограниченного набора услуг. Повышение вариабельной части взноса без предложения дополнительных услуг приведет к отказу граждан от услуг такой СМО.

Страхователи (работодатели и органы исполнительной власти субъектов РФ) могут быть заинтересованы в такой системе в связи с возможностью получения застрахованными дополнительных медицинских и прочих услуг. Для СМО наличие вариабельной части взноса является стимулом для оптимизации издержек, а также источником финансового обеспечения соответствующих мероприятий.

Введение страховых взносов населения в качестве рисковой составляющей.

В этом случае в дополнение к страховому взносу работодателя, направляемому в фонды ОМС, устанавливаются соплатежи со стороны самих застрахованных. СМО определяют размеры соплатежа; возникает ценовая конкуренция(преимущество получают те страховые компании, которые лучше оптимизируют издержки и могут снизить размер соплатежа).

Цель участия населения в формировании средств ОМС - изменить соотношение солидарной (в рамках ОМС) и личной (вне системы ОМС) оплаты медицинской помощи. Личные платежи (как формальные - через кассу ЛПУ, так и неформальные) постепенно уступят место солидарным, что сделает медицинские услуги более доступными.

Сегодня личная оплата услуг нередко производится тогда, когда они должны быть оказаны в рамках Программы государственных гарантий. Личная оплата не означает автоматически более высокого качества помощи (поскольку не предполагает проведения соответствующей экспертизы). Полученные средства могут направляться на искусственное поддержание излишних мощностей медицинской организации. Если средства граждан будет использоваться в рамках страхования, то появится возможность обеспечить контроль эффективности их использования.

В такой модели общие поступления СМО складываются из средств, получаемых от ТФОМС, и соплатежей страховых взносов застрахованных. Размер соплатежа должен быть единым для всех застрахованных, выбравших определенную страховую компанию, - в противном случае подрывается принцип солидарности, и застрахованные с большими потребностями в медицинской помощи будут вынуждены платить больше, чем более здоровые люди. Таким образом, СМО сама определяет размер соплатежа, но государство устанавливает требование, чтобы он был одинаков для всех групп застрахованных.

На начальном этапе реализации этой модели целесообразно установить лимит размера соплатежа страхового взноса (не более определенной суммы). На наш взгляд, такой лимит должен устанавливаться на уровне, обеспечивающим примерно 10-15% поступлений страховщиков (остальное - средства, поступающие от ТФОМС по дифференцированному подушевому финансированию страховщиков). Возможно, в дальнейшем абсолютный размер соплатежа сможет различаться у разных СМО. Это будет способствовать развитию конкуренции (по цене и по содержанию страховых программ).

В то же время повышение размера соплатежа не должно быть самоцелью. Если государство сможет повысить финансирование здравоохранение с нынешних 3, 5% ВВП хотя бы до 4-4, 5% ВВП, то потребность в соплатежах страхового взноса снизится, хотя и не исчезнет вовсе - часть населения всегда будет заинтересована в расширенном объеме страховой программы.

Разделение действующего подушевого норматива финансирования

СМО на рисковую и нерисковую составляющие.

В этом варианте объектом разделения являются средства, поступающие в СМО по подушевому нормативу. Все взносы страхователей направляются в Фонд ОМС, после чего распределяются между СМО в виде двух неравных потоков:

1. Средства, получаемые по дифференцированному подушевому нормативу (основная часть средств);

2. Страховая премия, за которую СМО берут на себя риски возмещения сверхнормативных расходов.

Эта модель предоставляет значительно меньше возможностей для вариации страховых планов (поскольку система закрыта для поступления дополнительных средств); главная цель - побудить СМО к усилению влияния на систему здравоохранения и к оптимизации расходов на медицинскую помощь. Задача предоставления дополнительных услуг уходит на второй план, хотя и не исключается совсем: наиболее успешные страховые компании, получившие при разделении рисков дополнительные доходы, смогут предлагать дополнительные услуги для расширения своего страхового поля.

Если предусматривать ограничения для добровольного повышения страховых взносов, то этот вариант представляется наиболее реалистичным, но при этом основная часть СМО будет значительно меньше стремиться к поиску дополнительных страховых планов.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль