Российская кардиохирургия: проблемы и успехи

21

Операции деструкции или изоляции дополнительных путей и очагов патологического возбуждения выполняются не во всех медицинских учреждениях, оказывающих хирургическую помощь пациентам с нарушениями ритма сердца.

Число больных, которым были проведены вмешательства на проводящей системе сердца, за анализируемый период увеличилось в 5, 8 раза. Частота последующей имплантации ЭКС уменьшилась (с 19, 3% всех выполненных аблаций в 2001 г. до 4, 1% в 2010 г.) Возможно, на динамику этого показателя, помимо улучшения топической диагностики и совершенствования техники процедур, оказал влияние спектр корригируемых аритмий.

Меньше всего вмешательств на проводящих путях было проведено при желудочковых тахикардиях и аритмиях (ЖА) (в 2009 г. - 12, 4%), однако число пациентов с ЖА может быть увеличено за счет случаев имплантации кардиовертеров-дефибрил- ляторов (КВД). Число больных с аблациями при ЖА выросло за эти годы более чем в 8 раз (исключая случаи имплантации КВД).

В 2010 г. помощь при данной форме аритмии была оказана в 58 учреждениях из 82. Одновременно произошло снижение доли случаев коррекции синдрома предвозбуждения желудочков (СПЖ), (в 95% - синдрома Вольфа - Паркинсона - Уайта) - с 34, 3% в 2001 г. до 20, 6% в 2010 г.; число таких пациентов увеличилось почти в 3, 5 раза.

Вмешательства при других видах наджелудочковых аритмий (НЖА) преобладали в течение всего анализируемого периода (от 58, 2 до 68, 2%), причем число оперированных больных увеличилось в 6, 8 раза. В структуре НЖА около 40% составила фибрилляция предсердий, более 30% - реципрокная тахикардия, 24% - трепетание предсердий. Возможно, рассчитанные соотношения корригируемых аритмий обусловлены в основном уровнем распространенности той или иной формы данной патологии.

В течение всего рассматриваемого периода доля больных с ППС составляла более 50%, с ВПС - уменьшалась, в последние три года составив менее 10%; соответственно росла доля больных с одновременной прямой реваскуляризацией миокарда (в 2008-2010 гг. распределение соответственно 32, 7-43, 1-33, 6%). Можно сделать вывод, что наиболее часто аритмии развиваются при приобретенных пороках клапанов сердца (например, мерцательная аритмия). Полученные соотношения в определенной степени обусловлены случайным подбором пациентов в клиниках.

По данным карт учета, всего при тахиаритмиях в расчете на 1 млн населения в России в 2010 г. было выполнено 102 вмешательства; среднеевропейский показатель - более 350. Для органов управления здравоохранением сопоставление этих цифр должно послужить обоснованием необходимости таких мер, как подготовка специалистов, организация и оснащение новых подразделений и учреждений, выполняющих только имплантацию ЭКС, соответствующей аппаратурой и т. д.

Операции по поводу врожденных пороков сердца составили в 2010 г., по данным официальной статистики, 8, 7% всех вмешательств на сердце (в 2009 г. - 9, 2%). В табл. 8 приведены сведения, полученные НЦССХ им. А.Н. Бакулева, о коррекции ВПС в разных возрастных группах.

К 2010 г. доля учреждений, использовавших ИК при ВПС, выросла по сравнению с 2001 г. на 19, 7%. Хирургическое лечение детей первого года жизни проводилось немногим более чем в трети всех учреждений, в возрасте от года до трех лет - более чем в половине. Спорадическое выполнение единичных вмешательств в некоторых учреждениях возможно связано с состоянием маленьких пациентов или предполагаемой простотой операции; наличие условий (соответствующий материально-технический и кадровый потенциал) позволяет оказать им хирургическую помощь. Это особенно важно для отдаленных регионов страны.

За 10 лет число операций в связи с ВПС увеличилось на 87, 4%, в т. ч. в условиях ИК - на 78, 2%. Более интенсивным был рост вмешательств у детей раннего возраста: до одного года - в 3, 7 раза, на открытом сердце - в 4, 0 раза, у одно - трехлетних - более чем в 2, 3 раза, с ИК - в 2, 2 раза.

В 2001-2003 гг. не было раздельного учета детей старшего возраста и взрослых с коррекцией врожденной патологии. В 2010 г. было прооперировано всего на 23, 8% больше пациентов из этих двух возрастных групп, чем в 2001 г. Это обусловлено сформировавшейся тактикой коррекции ВПС в максимально раннем возрасте жизни (в зависимости от тяжести и сложности порока) - от первых дней до первых трех лет при отсутствии противопоказаний).

Этот принцип воплощен в странах с развитой системой здравоохранения.

В 2001 г. доля вмешательств, проведенных у детей моложе трех лет, составила 35, 1 %, в 2010 г. - 57, 1%, с использованием ИК - соответственно 34, 4 и 60, 1%. Доля операций на открытом сердце у детей первого года жизни выросла с 57, 8 до 62, 4%, а у детей от одного года до трех лет - снизилась с 62, 3 до 59, 4%. С одной стороны, это связано с увеличением числа радикальных операций в первой возрастной группе, с другой - с расширением применения эндоваскулярных методов во второй.

В 2010 г. родились 1789, 6 тыс. детей, из них примерно 12, 5 тыс. - с ВПС. Доля умерших в возрасте до одного года от ВПС во всей младенческой смертности в наблюдаемый период варьировала от 10, 8% в 2001 г. до 11, 7% в 2009 г. (11, 15% в 2010 г.). Абсолютное число умерших в возрасте до одного года по причине врожденной патологии сердца в 2009 г. составило 1675, в 2010 г. - 1495.

Огромное значение в снижении этих показателей имеет пренатальная диагностика. Уже на 14-й неделе беременности возможна диагностика около 95% различных форм порока сердца с помощью ультразвукового исследования. Его результаты позволяют в эти сроки решить вопрос о целесообразности сохранения плода при наличии у него тяжелых, не корригируемых аномалий или разработать алгоритм специализированной помощи в неонатальном и постнатальном периодах, оценить перспективы лечения ребенка с ВПС в дальнейшем.

В России выявлением пороков у плода занимаются акушерская служба и медико-генетические консультации (центры).

В нашей стране для внедрения такого подхода требуется:

• оснастить ЛПУ для детей современной аппаратурой;

• увеличить количество перинатальных центров;

• усовершенствовать систему непрерывного образования специалистов (акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров, специалистов ультразвуковой и функциональной диагностики);

♦ ввести государственное финансирование обучения специалистов;

♦ обеспечить детский контингент высокотехнологичными методами лечения, в том числе хирургическими,

в соответствии с потребностью;

♦ увеличить нормы финансирования лечения (особенно при проведении гибридных операций, все чаще применяющихся у младенцев со сложными ВПС).

Так, из предполагаемых 12, 5 тыс. новорожденных с врожденными аномалиями не менее 3-4 тыс. нуждаются в немедленной хирургической помощи в первые часы и дни жизни (например, при транспозиции магистральных артерий, атрезии легочной артерии и некоторых других жизнеугрожающих пороках). Клиники, где таким пациентам оказывается помощь, должны быть оснащены современным высокотехнологичным оборудованием, высококвалифицированным персоналом неонатологов, детских кардиохирургов и реаниматологов. Финансирование таких клиник должно быть существенно выше, чем клиник, где оказывают медицинскую помощь пациентам с ВПС всех других возрастных категорий.

Увеличение количества вмешательств по поводу ВПС в течение первых 28 дней после рождения в 2010 г. по сравнению с 2008 г. составило 67, 3%, относительно 2009 г. - 20, 6%. При этом рост количества клиник был незначительным. Почти вдвое (с 12 до 7) сократилось количество учреждений, где в течение года было выполнено менее 10 операций, но основной объем помощи был аккумулирован в восьми учреждениях из 27. Среди детей, прооперированных в возрасте до одного года, доля новорожденных выросла с 20, 0% в 2008 г. до 26, 4% в 2010 г.

В большинстве случаев вмешательства в неонатальном периоде носили паллиативный характер, как правило, являлись первым этапом коррекции порока. Последующие операции могли быть произведены в течение первого года жизни или в более поздние сроки - в зависимости от состояния пациента и вида ВПС. За счет такой (вынужденной) тактики возрастает потребность в коррекции порока.

По данным Минздравсоцразвития России, наименьшие объемы хирургического лечения - вмешательства по поводу ППС (7, 0% в 2010 г., 6, 9% - в 2009 г.).

В основном это коррекция патологии клапанов.

В табл. 11 приведены данные учреждений, направивших информацию в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Не включены сведения по коррекции пороков

клапанов, расцениваемых как постинфарктные (учтены в хирургии ИБС, а также вмешательства на аортальном клапане (АК) при операциях на восходящем отделе аорты (ВАо)).

К 2010 г. число вмешательств по поводу приобретенных пороков клапанов сердца выросло по сравнению с 2001 г. в 2, 2 раза. Основным методом коррекции остается протезирование - замена некомпетентного клапана искусственным. Доля больных с такими вмешательствами составляла в течение наблюдаемого периода от 86, 3 до 91, 5% (в 2010 г. - 88, 6%), при этом замена двух и (реже) трех клапанов имела место в среднем в 16, 4% случая (от 13, 4 до 18, 0%, в 2010 г. - 15, 5%). Число случаев многоклапанного протезирования увеличилось по сравнению с 2001 г. в 2, 2 раза. Еще около 15% пациентов одновременно с коррекцией клапанной патологии выполняли коронарное шунтирование. Это означает, что большинству пациентов этих групп недостаточно одной квоты на оказание высокотехнологичной помощи.

Существенно расширилось использование реконструктивных клапаносохраняющих методик для коррекции пороков (рост числа больных в 3, 9 раза). Доля таких вмешательств повысилась с 18, 0% в 2001 г. до 32, 0% в 2010 г. Такая динамика обусловлена определенными преимуществами метода и более низкой по сравнению с имплантацией протеза клапана стоимостью.

Частота сочетанного применения методов протезирования и реконструкции клапанов выросла за наблюдаемый период в 3, 2 раза (в 2010 г. - у 22% больных с операциями на клапанах). Одновременно значительно уменьшилось применение методики комиссуротомии клапанов, преимущественно митрального - более чем в 2, 5 раза по сравнению с 2001 г., а доля таких больных снизилась в 6 раз. При этом нередко одномоментно выполняли протезирование или пластику другого клапана.

В РФ для коррекции приобретенных пороков клапанов крайне мало используются эндоваскулярные процедуры - транслюминальная баллонная вальвуло-пластика митрального и аортального клапанов и (в последнее время) транскатетерная имплантация протеза аортального клапана (эндопротезирование).

В 2010 г. в картах учета отмечен 71 случай применения обоих методов, а доля таких случаев, как видно из табл. 11, не превысила 1%. Между тем перспективность этой тактики лечения, особенно у лиц пожилого возраста с противопоказаниями к проведению экстракорпоральной перфузии, с высоким риском хирургической операции не вызывает сомнения. Основное препятствие к развитию данного вида помощи - высокая стоимость эндопротеза (соответствует 5-6 квотам).

Особую группу составляют больные с повторными вмешательствами на клапанах, в подавляющем большинстве (свыше 93%, в 2010 г. - 95, 9%) которых проводится замена несостоятельного протеза новым. Как правило, такие операции сопровождаются дополнительными техническими трудностями. В табл. 11 отражено уменьшение доли этих случаев во всем объеме коррекции клапанной патологии; при этом абсолютное их количество выросло на 41, 7% вследствие общего увеличения данного вида помощи.

Представляет интерес распределение случаев протезирования при повторных операциях в зависимости от методов, примененных при первичных вмешательствах на клапане. В течение наблюдаемого периода уменьшалась доля пациентов с предшествующей операцией комиссуротомии (в основном митрального клапана) - с 65, 2 до 43, 7%, что коррелирует с уменьшением числа больных, подвергнувшихся такому вмешательству. Доля протезирований клапана после его реконструкции варьировала от 3, 5 до 10, 5%, повторных протезирований - от 31, 3 до 45, 8%.

В 2010 г. кроме операций на клапанах сердца, указанных в табл. 11, более чем у 1 тыс. пациентов с ИБС одновременно с коронарным шунтированием была выполнена коррекция постинфарктных пороков, еще почти 600 больным было произведено вмешательство на восходящей аорте с коррекцией аортального клапана. Таким образом, количество случаев хирургического лечения клапанной патологии различного генеза составило в сумме свыше 12 200.

Из-за развития клапанной несостоятельности оперированные пациенты распределились следующим образом: с пороками ревматического генеза - 50, 4%, инфекционного - 12, 0%, с патологией дегенеративного характера, включая атеросклеротические поражения, - 23, 5%, с постинфарктными пороками - 8, 8%, с пороком аортального клапана при поражении восходящей аорты - 4, 7%, с другими причинами несостоятельности клапана (травмы, опухоли) - менее 1%. Всего в расчете на 1 млн населения было проведено 86 операций, только половина из них - в связи с ревматическим пороком.

В 2007-2009 гг. доля больных с пороками клапана среди всех больных с хроническими ревматическими болезнями сердца составляла у взрослых 80, 8%, у детей 15-17 лет - 47, 7%, у детей до 14 лет включительно - 46, 5%. В 2009 г. этот показатель вырос во всех возрастных группах соответственно до 82, 7,

55, 2, 50, 0%; число ревматических пороков сердца составило 178 623. При экстраполяции этих соотношений на 2010 г. можно предположить, что в этом году было зарегистрировано не менее 161 тыс. таких случаев, однако скольким из них показана операция - неизвестно.

Согласно сведениям в картах учета при хирургическом лечении ИБС доля больных с этой патологией варьировала от 1, 2% в 2004 г. до 4, 7% в 2009 г.

(в 2010 г. - 3, 9%), в среднем - не менее 3%. Если принять во внимание число нуждающихся в коронарном шунтировании - около 71 тыс. операций (минимально 500 на 1 млн населения), - то более чем у 2100 из них будет патология клапанов.

У больных с поражением восходящей аорты (минимальная потребность - 12 операций на 1 млн чел.) и в среднем в 60% случаев - у пациентов с пороком аортального клапана можно прогнозировать потребность в операции на нем более чем у 1 тыс. больных.

Потребность населения в хирургическом лечении приобретенных клапанных пороков оценить сложно. Некоторые сведения имеются в органах управления здравоохранением субъектов РФ (листы ожидания на оказание высокотехнологичной помощи).

Для выявления пациентов, нуждающихся в хирургической коррекции несостоятельности клапана в связи с развившимися нарушениями сердечной гемодинамики, требуется:

• наладить работу кардиологической (ревматологической) службы;

• организовать систему диспансеризации больных;

• вести соответствующий регистр, доступный главным специалистам регионов и Минздравсоцразвития России. Все это могло бы обеспечить своевременное проведение коррекции порока, исключить неоперабельные случаи.

Распространенность болезней системы кровообращения, требующих применения хирургических и эндоваскулярных методов лечения, определяет потребность в этом виде помощи, значительно превосходящую уровень обеспеченности населения в нашей стране. Между тем возможности сердечно-сосудистой хирургии в снижении заболеваемости и смертности доказаны опытом передовых стран Европы и США.

В Федеральных законах "Об обязательном медицинском страховании в РФ" (от 29.11.2010 № 326-ФЗ) и "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (от 21.11.2011 № 323-ФЗ) не оговорен ряд положений. В частности, в разделах оказания специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, помощи, не гарантируется адекватное финансирование такой помощи, т. е. ее доступность и бесплатность для пациентов независимо от места их проживания; не заложен принцип оплаты лечения по факту.

Вероятно, ситуацию может изменить лишь объединение средств - государства, систем обязательного и добровольного медицинского страхования (что характерно для большинства стран с развитой структурой здравоохранения). Кроме того, существенно снизить стоимость диагностических процедур и вмешательств на сердце и сосудах позволило бы развитие отечественного производства расходных материалов для сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии - ЭКС, протезов клапанов сердца и сосудов, шовного материала, катетеров и др.

Так, число учреждений, где выполняются КШ, за анализируемый период увеличилось по сравнению с 2001 г. на 58, 6%; где используют рентгенохирургические методы при ИБС - более чем в 2, 6 раза, где имплантируют ЭКС - на 35, 4%; где выполняют РЧА - на 70, 8%, в т. ч. сочетающиеся с вмешательствами на других структурах сердца - в 3, 4 раза. Число учреждений, где проводят коррекцию ВПС, выросло всего на 24, 7%, у детей в возрасте до одного года - на 23, 1%, при хирургии приобретенных пороков клапанов - на 31, 8%.

Согласно сведениям, поступившим в Научный совет по сердечно-сосудистой хирургии РАМН и Профильную комиссию по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России, в 2010 г. оперативное лечение болезни сердца проводилось в учреждениях, не относящихся к структурам Минздравсоцразвития России и РАМН (в учреждениях Минобороны России, Федерального медико-биологического агентства, ОАО "РЖД" и другого подчинения).

Наибольшее распространение в этой группе учреждений получили вмешательства по поводу ИБС. Так, в них было выполнено 7, 5% всех коронарных шунтирований и 9, 1% всех рентгенэндоваскулярных вмешательств за 2010 г.; 5, 5% операций у больных с приобретенными пороками клапанов сердца, 3, 7% всех имплантаций ЭКС; 3, 1% аблаций; около 0, 9% всех операций коррекции ВПС. В зависимости от вида хирургической помощи количество таких учреждений колебалось от 32 (ТЛАП со стентированием коронарных артерий) до 13 (оперативное лечение ВПС). Эти и ряд других сведений не отражены в ежегодных статистических отчетах Минздравсоцразвития России.

Вероятно, клиники, не подведомственные Минздравсоцразвития России и РАМН, вносят относительно небольшой вклад в объем кардиохирургической помощи, но динамика показателей их деятельности и одновременная организация новых отделений в медицинских учреждениях других ведомств указывают на рост их значимости.

Необходимо решить вопрос о получении максимально полной статистической информации по наиболее важным разделам специализированной помощи, в т. ч. по сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии, по разработанной специалистами форме. Это позволит реально оценить имеющиеся возможности и планировать мероприятия по улучшению и развитию медицинской службы.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×