Экспертиза качества медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

27

В Республике Татарстан заболеваемость цереброваскуляр­ными болезнями имеет стойкую тенденцию к увеличению: если в 2008 г. ее уровень составлял 641, 0 на 100 тыс. чел., то в 2009 г. - 716, 9, а в 2010 г. - 701, 1. Отмечается рост количества больных, госпитализированных с инсультом: в 2008 г. их было 10 790, в 2009 г. - 11 426, в 2011 г. - 13 300 чел.

В целях выявления наиболее распространенных нарушений при диагностике и лечении цереброваскулярных заболеваний специалистами страховой компании "АК БАРС-Мед"был прове­ден сравнительный анализ качества медицинской помощи (далее - КМП), оказанной больным с ОНМК в 2007 и 2011 гг.

Качество медицинской помощи, оказанной больным с ОНМК в 2007 г.

Были изучены данные экспертизы КМП, оказанной 406 пациентам с ОНМК, госпитализированным в 2007 г. по экс­тренным показаниям в неврологические отделения 10 крупных стационаров Ре­спублики Татарстан.

Стратификация выборки осуществля­лась по типу инсульта и по исходу лече­ния. Исследование проводилось с исполь­зованием метода автоматизированной технологии экспертизы качества меди­цинской помощи (далее - АТЭ КМП), раз­работанной кафедрой управления КМП Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечнико­ва совместно с ООО "Центр качества и квалификации".

Технология включает комплекс стан­дартизированных процедур, алгоритмов и методических приемов, которые могут использоваться вне зависимости от диа­гноза заболевания, вида и места оказа­ния медицинской помощи.

Медицинская помощь ненадлежащего качества была оказана 36% больным ОНМК; в среднем регистрировались 8, 3 ошибки на 10 законченных случаев лечения.

В четверти случаев (24%) выявленные нарушения КМП оказали негативное вли­яние на состояние пациентов, в том чис­ле в 1% случаев имелись социально зна­чимые последствия дефектов КМП (в основном повышение риска преждев­ременной смерти пациента).

В целом преобладали дефекты КМП II и IV классов, связанные с нерациональ­ным использованием ресурсов здраво­

охранения (5, 5 ошибки на 10 закончен­ных случаев лечения)и с риском ухудшения состояния пациента (1, 3 ошибки на 10 законченных случаев лечения).

Две трети выявленных ошибок были связаны со сбором информации.

Наиболее часто замечания экспертов КМП были связаны с недостатками лабо­раторной диагностики (39, 2% ошибок сбора информации), а именно с отсут­ствием или с несвоевременным проведе­нием коагулограммы (время свертывания крови, АЧТВ1, ПТИ, фибриноген), с тем, что не были определены уровни общего холестерина и триглицеридов.

34, 6% ошибок сбора информации пришлось на отсутствие необходимых консультаций специалистов (чаще всего окулиста).

Недостаточное инструментальное об­следование обусловило 10, 4% случаев де­фектов сбора информации. Так, не были проведены ультразвуковая допплерогра­фия магистральных сосудов шеи и голо­вы, компьютерная и магнитно-резонанс­ная томография (необходимые для верификации типа инсульта и оценки эф­фективности профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения), а также рентгенография черепа (необхо­димая для дифференциальной диагности­ки с черепно-мозговой травмой).

На этапе постановки диагноза в 38% случаев замечания экспертов были связаны с неполнотой формулировки ди­агноза заболевания (не были указаны сте­пень гемипареза, локализация инсульта и т. п.). В трети случаев (в 30, 6%) диагноз был сформулирован не в соответствии с существующими классификациями (МКБ-10).

На этапе лечения 91, 8% выявленных ошибок касались фармакотерапии.

Из них почти половина случаев - неназначение показанных больному лекар­ственных препаратов (46, 9%).

Так, не назначались:

• антикоагулянты и антиагреганты (вследствие этого не была обеспечена адекватная вторичная профилактика тромбоэмболических осложнений и повторных ОНМК);

• препараты метаболического действия и витамины;

• диуретики и антипаркинсонические средства, требовавшиеся для терапии сопутствующих заболеваний.

Больным с геморрагическим инсультом назначали гепарин и кавинтон (что могло оказать негативное влияние на состояние пациента за счет усиления геморрагическо­го компонента), а больному с ишемическим инсультом - аминокапроновую кислоту.

Что касается обеспечения преем­ственности лечебно-диагностического процесса, более половины замеча­ний (60%) - недостаточность рекоменда­ций при выписке больных из стационара. Например, не были рекомендованы амбу­латорное наблюдение у врача общей практики и невролога, контроль общих анализов крови и мочи, консультации по поводу сопутствующей патологии.

По результатам анализа выявленных ошибок лечебно-диагностического про­цесса специалистами страховой компа­нии "АК БАРС-Мед"были выделены те из них, которые приводят к наиболее значи­мым дефектам оказания медицинской по­мощи (таблица).

КМП больным с ОНМК в 2011 г.

На протяжении последних лет в Респу­блике Татарстан был принят ряд управ­ленческих решений, направленных на по­вышение качества диагностики и лечения больных с цереброваскулярной патоло­гией. Благодаря организации сосудистых центров и применению современных тех­нологий показатель смертности от ин­сульта снизился за 2008-2010 гг. на 15, 2%, а госпитальная летальность - с 17, 3% в 2007 г. до 12, 4% в 2010 г.

В структуре выявленных нарушений сохранялось преобладание дефектов сбора информации (49% случаев) - пре­имущественно за счет проведения в не­полном объеме инструментальных иссле­дований (отсутствие эхоэнцефалоскопии, компьютерной томографии, офтальмо­скопии) и необходимых консультаций врачей-специалистов (терапевта, реани­матолога, нейрохирурга, офтальмолога). Четверть дефектов сбора информации пришлась на недостатки при сборе жа­лоб и анамнеза заболевания.

Недостатки лечения (12% всех дефек­тов) чаще были связаны с несвоевремен­ным переводом больного на искусствен­ную вентиляцию легких, с недостаточны­ми мероприятиями по профилактике тромбоэмболии легочной артерии и не­проведением реабилитационных меро­приятий (физиотерапии и массажа).

В единичных случаях было выявлено из­лишнее применение антибактериальных препаратов, аминокапроновой кислоты.

Значительную долю нарушений (34%) составили дефекты ведения медицинской документации, затрудняющие оценку обоснованности диагноза, анализ дина­мики состояния пациента и эффективно­сти назначенной терапии. Это касалось как небрежного заполнения медицин­ской карты стационарного пациента (скудные и неразборчивые записи), так и

отсутствия указаний на тип, подтип и пе­риод инсульта. Кроме того, часто в меди­цинских картах не были указаны резуль­таты проведенных исследований (например, данные цитологического и биохимического анализа спинномозго­вой жидкости).

Согласно постановлению Кабинета Министров Республики Татарстан от 31.03.2011 № 245 «О мерах по реализа­ции мероприятий программы "Модерни­зация здравоохранения Республики Та­тарстан на 2011-2012 гг."» оказание медицинской помощи в рамках Програм­мы осуществляется в соответствии с фе­деральными стандартами, утвержденны­ми приказами Минздравсоцразвития России. Порядок оплаты медицинской помощи определен дополнительным со­глашением к Тарифному соглашению по оплате медицинских услуг в системе ОМС.

Медицинскими организациями фор­мировались три вида счетов на оплату медицинской помощи. Это оплата:

• в рамках территориальной програм­мы ОМС;

• за счет средств, предусмотренных в Территориальной программе ОМС на оплату медицинской помощи за про­леченного больного в рамках регио­нальной программы модернизации здравоохранения;

• за счет средств ФОМС, предусмотрен­ных на внедрение стандартов в рам­ках программы модернизации здра­воохранения.

Это позволило сравнить результаты экспертиз качества медицинской помо­щи, оплаченной одним из этих способов. Для оценки КМП применялась "Карта экс­пертной оценки выполнения стандарта" включающая все медицинские услуги с частотой предоставления"!".

Было проведено 4 353 экспертизы КМП больным с ОНМК, госпитализиро­ванным в стационар по экстренным пока­заниям (из них 90% с инфарктом мозга). Доля случаев неисполнения стандарта медицинской помощи составила 2, 4%.

В структуре выявленных нарушений по результатам экспертизы КМП в рамках программы модернизации здравоохране­ния преобладали дефекты сбора инфор­мации (70% случаев), что значительно вы­ше, чем при плановой экспертизе КМП (49% случаев). В то же время доля дефек­тов ведения медицинской документации составила соответственно 7 и 34%.

В структуре дефектов сбора информа­ции наиболее значительную долю (38%) составили нарушения, касающиеся лабо­раторной диагностики, в том числе:

• в 20% случаев - проведение биохими­ческого анализа крови в неполном объеме (нет данных об уровнях глю­козы, общего белка, альбумина, элек­тролитов и т. д.);

• в 13% - отсутствие показателей гемо­стаза (АЧТВ, протромбиновое время, количество тромбоцитов);

• в 3% - проведение анализа мочи в не­полном объеме (нет данных о pH, уровне белка, не проведена микро­скопия осадка);

• в 2% - проведение анализа крови в неполном объеме (нет данных о лейкоцитарной формуле, СОЭ, гематокрите).

Другие дефекты диагностики заключа­лись в неполном описании статуса боль­ного, отсутствии необходимых консульта­ций специалистов (офтальмолога, реаниматолога), непроведении офталь­москопии, мониторирования ЭКГ, гипер­вентиляционной пробы.

Дефекты лечения (14% в структуре всех выявленных нарушений) касались отсутствия расчета суточной энергетиче­ской ценности с учетом массы тела и фи­зических нагрузок (40%), эластической компрессии нижних конечностей (33%), недостатков реабилитационных меро­приятий - ЛФК и дыхательных упражне­ний (27%).

Дефекты ведения медицинской доку­ментации (7% от всех нарушений) были преимущественно связаны с отсутствием описания проведенных инструменталь­ных исследований (рентгенографии, ЭКГ).

Так как преобладающее количество дефектов касалось сбора информации, были проанализированы изменения в структуре этой группы ошибок. Выявле­но, что с 2007 до 2011 г. сохранялась вы­сокая доля нарушений, связанных с не­проведением коагулограммы и офтальмоскопии, и дефектов физикального осмотра пациента.

В 2011 г. увеличилось число замеча­ний экспертов КМП к проведению биохи­мического анализа крови и инструмен­тальных методов диагностики и умень­шилось - к проведению консультаций специалистов.

Таким образом, результаты эксперти­зы КМП свидетельствуют о положитель­ной динамике в качестве оказания меди­цинских услуг больным с ОНМК.

По нашему мнению, это связано с опти­мизацией организации амбулаторно-по­ликлинической и стационарной помощи таким больным, с открытием специализи­рованных сосудистых центров, с улучше­нием оснащения неврологических отде­лений в рамках региональной программы модернизации здравоохранения.

Вместе с тем по-прежнему часто реги­стрируются такие дефекты сбора инфор­мации, как отсутствие исследования АЧТВ и непроведение офтальмоскопии. Эти процедуры включены в стандарт ока­зания медицинской помощи больным ин­сультом с частотой "1". Предлагаем ис­пользовать данные об исследовании АЧТВ и о проведении офтальмоскопии в качестве индикаторов КМП больным с ОНМК при проведении контроля каче­ства медицинской помощи.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль