Стандартизация диагностических исследований при диспансеризации

94

Профилактическое направление всегда было приоритетным для российского здравоохранения. Еще в СССР была создана система диспансеризации всего населения страны; были изданы соответствующие регламентирующие документы (некоторые из них не отменены - например, приказ Минздрава СССР от 30.05.1986 № 770 "О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения").

Под диспансеризацией подразумевались не только ежегодные медицинские осмотры с выполнением обязательного перечня лабораторных и инструментальных исследований, но и последующее дообследование всех нуждающихся с использованием любых методов диагностики, а также разработка и проведение комплекса необходимых медицинских и социальных мероприятий. Основным критерием оценки эффективности диспансеризации считали не "показатели охвата" или число выполненных исследований, а уровень здоровья населения, определявшийся по снижению заболеваемости и изменению групп диспансерного наблюдения, к которым были отнесены пациенты.

Несмотря на претензии к качеству проведения диспансеризации в целом ее польза под сомнение не ставилась. В то же время "всеобщая диспансеризация" была возможна только при условии, что государство обеспечивает общее управление процессом диспансеризации и активное взаимодействие работодателей и медицинских учреждений (поликлинических, больничных и санаторных).

В постсоветский период возможности для такого сотрудничества значительно сузились: сегодня нельзя обязать работодателя или самого гражданина участвовать в диспансерном осмотре или в реализации мероприятий по его результатам.

В новом Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - закон № 323-ФЗ) указано, что прохождение диспансеризации является обязательным в случаях, установленных законодательством РФ (п. 6 ст. 46). Указано также, что работодатели обязаны обеспечивать условия и беспрепятственно отпускать работников для прохождения медицинских осмотров и диспансеризации (п. 5 ст. 24). При этом понятно, что "беспрепятственно отпускать" можно только того, кто сам заинтересован в прохождении такого осмотра.

Фактически диспансеризация стала затрагивать строго определенные контингенты населения и финансироваться в рамках целевых программ.

Основные направления диспансеризации:

• дополнительная диспансеризация работающих граждан1;

• диспансеризация детей первого года жизни1;

• диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, пребывающих в стационарных учреждениях системы здравоохранения, образования и социальной защиты2;

• диспансерное наблюдение в рамках программы по предупреждению и борьбе с социально значимыми заболеваниями (сахарный диабет, туберкулез, ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, инфекции, передаваемые половым путем, вирусные гепатиты, психические расстройства, артериальная гипертония)3.

Кроме того, письмом Минздравсоцразвития России от 30.06.2011 №15- 2/10/2-6334 органам исполнительной власти субъектов РФ, осуществляющим управление в сфере здравоохранения, рекомендовано организовать углубленную диспансеризацию подростков.

Из изложенного следует, что значительное число граждан не относится к контингентам, подлежащим обязательной диспансеризации.

В ст. 46 Закона № 323-ФЗ разделены понятия диспансеризации и диспансерного наблюдения; они трактуются более узко, чем ранее:

"Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством РФ.

Диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти".

В нынешней трактовке диспансеризация - это мониторинг состояния здоровья определенных групп населения.

Во многих экономически развитых странах распространены медицинские программы "check up": пациент проходит комплекс диагностических исследований за 3-4 ч и получает результаты в тот же день (или на следующий). В России некоторые частные медицинские компании, обслуживающие пациентов, которые сами заинтересованы в сохранении своего здоровья и ценят свое время, внедряют эту технологию.

Можно ли добиться того, чтобы мониторинг состояния здоровья проводился в отношении большинства населения, а его результаты были достоверными? На наш взгляд, это возможно, если создать алгоритм диспансерного осмотра любого пациента, обратившегося в медицинскую организацию.

Разумеется, при обращении пациента в ЛПУ по поводу заболевания или травмы врач в первую очередь назначит те

методы исследования, которые необходимы для постановки диагноза и выбора соответствующих методов лечения, однако что мешает провести дополнительные исследования на этапе выздоровления?

На первый взгляд, препятствием является ст. 79 Закона № 323-ФЗ, согласно которой все ЛПУ должны осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи. Это может трактоваться как существенное ограничение для проведения исследований, не входящих в стандарт медицинской помощи при конкретном заболевании или не предусмотренных порядком оказания медицинской помощи в ЛПУ данного уровня.

В то же время в ЛПУ, как правило, выполняется рекомендация по проведению один раз в году флюорографии всем пациентам, обратившимся в поликлинику. Считаем, что по аналогии можно разработать стандарт диспансерного лабораторно-инструментального обследования.

Такой стандарт должен быть обязательным (причиной его невыполнения может быть отказ пациента от медицинского вмешательства); он должен финансироваться в рамках обязательного медицинского страхования, а его исполнение должны контролировать страховые медицинские организации.

Авторами был подготовлен перечень исследований для включения в такой стандарт.

Инструментальные исследования:

1. Электрокардиография.

2. Флюорография органов грудной клетки.

3. Ультразвуковые исследования: щитовидной железы, брюшной полости, почек и мочевого пузыря, органов малого таза (женщины), предстательной железы (мужчины), молочных желез (женщины до 35 лет).

4. Рентгеновская маммография (женщины с 35 лет).

Лабораторные исследования:

1. Общий (клинический) анализ крови.

2. Общий (клинический) анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: общий холестерин, ЛПНП (липопротеиды низкой плотности), ЛПВП (липопротеиды высокой плотности, альфа-липопротеиды), триглицериды, общий белок, глюкоза, железо, мочевина, креатинин, калий, натрий, хлориды, общий кальций, общий билирубин, амилаза, АЛТ (аланинтрансаминаза), ACT (аспартаттрансаминаза).

4. Исследование функции щитовидной железы: уровень тироксина (Т4) в плазме крови, трийодтиронина (Т3) в плазме крови, тиреотропина (ТТГ) в плазме крови, наличие антител к тиреоидной пероксидазе (анти-ТПО).

5. Оценка эндокринной функции поджелудочной железы (С-пептид).

6. Исследование уровня половых гормонов в плазме крови: пролактина, прогестерона, тестостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.

7. Оценка риска рака предстательной железы: ПСА (мужчины).

8. Исследование инфекционного статуса:

• анализ крови на сифилис,

• анализы крови на вирусные инфекции: ВИЧ-инфекцию, маркеры вирусных гепатитов (В и С), маркеры респираторного синтициального вируса, маркеры вируса простого герпеса 1-го и 2-го типов, маркеры вируса герпеса 4-го типа (вирус Эпштейна-Барра, инфекционный мононуклеоз);

• анализ крови на маркеры паразитарных инвазий: лямблиоз, токсоплазмоз, аскаридоз, описторхоз, трихинеллез;

• анализ урогенитального соскоба на инфекционные агенты: хламидиоз, уреаплазму.

Этот перечень требует серьезного обсуждения, дополнительного анализа с точки зрения информативности и возможной коррекции, однако авторы убеждены в необходимости увеличить существующие объемы обследования при профилактических осмотрах.

Для внедрения стандарта требуется решить следующие задачи:

1. Оснастить медицинские учреждения необходимым оборудованием.

2. Обеспечить наличие медицинских работников соответствующей квалификации в необходимом количестве.

3. Финансово обеспечить текущие расходы (включая заработную плату, приобретение расходных материалов и лабораторных реактивов, метрологический контроль, техническое обслуживание и ремонт оборудования и т. д.).

Первая задача может быть решена в рамках реализации региональных программ модернизации здравоохранения. Судя по отчетам, в ближайшие два-три года межрайонные медицинские центры, поликлиники и больницы будут оснащены практически всем необходимым для проведения обследований в рамках диспансерного лабораторно-инструментального обследования (кардиографами, аппаратами УЗИ, рентгеновскими установками, маммографами, лабораторным оборудованием, в т. ч. для проведения гормональных исследований, ИФА- диагностики, ПЦР-диагностики и т. п.).

Вторая задача сложна, поскольку предполагает увеличение потока пациентов и нагрузки на участковых терапевтов и педиатров, врачей общей практики, врачей-специалистов и средний медицинский персонал диагностических служб. При этом необходимо обеспечить четкое взаимодействие врачей первичного звена и врачей-специалистов, подготовить алгоритмы действий при выявлении тех или иных отклонений.

Для выполнения третьей задачи необходимо увеличить текущее финансирование учреждений здравоохранения (например, включив диспансеризацию в территориальные программы обязательного медицинского страхования или за счет средств бюджета).

Авторами были проведены расчеты необходимых объемов финансирования диагностических инструментальных и лабораторных исследований на базе консультативной поликлиники областной больницы Вологодской области.

На сегодняшний день для обследования одного пациента в соответствии с приведенным перечнем исследований требуется дополнительно 1486, 05 руб. При организации достаточного потока пациентов и обеспечении полной загрузки диагностического оборудования эти расходы могут быть оптимизированы.

Потребность в увеличении финансирования консультативной поликлиники в связи с выполнением полного перечня исследований составляет 171, 8 млн руб.

По нашим расчетам, в масштабах России для этих целей потребуется дополнительно 230 млрд руб. в год, что составляет около 1% ВВП РФ.

За последние годы государством были предприняты значительные усилия для улучшения ситуации в здравоохранении, для преодоления последствий недофинансирования отрасли в 1990-х гг. и финансового кризиса 2008- 2009 гг. Стратегически важно то, что профилактика была названа приоритетным направлением деятельности.

В дополнение к имеющимся стандартам медицинской помощи при различных заболеваниях в рамках модернизации здравоохранения следует разработать стандарт диспансерного обследования пациентов.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль