Организация перинатальной помощи: современные подходы

27

Стратегия риска и антенатальное наблюдение

В 1960-е гг. в акушерстве была выдвинута идея о возможности распределить всех беременных по нескольким группам - в зависимости от суммы баллов, начисленных каждой женщине за наличие определенных факторов риска. Предполагалось, что это позволит выделить тех пациенток, у которых наиболее вероятно развитие осложнений. Это, в свою очередь, позволило бы сконцентрировать большую часть ресурсов (людских, технических и финансовых) для оказания помощи пациенткам из группы высокого риска. Однако выяснилось, что большинство из них рожают нормально, а половина всех осложнений возникает у пациенток из группы низкого риска. Предсказать развитие акушерского осложнения у конкретной пациентки оказалось невозможным.

Возникла новая концепция, включавшая в себя три основных положения:

• ни при одной беременности нельзя сказать, что риска абсолютно нет;

• к любой беременности изначально надо относиться как к нормальной (физиологической);

• медицинские работники всегда должны быть настороженными в отношении признаков возможной опасности. На практике это означает внимательное отношение ко всем пациенткам без исключения, внимательную оценку состояния матери и плода при каждом осмотре (без использования формальной балльной оценки), и главное - постоянную готовность к оказанию адекватной помощи при возникновении любых осложнений. Качество экстренной помощи должно быть одинаковым на любом уровне ее оказания.

Система антенатального наблюдения, сложившаяся еще в 20-е гг. XX в., включает в себя скрининг и регулярные посещения специалиста (акушерки, врача - акушера-гинеколога или семейного врача) с целью как можно более раннего выявления состояний, повышающих риск осложнений. Выявление таких состояний предполагает изменение индивидуального плана ведения беременности (например, при признаках преэклампсии определяют необходимость проведения симптоматической терапии, место и сроки родоразрешения; при выявлении врожденной патологии у плода оценивают возможность и время коррекции порока, уточняют место родоразрешения и т. д.).

Это означает отказ от "лечения анализов" (т. е. от терапии, основанной только на изменениях лабораторных показателей), от проведения профилактических курсов в критические сроки и т. п. В то же время, обязательны внимательное отношение медицинских работников к любым признакам имеющейся или грозящей опасности и перенаправление пациентки на более высокий уровень оказания медицинской помощи при возникновении проблемы.

Пациентки из группы низкого риска и без признаков осложнений могут наблюдаться акушеркой и семейным врачом и рожать в учреждении любого уровня. Беременные из группы высокого риска должны быть проконсультированы врачом акушером-гинекологом сразу после постановки на учет, а также в дальнейшем (планово или по показаниям). Таким беременным должны быть предложены расширенные (по сравнению с обычными) скрининговые и профилактические программы. Например, при высоком риске развития преэклампсии рекомендуются регулярное измерение АД, более частые исследования мочи на наличие белка, допплерометрия маточных сосудов в ранние сроки беременности, дополнительное УЗИ и т. п., может быть назначен прием малых доз аспирина. Госпитализация будет предложена только при появлении признаков преэклампсии и в учреждение не ниже второго уровня.

Регионализация перинатальной помощи

Распределение полномочий между учреждениями трех уровней лежит в основе другого важного принципа организации перинатальной помощи - регионализации. Эта идея возникла в 1970-е годы в результате критической оценки своих возможностей специалистами нескольких стран (например, Канады и Австралии). Оказалось, что несмотря на возросший научно-технический потенциал здравоохранения, невозможно (да и не нужно) обеспечить одинаковый объем и уровень помощи всем беременным и новорожденным.

Большинству пациенток не требуются сложные вмешательства - для них достаточно мер психологической или медикаментозной поддержки. Для других, находящихся в состояниях, связанных с угрозой жизни матери и ребенку (например, преждевременные роды, особенно при сроках гестации до 32 недель, при декомпенсации хронических заболеваний матери и т. п.), требуются наличие определенных технических возможностей, навыков медицинского персонала, соблюдение специальных условий.

Схематично система регионализации может быть представлена в виде пирамиды. В ее основании - учреждения первого уровня (участковые или районные больницы без круглосуточного дежурства врачей акушеров-гинекологов и анестезиологической бригады). На этом уровне помощь оказывается только при неосложненном течении беременности и родов. При первых признаках осложнений пациентка должна быть немедленно переведена в ЛПУ более высокого уровня.

Второй уровень - акушерские стационары городских и крупных районных больниц, в которых организовано круглосуточное дежурство врачей-анестезиологов и имеется возможность произвести оперативное вмешательство в любое время без промедления.

Третий уровень - это стационары, где оказывают высокотехнологичную помощь, имеющие мощную диагностическую базу, где есть возможности выхаживания детей, родившихся больными или недоношенными, проведения консультаций смежных специалистов.

Вместе с тем регионализация - это не только разделение ЛПУ на три уровня, но и организация их взаимодействия. Работа на всех уровнях должна быть организована по единым протоколам и стандартам медицинской помощи, перевод пациентов должен осуществляться своевременно, без длительных согласований. При невозможности транспортировки пациентки бригаду специалистов со следующего уровня вызываются "на себя", а

перевод осуществляется после стабилизации состояния пациентки. Большое значение в организации работы приобретают телемедицинские технологии.

Критерии качества перинатальной помощи

Для оценки качества перинатальной помощи (как и любой другой) разработано множество индикаторов. Важнейший критерий, принятый в качестве одного из основных для оценки системы здравоохранения в целом, - показатель материнской смертности.

Уровень материнской смертности в мире различен: от 2-4 случаев на 100 тыс. живорожденных в экономически развитых странах Европы (Дания, Швеция, Норвегия), до 1-1, 5 тыс. на 100 тыс. живорожденных в Афганистане, Малави, Руанде.

В развитых странах оказание качественной перинатальной помощи входит в число приоритетов государства, на нее тратят значительные средства, чаще всего она бесплатна для пациентов. Причины материнской смертности в этих странах, как правило, связаны с тяжелой экстрагенитальной патологией и состояниями, при которых исход мало зависит от действий медицинского персонала1. Большинство причин материнской смертности, регистрируемых в "бедных" странах (кровотечения, эклампсия, инфекции и т. д.), предотвратимы при правильном оказании медицинской помощи.

Стоит ли нам воспользоваться опытом этих стран при планировании действий по улучшению ситуации в акушерстве? Следует отметить, что снижение показателя материнской смертности в развитых странах с 50-100 до 15-20 случаев на 100 тыс. живорожденных происходило быстрее, чем достижение уровня 5-7 случаев на 100 тыс. живорожденных.

На рисунке (с. 94) (источник - база данных "Здоровье для всех" ЕвроВОЗ) представлена динамика материнской смертности (МС) в России в сравнении с таковой в Германии, Франции, Соединенном Королевстве Великобритании (СК).

В начале и середине XX века основные успехи по снижению материнской смертности в странах Европы и Северной Америке были связаны с революционными новшествами и научными открытиями, такими как повышение доступности квалифицированной помощи, повышение уровня квалификации акушерок и врачей, организация антенатального наблюдения, внедрение в практику антибиотиков, скрининга АД, контроля уровня белка в моче и т. д.

Дальнейшее снижение показателей материнской смертности связано с улучшением технического оснащения стационаров, внедрением принципа непрерывного образования медицинских работников, решением проблем организационного характера.

Концепция "трех задержек"

Разработке эффективных организационных мер значительно способствовало принятие концепции "трех задержек", в которой признано, что фатальный исход во время беременности, родов или послеродового периода в большинстве случаев связан с поздним предоставлением качественной медицинской помощи. Например, при расследовании случаев материнских смертей от акушерских кровотечений выяснилось, что только 20% из них были фатальны.

Первая группа - задержки при принятии решения о госпитализации или переводе на более высокий уровень помощи; что может зависеть как от медицинских работников, так и от пациентки. Основные ситуации и возможные действия в них следующие:

1. Беременная оказалась в ситуации, когда медицинская помощь недоступна (например, роды начались в отдаленном поселке, в котором нет медицинского учреждения; в послеродовом периоде началось кровотечение, а санитарный вертолет не смог вылететь по погодным условиям).

Для исключения такой ситуации беременная должна вовремя быть перевезена на "большую землю". Однако для случаев, когда это невозможно, должна четко функционировать система регионализации, предусматривающая взаимодействие различных экстренных служб (санитарной авиации, медицины катастроф и т. п.). Важно, чтобы была предусмотрена возможность госпитализации в ЛПУ соседних регионов (что в настоящее время бывает проблематично).

2. Беременная недооценила свое состояние, не придала значения первым симптомам осложнения или не знала, куда ей обратиться в данный момент (например, отметила незначительные кровянистые выделения из половых путей в воскресенье вечером, и решила дождаться утра, когда откроется женская консультация; ночью произошла отслойка плаценты).

В этом случае пациентка не была проинформирована о настораживающих признаках осложнений, их возможных последствиях и своих действиях. Важно, чтобы при антенатальном наблюдении информация предоставлялась понятно и в полном объеме.

3. Беременная отказалась от медицинской помощи.

Во многих случаях такие беременные принадлежат маргинальным социальным группам (алкоголики, наркоманы, бомжи, нелегальные мигранты и т. д.); в развитых странах на них приходится до 20% случаев материнской смертности. Для работы с этими контингентами пациенток разрабатываются специальные программы по обеспечению медико-социальной помощью.

Другая часть пациенток отказывается от медицинской помощи вполне сознательно, основываясь на предшествующем негативном опыте (грубое отношение персонала ЛПКУ, невнимание к просьбам о родах без вмешательств, отказ в совместном пребывании с ребенком и т. д.). Для решения этой проблемы необходимо сделать базовым принципом организации перинатальной помощи ориентацию на интересы и предпочтения пациенток.

Вторая группа - задержки при переводе в ЛПУ следующего уровня; что чаще происходит по причинам, зависящим от пациентки.

1. В большинстве случаев перевод беременной с первого уровня на II или III возможен в плановом порядке, без необходимости медицинского сопровождения (например: при многоплодной беременности или рубце на матке, не дожидаясь начала родовой деятельности).

можно, и членов семьи) в ЛПУ следующего уровня и обратно должен быть финансово обеспечен. Решение и этого вопрос; возможно на уровне муниципального образования.

2. При необходимости срочной транспортировки возможно несколько вариантов: использование санитарного транспорта (в сопровождении акушерки или врачебной бригады) или специализированного транспорта (в сопровождении реанимационной бригады).

Задача руководителя ЛПУ - обеспечение взаимодействия медицинских учреждений всех уровней (в т. ч. санитарной авиации или службы медицины катастроф).

3. Важным фактором являются большие расстояния и плохое состояние дорог. В этом случае большое значение имеет взаимодействие между медицинскими учреждениями как одного региона, так и соседних регионов.

Третья группа - задержки оказания адекватной медицинской помощи на уровне ЛПУ: при недооценке тяжести состояния при поступлении, неправильной диагностике, при позднем привлечении консультантов, при неправильно назначенном лечении, при несогласованной работе и т. д.

Основные причины таких задержек - недостаток знаний и практических навыков, неумение применить их на практике в условиях стрессовой экстренной ситуации, недостаточная коммуникация между специалистами в учреждении, а также между медработниками и пациентами (членами семьи)1.

Главной причиной некачественной медицинской помощи в России является отсутствие единых клинических протоколов на уровне учреждения, региона, страны. Наличие таких протоколов на каждую нозологию или процедуру - обязательное условие для лицензирования любой европейской клиники. К сожалению, в нашей стране до сих пор распространено мнение о вреде стандартов.

Существующая в нашей стране система последипломного образования, включающая в себя двухмесячные курсы повышения квалификации раз в пять лет, не отвечает современным требованиям, которые предъявляются к специалистам. Каждый год появляются десятки новых лекарств и технологий. Чтобы быть в кур се нового необходима постоянная учеба. Важно, чтобы навыки оказания помощи i экстренных ситуациях были отработаны до автоматизма.

В западных странах принята система "кредитных баллов", начисляемых каждому медицинскому работнику за участие в конференциях, симпозиумах, подготовку обзоров статей, проведение тренингов и т. д. Определенная сумма баллов необходима для подтверждения сертификата специалиста. Учебные семинары, которые проводятся под эгидой профессиональных обществ акушеров-гинекологов, рационально сочетают теоретическую и практическую часть (для обучения практическим навыкам активно используются симуляторы и тренажеры). К сожалению, в нашей стране о системе непрерывного последипломного образования пока только говорят.

Медицинский персонал, работающий на всех уровнях оказания медицинской помощи, необходимо обучат! навыкам реанимации по единым алгоритмам, и эти навыки должны быть отработаны до автоматизма. Непрерывное образование медицинских работников и регулярные тренинги (не реже 2 раз в течение года) - залог адекватной помощи, а значит, безопасности пациентов. Оценка качества медицинской помощи должна проводиться по единой методике с использованием руководств, основанных на рекомендациях доказательной медицины.

В основе системного подхода к управлению качеством медицинской помощи матерям и детям должен лежать постоянный независимый аудит, в том числе случаев материнской и перинатальной смертности и "критических случаев" ("near miss").



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль