Обеспечение качества амбулаторно-­поликлинической помощи: лекарственное страхование

16

Эффективность российской системы здравоохранения не слишком велика: несмотря на существенное повышение в по­следние годы уровня финансирования отрасли, достигнутые интегральные показатели здоровья населения явно не соответ­ствуют этому уровню.

Так, в 2009 г. затраты на российское здравоохранение соста­вили $1036 на душу населения (в пересчете по паритету покупа­тельной способности), а показатель "потерянные из-за болезней годы жизни"- 13 277 на 100 тыс. населения (рис. 1). Такое же число "потерянных лет жизни" наблюдается в странах, тратящих на здравоохранение около $170 на душу населения.

Кроме того, за последние 50 лет Россия не продемонстриро­вала увеличения ожидаемой продолжительности жизни населе­ния, в то время как во всех странах (в том числе в значительно более бедных) этот показатель вырос (рис. 2, см. с. 70).

Как отмечают разработчики "Стратегии-2020" в нашей стране особенно высока смертность населения в трудоспособном воз­расте: в 2009 г. она была почти в два раза выше, чем в среднем по Европе (269 против 146 на 1 тыс. населения) (рис. 3, см. с. 71).

По оценке экспертов Всемирной органи­зации здравоохранения1, в 2005 г. эконо­мические потери, связанные только со смертностью от кардиологических забо­леваний, инсульта и диабета, достигли в

России 1% валового внутреннего продук­та (ВВП). В других странах БРИК они со­ставили менее 0, 35% ВВП, а в Великобри­тании и Канаде - менее 0, 1% ВВП.

В отличие от других стран, в России не происходит снижения смертности среди трудоспособного населения.

На рис. 4 (см. с. 71) приведены данные о росте подушевых расходов на здраво­охранение в разных странах в 1995-2010 гг., а также продемонстрирована зависи­мость между изменением уровня поду­шевого финансирования и уровня смерт­ности в трудоспособном возрасте в этих странах.

Можно видеть, что снижения смертно­сти в Израиле на 23, 5% удалось достичь, повысив подушевые расходы здравоох­ранения на 65% к уровню 1995 г. В Поль­ше достигли аналогичного результата при увеличении подушевых расходов на 239%, на Кубе - на 159%. Изменения по­казателя смертности трудоспособного населения в России кардинально отлича­ются от таковых в мировой практике здравоохранения: при повышении поду­шевых расходов на здравоохранение на 189% уровень смертности не только не снизился, но, наоборот, вырос на 37, 6%. Очевидно, что повышение эффективно­сти системы здравоохранения значитель­но повлияет на обеспечение националь­ной безопасности.

Считаем, что главный вопрос, который необходимо решить незамедлительно, - повысить доступность эффективных и безопасных лекарственных средств для населения, в том числе трудоспособного возраста. Отметим, что все программы льготного лекарственного обеспечения в большей степени рассчитаны на иные ка­тегории населения; эти льготы доступны в общей сложности только 10% населе­ния. Этого слишком мало, чтобы амбула­торная медицинская помощь стала эффективной.

Еще в 2008 г. на совещании по вопро­сам развития производства медицинских препаратов председатель Правительства России В.В. Путин предложил подумать над адресным софинансированием рас­ходов граждан на приобретение лекарств в аптеках. Это означало бы "создание все­общей системы лекарственного страхова­ния, в рамках которой государство будет оплачивать часть стоимости лекарств, выписанных по рецепту"1. В марте 2012 г. министр здравоохранения и социального развития Т.А. Голикова также заявила, что без решения этой задачи невозможно пе­рейти к успешному развитию здравоох­ранения и оказанию медицинской помо­щи, и назвала возможную дату принятия решения - 2014-2015 гг.

Дискуссии о том, какую систему ле­карственного страхования целесообраз­но выбрать для нашей страны, идут на разных площадках. Если обратиться к ми­ровому опыту, то основная тенденция - расширение категорий населения, вклю­чаемых в состав застрахованных, при одновременной дифференциации дизай­на системы возмещения расходов на лекарства.

Отличия моделей лекарственного страхования в разных странах заключают­ся в том, при каких условиях и какие имен­но препараты государство оплачивает за счет общественных источников и в каком объеме это происходит для конкретного пациента и конкретного препарата.

Системы возмещения все более ус­ложняются. Задачи - предоставить воз­можность всем нуждающимся получать наиболее эффективные препараты (в том числе дорогостоящие), но при этом обес­печить рациональность расходования го­сударственных средств и стимулировать ответственность пациента за сохранение своего здоровья.

В дополнение к "позитивному" переч­ню следует обязательно создать пере­чень условий, при выполнении которых возможно возмещение, а также списки взаимозаменяемости препаратов. "Нега­тивный" перечень, как правило, содержит препараты, не являющиеся жизненно не­обходимыми или не подтвердившие свою эффективность.

Решение о том, возмещать ли стои­мость лекарства за счет государственных средств, принимается на основе сравни­тельной оценки социально-экономиче­ской эффективности альтернативных тех­нологий, которую проводят специализированные агентства (НТА- организации), которые не зависят от ми­нистерств здравоохранения.

Есть важный принцип, который вы­полняется во всех моделях: выписывание лекарств должно производиться обосно­ванно (по медицинским показаниям), но рационально (по экономическим сообра­жениям). Другими словами, пациент дол­жен получить адекватную терапию, но при этом общество не должно нести не­обоснованные затраты.

В разных странах используют различ­ные инструменты для достижения эффек­тивности лекарственного обеспечения. Во-первых, это продуманная ценовая по­литика: применение системы референт­ных цен (установленных для всего ряда однотипных препаратов). Если пациент хочет получить лекарство, которое стоит дороже референтной цены, но отличает­ся не медицинской эффективностью, а дополнительными потребительскими свойствами (например, растворимая ши­пучая форма таблетки вместо обычной), то разницу пациент доплатит сам.

Во-вторых, это включение в "позитив­ные" списки более дешевых воспроизве­денных препаратов с той же эффективно­стью (дженериков) вместо дорогих оригинальных лекарств. Это распростра­ненная практика не только в Европе и Се­верной Америке, но и в других странах мира.

На рис. 5 продемонстрирована доля стран Азии, Южной Америки и Северной Африки, в которых применяются юридиче­ские положения, разрешающие или стиму­лирующие замену патентованных препара­тов на дженерики. Кроме того, разрабатываются специальные механизмы стимулирования врачей к выписыванию дженериков (см. табл, на с. 74). Прибегают к ограничению бюджета врача общей прак­тики или врачей-специалистов; к ограниче­нию рекламных бюджетов компаний-производителей и т. д.

Конечно, отдельные элементы систе­мы лекарственного возмещения суще­ствуют и у нас. Это обеспечение меди­каментами отдельных категорий граждан (инвалидов, беременных, детей до трех лет и т. п.), больных социально значимы­ми болезнями (туберкулез, ВИЧ/СПИД, венерические заболевания и т. д.), а так­же тяжелыми хроническими недугами, требующими высокозатратного лечения. Тем не менее, основной груз затрат на медикаменты при амбулаторном лечении несут сами граждане.

Так, в 2011 г. суммарные затраты госу­дарства (бюджета и средств ОМС) на обе­спечение граждан лекарствами (включая госпитальный сектор) составили около 225, 5 млрд руб.1 Сами граждане для амбу­латорного лечения приобрели лекарства на сумму 462, 3 млрд руб., из которых 49, 7% приходилось на препараты рецеп­турного отпуска и около 35% - на входя­щие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов2.

Стоит отметить, что низкий уровень государственных затрат на лекарствен­ное обеспечение не связан с проблемами социально-экономического положения страны, поскольку в странах со схожим уровнем подушевого ВВП расходы на эти цели могут быть существенно выше.

На рис приведено сравнение вели­чины ВВП на душу населения и государ­ственных расходов на лекарства (по па­ритету покупательной способности) в России и в некоторых странах Европы. Можно видеть, что даже если подушевой ВВП отличается от российского в 2 раза (во Франции, Германии, Англии), то рас­ходы этих государств на лекарственное обеспечение своих граждан превышают российские в 11-16 раз. По сравнению с Польшей (имеющей уровень подушевого ВВП, близкий к российскому) разница со­ставляет почти 4 раза. Безусловно, это свидетельствует о разных социальных и политических приоритетах.

Отметим, что, несмотря на введение государственного ценового регулирова­ния лекарственного рынка, в ближайший период прирост его объемов в стоимост­ном выражении прогнозируется на уров­не 14-17%'. Это превысит рост реальных доходов населения, а значит - снизит фи­нансовую доступность лекарств, приоб­ретаемых за счет граждан. Уже сейчас расходы на медикаменты растут значи­тельно быстрее, чем расходы на платные услуги.

Отвечая на вопрос о самых насущных направлениях расходования средств в здравоохранении, население на первое место ставит проблему повышения до­ступности лекарств.

Мировой опыт свидетельствует о том, что оптимальный способ повышения до­ступности лекарств - страховое возмеще­ние стоимости рецептурных препаратов. Учитывая, что в России функционирует система обязательного медицинского страхования (ОМС), представляется есте­ственным включить систему лекарствен­ного возмещения при амбулаторном ле­чении в территориальные программы ОМС. Кроме прочего, введение такой си­стемы возмещения позволит снизить на­грузку на стационарное звено.

Это можно было быть сделать анало­гично тому, как оплачиваются меди­каменты при стационарном лечении - путем включения лекарственной состав­ляющей в подушевой норматив финанси­рования территориальной программы ОМС. Значит, необходимые расходы должны быть предусмотрены в составе тарифов на амбулаторно-поликлиниче­скую помощь.

Возможны четыре организационные схемы. Их различия в том, кто именно бу­дет осуществлять расчеты с аптечной ор­ганизацией: территориальный фонд ОМС, страховая компания, лечебное учрежде­ние или сам застрахованный (который обращается за возмещением в страховую компанию или в территориальный фонд ОМС). Эти схемы были детально разрабо­таны Институтом экономики здравоохра­нения НИУ "Высшая школа экономики" по заказу Федерального фонда ОМС.

Кроме того, разработаны алгоритмы расчетов объема финансирования, необ­ходимого для реализации лекарственного возмещения, и сделаны модельные расче­ты (в вариантах: на основании сложив­шейся структуры потребления лекарств; на основании утвержденных стандартов медицинской помощи; с учетом включе­ния в программу отдельных групп населе­ния или отдельных классов препаратов).

Расчеты сделаны несколькими спосо­бами: с учетом актуарных расчетов риска и без использования "страховой матема­тики"; с учетом включения программ

обеспечения необходимыми лекарствен­ными средствами (ОНЛС) и высокозатрат­ных нозологий (ВЗН) в общую систему возмещения и без него.

В качестве примера на рис. 9 а, б приведены организационные схемы ре­ализации двух моделей, учитывающих расчеты с аптекой страховой компании и поликлиники1. В схемах учтены поло­жения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

На кого должна быть рассчитана мо­дель лекарственного возмещения? Опти­мально - на все население региона, по­скольку это более эффективно как с клинической точки зрения, так и с пози­ций управления рисками.

Кто в этих случаях должен стать ис­точником финансирования? Если в си­стему включаются (в том числе) суще­ствующие на сегодняшний день льготные категории граждан, то это должны быть средства и федерального, и региональ­ных бюджетов. Дополнительными источ­никами могут быть и личные средства граждан (рационально предусмотреть соплатежи граждан), а также доходы, по­лученные от повышения тарифов на ал­когольные и табачные изделия (возмож­но также повышение НДС на некоторые пищевые продукты, которые могут нега­тивно влиять на здоровье. Этот инст­румент активно используется в разных странах).

Наиболее оптимальной представляет­ся следующая схема:

• для жизненно необходимых лекарств - полное возмещение стоимости для всего населения;

• для существенных, но не жизненно необходимых лекарств - возмещение 100% референтной цены и доплата за счет самого пациента, если цена выше (или, например, 100% для отечествен­ных лекарств и 70% - для импортных). Очень важно тщательно подойти к со­ставлению списка взаимозаменяемости лекарственных препаратов.

Отдельная тема - формирование пе­речней лекарств, стоимость которых под­лежит возмещению. Считаем, что в нача­ле работы можно использовать существующий Перечень жизненно необ­ходимых и важнейших лекарственных препаратов (ПЖНВЛП), поскольку цены на включенные в него медикаменты чет­ко регулируются государством.

В то же время во всем мире для этих целей используется система более "спра­ведливых" референтных цен, что позво­ляет привести список лекарств в соответ­ствие с реальными потребностями населения. Кроме того, в 2010 г. ПЖНВЛП отнюдь не полностью покрывал потреб­ности граждан в лекарствах - особенно для населения, не относящегося к льгот­ным категориям (рис. 10).

Разумеется, для того, чтобы система заработала, потребуется создать единую информационную базу, организовать надзор и контроль со стороны регулиру­ющих органов.

Еще один важный вопрос - обязатель­ность наличия рецепта, что может соз­дать значительные проблемы для поли­клиник. Решением могла бы стать передача функций по выписыванию ре­цептов хроническим больным в центры здоровья. Это позволило бы освободить участковых терапевтов от рутинной рабо­ты. Тогда они смогут посвятить больше времени проведению профилактических мероприятий и лечению первично заболевших.

Результаты работы Института эконо­мики здравоохранения НИУ"Высшая школа экономики" уже сейчас могут ис­пользоваться при внедрении модели ле­карственного возмещения практически в любом регионе РФ. Безусловно, потребу­ются "тонкая настройка" с учетом специ­фических особенностей каждого региона, уточнение расчетных данных и формиро­вание региональной нормативной базы.

Однако многообразие разработанных мо­делей должно позволить провести эту ра­боту в кратчайшие сроки.

Внедрение лекарственного страхова­ния позволит повысить эффективность российского здравоохранения, причем в ближайшее время. Огромные плюсы - от­каз от самолечения и увеличение числа своевременных обращений за медицин­ской помощью.

Все это приведет к снижению числа хронических заболеваний и случаев ин­валидности, к улучшению показателей здоровья и продолжительности жизни, позволит государству реализовать его важнейшую социальную функцию. В ко­нечном итоге удастся достичь удовлет­воренности граждан обеспечением ус­ловий для сохранения здоровья здоровых и поддержания приемлемого качества жизни хронически больных россиян.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль