Лекарственное возмещение в рамках добровольного медицинского страхования

34

Начиная с 1996 г. страховщики, получившие соответствую­щие лицензии, начали обеспечивать застрахованных лиц, про­ходящих лечение на амбулаторно-поликлиническом этапе, не­обходимыми медикаментами посредством заключения договоров с аптечными организациями.

По данным Федеральной службы страхового надзора3, по со­стоянию на 30.09.2011 в Российской Федерации было зареги­стрировано 768 страховых компаний, 482 из которых имели ли­цензии на медицинское страхование. На текущий момент только шесть страховых медицинских организаций реализуют программы страхования с лекарственным обеспечением лечения.

За указанный период были выявлены риски, с которыми в медицинских организациях могут столкнуться при внедрении системы лекарственного страхования в повседневную практику.

Прежде всего остановимся на терми­нологии системы медицинского страхо­вания, предусматривающей лекарствен­ное обеспечение лечебного процесса на амбулаторном этапе. Ее субъекты - стра­ховщик, страхователь, застрахованные лица, медицинские учреждения и аптеч­ные организации.

Страховщик - юридическое лицо, осу­ществляющее страхование в соответ­ствии с государственным разрешением (лицензией), т. е. страховая компания.

Страхователи - юридические и дее­способные физические лица, заключаю­щие со страховщиком договоры страхо­вания. При коллективном страховании страхователи - юридические лица заклю­чают договоры страхования в пользу сво­их работников, а также членов их семей. При индивидуальном страховании стра­хователи - физические лица вправе за­ключать со страховщиком договоры стра­хования как в свою пользу, так и в пользу третьих лиц.

Застрахованное лицо - гражданин, в чью пользу заключается договор страхования.

Объект лекарственного страхования - имущественные интересы застрахованно­го лица, связанные с затратами на орга­низацию и оплату лекарственного обеспечения при наступлении страхово­го случая.

Страховой случай - обращение за­страхованного лица в лечебно-профилак­тическое учреждение в связи с возникно­вением острого или обострением хронического заболевания, для лечения которого по оформленным рецептам вра­ча в аптечных организациях отпускаются лекарственные средства и предметы ме­дицинского назначения, предусмотрен­ные договором страхования.

К каждому договору ДМС должна при­лагаться программа, включающая переч­ни услуг, оплата которых гарантирована застрахованному лицу, и медицинских уч­реждений, предоставляющих эти услуги. При добровольном медицинском страхо­вании с лекарственным возмещением составляют отдельную программу, в кото­рую внесены перечень возмещаемых застрахованному лицу лекарств и список аптечных организаций, отпускающих эти лекарства.

Оплата лекарственных средств, необ­ходимых для лечения застрахованных лиц, производится из страховых фон­дов, сформированных из страховых пре­мий (платежей страхователя). Величина страховой премии, которую страхова­тель уплачивает при заключении договора страхования, зависит от та­рифной ставки, установленной для соот­ветствующей программы страхования; численности застрахованного контин­гента; страховой суммы (страхового по­крытия или лимита ответственности страховщика); срока страхования (как правило, при заключении договора ДМС он составляет один год) и возраста за­страхованного лица.

На рис. 1 представлена схема систе­мы добровольного медицинского стра­хования с лекарственным обеспечением, на которой можно выделить следующие звенья (соответствующие цифровым обозначениям на схеме):

1. Заключение договора ДМС между страхователем и страховой организаци­ей, аккумулирование финансовых средств в виде страховых резервов.

2. Получение застрахованным лицом медицинских услуг и назначений в ЛПУ при наступлении страхового случая.

3. Получение застрахованным лицом лекарственного обеспечения по рецеп­турному бланку ЛПУ, входящего в про­грамму ДМС.

4. Медико-экономическая экспертиза и оплата полученных застрахованным контингентом медицинских услуг и ле­карственного обеспечения.

В первом случае перед страховой ком­панией поставлены следующие задачи:

• формирование программ страхования;

• оценка страховых рисков и расчет та­рифов;

• сбор страховых премий и аккумули­рование страховых фондов;

• управление страховыми рисками, пе­рераспределение страховых фондов на финансирование медицинской по­мощи и лекарственного обеспечения;

• организация адресного учета меди­цинской помощи и лекарственного обеспечения;

• проведение медико-экономической экспертизы и оплата фактически по­требленных медицинских услуг

и лекарств.

Вторая форма страхования подразу­мевает использование механизма фи­нансирования медицинской помощи на основе фондодержания.

Этот механизм возможно реализо­вать только в отношении амбулаторно­поликлинического звена медицинской помощи, когда поликлиника становится фондодержателем.

В начале срока страхования часть средств из страховых фондов передается фондодержателю пропорционально чис­ленности прикрепленного к нему застра­хованного контингента. Из этих средств финансируется вся медицинская по­мощь, которая будет оказана застрахо­ванному контингенту в рамках амбула­торного лечения в течение срока страхования (включая лекарства) вне за­висимости от фактически потребленного объема услуг.

Структура и номенклатура классификационной системы АТХ (первый уровень)

Код А: Препараты, влияющие на пищеварительный тракт и обмен веществ

Код В: Препараты, влияющие на кроветворение и кровь

Код С: Препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы

Код D: Препараты для лечения I заболеваний кожи

Код G: Препараты для лечения заболеваний урогенитальных органов и половые гормоны

Код Н: Гормональные препараты для системного использования (исключая половые гормоны)

Код I: Противомикробные препараты для системного использования

Код L: Противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы

Код М: Препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы

Код N: Препараты для лечения заболеваний нервной системы

Код Р: Противопаразитарные препараты, инсектициды и репелленты

Код R: Препараты для лечения заболеваний респираторной системы

Код S: Препараты для лечения заболеваний органов чувств

Код У: Прочие лекарственные препараты

Было проведено сравнение цен на лекарства при обеспечении застрахо­ванного контингента (4623 чел., Москов­ская обл., январь - март 2010 г.) и дан­ных розничной стоимости лекарств в этом же регионе за аналогичный период в рамках ATX-групп первого уровня (рис. 2).

Полное возмещение завышенной стоимости лекарства может снижать рентабельность деятельности стра­ховщика, поэтому нередко одним из условий договора становится франши­за, что требует доплаты за лекарства со стороны пациента. Финансовое "со­участие" пациента в оплате лекарств (в большей или меньшей степени) предусматривается и в целом ряде су­ществующих систем лекарственного страхования.

В настоящий момент государство ограничивает рост цен на лекарства, вхо­дящие в Перечень жизненно необходи­мых и важнейших лекарственных препа­ратов4. В соответствии с "Дорожной картой совершенствования ценообразо­вания на лекарства на 2012-2014 гг. и дальнейшую перспективу" разработан­ной Минэкономразвития России, госу­дарство планирует отказаться от регули­рования цен на лекарства и к 2015 г.

перейти на систему лекарственного стра­хования или некий аналог системы возмещения.

Не менее интересно оценить, как вве­дение лекарственного страхования по­влияет на обращаемость (отношение чис­ла страховых случаев к общему количеству застрахованного контингента) граждан за амбулаторной и стационар­ной медицинской помощью. Не секрет, что ряд пациентов предпочитает стацио­нарное лечение именно из-за возможно­сти получать бесплатные лекарства. В то же время, известно, что эффективность медицинской помощи, оказываемой на амбулаторном этапе, невысока, так как пациенты не всегда соблюдают предпи­санные врачом назначения.

Рассматриваемый в качестве примера трудовой коллектив численностью 90 тыс. чел. в 78 субъектах РФ впервые был застрахован по программе ДМС в 2003 г. Договором предусматривалось оказание амбулаторной и стационарной медицинской помощи. С 2005 г. в договор была включена программа страхования с лекарственным обеспечением абулаторно-поликлинического лечения в соответ­ствии с фактически оказанным объемом услуг. В 2004 и 2009 гг. договор между орга­низацией и страховой компанией не заключался.

На рис. 3 видно, что с 2005 г. наблюда­ется рост обращаемости застрахованных граждан в амбулаторно-поликлиническое звено, а число госпитализаций снижается.

Снижение востребованности услуг стационарного звена обусловлено повы­шением качества медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе и получением именно той фармакотера­пии, которую назначил врач.

В перспективе именно развитие амбу­латорно-поликлинического звена позво­лит добиться эффективного управления хроническими неинфекционными забо­леваниями и повысить качество меди­цинской помощи, оказываемой гражда­нам трудоспособного возраста.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×