У врачей поликлиник квалификация в три раза ниже, чем у врачей стационаров

65

В недавнем приказе Минздрава России № 4211 рекомендовано оценивать работу врачей стационаров с учетом случаев расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов. По данным директора НИИ морфологии человека Л.В. Кактурского, в стационарах процент расхождения диагнозов составляет 15–20%, а при лечении дома – 50–70%2 . Можно ли сказать, что у врачей поликлиник квалификация в три раза ниже, чем у врачей стационаров? Или ее вообще надо оценивать по-другому?

Цифры, конечно, впечатляют. Правда нужно учесть, что в России около 80% смертей происходит вне больниц – это очень много. Предположу, что часть умерших на дому должны были лечиться в стационаре, но либо в него не попали, либо были выписаны. Если же говорить о квалификации врачей, то расхождение диагнозов – важный, но далеко не единственный критерий, который надо анализировать. Для оценки действий врача нельзя применять примитивный подход: нет расхождения диагнозов – молодец, есть – виноват. Нужен детальный разбор каждого конкретного случая. В том же приказе Минздрава врача «скорой помощи» рекомендуют оценивать по расхождению диагнозов с приемным отделением. Это в принципе неправильно! Врач «скорой помощи» ставит синдромальный диагноз, чтобы устранить угрозу жизни. Врач приемного отделения ставит предварительный диагноз, который тоже может быть изменен при дальнейшем обследовании. Как можно сопоставлять эти диагнозы?

То же самое у врача общей практики: во всем мире они пользуются не МКБ Х, а специальной классификацией по симптомам и синдромам. Задача врача общей практики – сначала максимально быстро решить проблему пациента, облегчить его состояние, а уж потом детально разбираться с причинами. Мы же понимаем, что диагностические возможности у врачей на догоспитальном и госпитальном этапе разные, время непосредственного наблюдения за больным разное. Вообще, оценка квалификации врача – вещь довольно сложная, к ней нельзя подходить формально. Как мы знаем, в ближайшее время во всех медицинских учреждениях собираются внедрять «эффективный контракт» с работниками. И некоторые эксперты рекомендуют предварительно провести аттестацию мед работников. Это может быть хорошим шагом, но только если все будет сделано профессионально и ответственно. Должна быть разработана методология и отдельные критерии оценки квалификации для врачей и средних медработников, выполняющих разные функции.

Начиная свою работу в качестве Министра здравоохранения, В.И. Скворцова крайне резко отзывалась об уровне преподавания в медицинских вузах. Но в 2010 г. средний возраст врачей в России составлял 46 лет  – то есть большинство из них получили образование еще в советское время. Так ли плохо учат вузы или проблема в том, что практикующие врачи не поддерживают уровень своих знаний?

Думаю, Министр дала оценку именно вузовской подготовке. За этой оценкой последовала ревизия квалификации педагогических кадров и учебных программ вузов. Недавно В.И. Скворцова доложила Президенту, что обновлены государственные стандарты высшего медицинского образования, созданы государственные стандарты обучения в ординатуре по 96 медицинским специальностям. По моему мнению, сейчас действительно учат хуже, чем в советское время. Особенно плохо с практическими навыками. Хотя есть масса информации в Интернете, доступ к любым базам медицинских данных, организуются симуляционные классы.

Говоря о причинах, нужно вспомнить, что в течение 2–3 лет после выпуска около трети молодых врачей просто уходят из профессии – тяжелой, непрестижной и оплачиваемой на уровне продавца в магазине. То есть треть студентов старших курсов морально готова работать не по специальности и соответственно не мотивирована на нормальную учебу. А общую картину в отрасли формируют врачи среднего и старшего возраста, которые в течение последних двадцати лет находятся в ситуации постоянно меняющихся приоритетов в системе здравоохранения.

Например, год назад им рассказывали, что единственно правильное лечение – как написано в федеральном стандарте. За все остальное могут оштрафовать. А до того им объясняли основы рыночного подхода: чем больше исследований и чем дольше лечение, тем больше больница получит денег, которые «следуют за больным». Зачем в такой ситуации читать профессиональную литературу? Хотя и сейчас в профессии остаются люди, которые не согласны с таким подходом и продолжают честно делать свое дело.

По сравнению с развитыми странами в России мизерные тиражи медицинских журналов и книг. На Ваш взгляд, это связано с тем, что там нечего читать или с тем, что у врачей нет мотивации читать? Что сегодня мешает врачам поддерживать уровень своих знаний?

Думаю, качество специальной литературы на русском языке снизилось по тем же причинам, что и качество медицинской помощи. Меньше проводится научных исследований, меньше требовательности к их качеству. Это вещи взаимосвязанные. В последнее время появилась новая тенденция – теперь те, кто занимается наукой, должны продемонстрировать высокий индекс цитируемости. А для этого надо как можно чаще публиковаться и ссылаться друг на друга. Что совсем не способствует качеству написанного. Поскольку книги и журналы раскупаются плохо, издательства привлекают деньги спонсоров.

Не хочу сказать, что все авторы ангажированы, но наличие спонсоров всегда снижает уровень доверия к статьям. Безусловно, имеет значение и цена литературы: хорошая книга, тем более иллюстрированный атлас или переводной справочник, стоит дорого. Периодику – всего по нескольку журналов – выписывают, в основном, учреждения, а не сами врачи.

Поэтому основными источниками часто меняющейся информации о лекарствах являются представители фармацевтических фирм, рекламные справочники и Интернет. Достоверность этих источников, как вы понимаете, бывает очень разным. Кроме того, есть общие мировые тенденции, согласно которым уменьшается число бумажных изданий – в пользу элект ронных. Но электронных профессиональных медицинских изданий на русском языке мало, а английский язык большинство наших врачей знает плохо. Что мешает поддерживать уровень знаний, так это низкая мотивация. Дело даже не в деньгах, хотя покупка книг и участие в семинарах требуют затрат. А во многих регионах зарплаты врачей остаются низкими.

Тем не менее главное – мотивация. Тот, кто заинтересован в знаниях, учит язык: количество медицинской информации на английском языке, которая есть в Интернете в бесплатном доступе, исчисляется миллионами статей. Кроме того, наиболее активные врачи общаются на профессиональных форумах в Интернете.

В развитых странах врачи обязаны ежегодно набирать определенное количество баллов за участие в образовательных мероприятиях – иначе они потеряют право на профессиональную деятельность. Как Вы относитесь к идее применить такую систему в нашей стране?

Да, такая система есть – начислять баллы за участие в семинарах, выступления на конференциях, написание статей, прохождение тестирования и т. д. Сделать это в общем нетрудно – определиться, сколько баллов за что начисляется и вести соответствующий персональный учет. Только как этим воспользоваться? Не разрешать работать тем, кто не набрал нужное число баллов? Так у нас и так некому работать. Мне кажется, что эту систему нельзя использовать как запретительную. Есть и другие вопросы. Чтобы идея не была дискредитирована, все «образовательные активности» должны быть определенного качества. То есть баллы могут начисляться за статью не в каждом журнале и за выступление не на каждой конференции. За рубежом аккредитацией образовательных программ, реализуемых в самых разных форматах, занимаются профессиональные ассоциации. В России образование – лицензируемая деятельность. Ее могут вести только те организации, которые имеют лицензию, выданную государственными органами, по программам, имеющим государственную аккредитацию. Поэтому у нас учитываются только курсы повышения квалификации – а это не «непрерывное профессиональное развитие», а периодическое получение знаний. Даже программа дистанционного обучения врачей первичного звена начнет реализовываться с октября этого года как пилотный проект в девяти регионах РФ.

Не секрет, что преподаватели, проводящие курсы последипломной подготовки видят четкую разницу между теми, кто обучается бесплатно и за свои деньги – последние гораздо больше заинтересованы в получении новых знаний. Должно ли последипломное образование быть полностью бесплатным для врачей?

Я думаю, что обеспечение уровня квалификации врачей, которые выполняют программу государственных гарантий по оказанию медицинской помощи, должно быть обязательством государства. Если государство гарантирует гражданам помощь надлежащего качества, то оно несет все необходимые для этого затраты. Неправильно, чтобы качество медицинской помощи зависело от финансовых возможностей врача.

Больницы должны направлять своих сотрудников на учебу, приобретать профессиональную литературу и обеспечивать доступ к медицинским базам данных. Должен быть воссоздан институт наставничества, должны проводиться внутрибольничные конференции и клинические разборы сложных случаев. Должна быть периодическая ротация кад ров поликлиники и стационара.

В новых образовательных стандартах сделан упор на освоение студентами практических навыков. Не приведет ли это к «фельдшеризму» – выполнению заученных действий без понимания сути дела – и утере клинического мышления? Здесь вопрос непростой. С одной стороны, медицина – это сплав науки, ремесла и искусства. Есть вещи, которые должны выполняться «на уровне рефлексов»: например, в жизнеугрожающих ситуациях, когда размышлять некогда. Любой ли врач – участковый терапевт, рентгенолог, физиотерапевт – умеет правильно оказать такую помощь?

Думаю, что нет, хотя по закону обязан. Есть вещи, которые принято выполнять определенным образом, но которые могут быть усовершенствованы – например, техника выполнения определенной операции. Здесь нужен научный подход: придумать что-то новое и подтвердить его большую эффективность. И есть вещи, которые требуют индивидуального подхода к лечению конкретного больного – это искусство врачевания. С другой стороны, какой подход должен быть у участкового врача, у которого 40 человек на приеме? Нам бы хотелось, чтобы это было искусство врачевания. А на практике?

Наверное, больше ремесло. Отработка практических навыков до автоматизма – обязательный этап обучения, но это не означает, что на нем можно остановиться. Тем более что и на этом этапе врач должен понимать суть дела. В Законе об образовании говорится об упразднении с 2016 г. интернатуры. То есть врачи, только что получившие диплом, будут самостоятельно работать в первичном звене и только те, кто осваивает узкую специальность, продолжат обучение в ординатуре. Не приведет ли это к снижению качества первичной медико-санитарной помощи? Думаю, что это вынужденная мера – у нас колоссальный дефицит врачей и медсестер. Это как во время войны, когда врачей выпускали с четвертого курса. Во всем мире врач учится гораздо больше, чем шесть лет.

Диплом – это документ, подтверждающий высшее образование, но не он дает право на самостоятельную практику. Выпускник вуза должен несколько лет работать под патронажем более опытного врача, а затем сдать квалификационный экзамен. Это должно распространяться не только на узких специалистов, но и на врачей первичного звена. Вспомните Н.И. Пирогова: на этапе первого контакта с больным должен быть самый опытный врач. Потому что от правильности его действий зависит дальнейшая судьба пациента: правильность диагноза, своевременность и прогноз лечения. Вообще, первичная медико-санитарная помощь предполагает большую самостоятельность при принятии клинических решений и большую ответственность за их последствия. В отличие от стационара здесь больной не находится под непрерывным медицинским наблюдением, и часто рядом нет коллег, которые вовремя придут на помощь.

Как же можно эту ответственность возлагать на вчерашнего студента?

С 2016 г. планируется ввести аккредитацию врачей: у каждого медработника будет индивидуальный лист допуска к конкретным видам медицинской помощи, который можно будет расширять в зависимости от приобретенных умений и навыков. Как Вы думаете, это попытка устранить дефицит узких специалистов или принципиально новый подход к подготовке всех врачей по принципу врача общей практики: терапия плюс «краткий курс» хирургии, офтальмологии, лор-болезней и т. д.? В этом вопросе вообще много неясного. Согласно Федеральному закону №  99-ФЗ для ведения медицинской деятельности нужна лицензия. В соответствии с постановлением Правительства РФ № 291 ее выдают организациям и индивидуальным предпринимателям, причем бессрочно. А согласно Федеральному закону № 323-ФЗ осуществление медицинской деятельности является должностной обязанностью медицинского работника. Во всем мире, кроме России, врач является субъектом права, который получает разрешение на деятельность – лицензию. А аккредитацию – то есть подтверждение соответствия определенным стандартам – проходят организации.

Процедура аккредитации – это проверка условий работы. Например, американская объединенная комиссия по аккредитации медицинских учреждений (Join Commission of Health Accreditation) подтверждает, что больница обладает всеми необходимыми условиями для того, чтобы врач мог там работать. В отличие от России, лицензия врачу выдается на определенный срок, например, на три года. Потому что считается, что примерно в течение этого срока идет процесс обновления медицинских технологий. В течение этого времени врач поддерживает уровень своей квалификации по специальности, что подтверждается «кредитными баллами» за участие в образовательных мероприятиях, за написание научных статей и т. д. Затем сдает экзамен. То есть возможность деятельности по той или иной специальности должна быть подтверждена лицензией, а не «листом допуска» по результатам освоения отдельных навыков. Врач должен быть подготовлен в соответствии со стандартом по специальности.

Что касается общепринятых принципов подготовки врача общей практики, то они продиктованы тем, что этот врач должен отвечать за состояние здоровья своего пациента, где бы тот ни находился. Например, в мире принято, что врач стационара должен составлять план обследования и лечения вместе с врачом общей практики. И не имеет права его самостоятельно изменить. Поэтому врач общей практики должен иметь базовую подготовку по другим специальностям. Не думаю, что этот принцип надо распространять на врачей других специальностей. Чтобы снизить кадровый дефицит, правильнее было бы готовить больше врачей общей практики.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×