Единый подход к оценке роли ВБИ при экспертизе качества медпомощи

20

Оценка роли внутрибольничной инфекции при проведении экспертизы качества оказанной медицинской помощи

А.А. Старченко,

д-р мед. наук, проф., советник генерального директора ООО "Росгосстрах- Медицина", ответственный секретарь Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре,

А.А. Зинланд,

канд. экон. наук, генеральный директор ООО "Росгосстрах-Медицина",

Е.Н. Третьякова,

канд. мед. наук, директор центра защиты прав застрахованных и эксперти­зы качества медицинской помощи ООО "Росгосстрах-Медицина",

О.В. Тарасова,

канд. мед. наук, зам. исполнительного директора по вопросам защиты прав застрахованных ООО "Росгосстрах-Медицина",

И.В. Рыкова,

юрист, Счетная палата РФ г. Москва

Методические рекомендации "Возмещение вреда (ущерба) застрахо­ванным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования", утвержденные ФФОМС 27.04.1998, к дефектам оказания медицинской помощи относят:

"4. Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью застрахованных:

  • заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребыва­ния пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работни­ков, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в т. ч.:
  • внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала".

Данное положение получило развитие в приказе ФФОМС от 26.05.2008 № 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования". Возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции (далее - ВБИ) и другие состояния, расцени­ваемые как ятрогения, относятся к дефектам оказания медицинской помо­щи. При этом сам факт возникновения внутрибольничного инфицирования в соответствии с данным приказом является обязательным поводом для вы­полнения целевой экспертизы качества медицинской помощи врачом- экспертом страховой компании (по факту наличия диагноза ВБИ в приложе­нии к счету-фактуре в реестре пролеченных застрахованных лиц).

Методическими указаниями по эпидемиологическому надзору за внутрибольничными инфекциями, утвержденными Минздравом СССР от 02.09.1987 № 28-6/34, внутрибольничная (нозокомиальная, госпиталь­ная) инфекция определена как любое клинически распознаваемое заболе­вание микробной этиологии, связанное с пребыванием, лечением, обсле­дованием или обращением человека за медицинской помощью в ЛПУ. Установлены причины возникновения и развития ВБИ:

·          наличие невыявленных больных и носителей внутрибольничных штам­мов среди медицинского персонала и пациентов;

·          нарушение персоналом правил асептики и антисептики, личной гигие­ны, текущей и заключительной дезинфекции, режима уборки;

·          нарушение режима стерилизации и дезинфекции медицинских инстру­ментов, аппаратов, приборов.

Указаниями Минздрава СССР от 29.12.1988 № 1339-У "Об учете и реги­страции внутрибольничных инфекций" установлено, что в качестве ВБИ подлежат учету:

•       инфекционные заболевания;

•       случаи гнойно-воспалительных (гнойно-септических) ВБИ, связанных:

•       с родами и абортами;

•       оперативными вмешательствами;

•       инъекциями лечебных и профилактических препаратов;

•       переливанием крови и ее заменителей, гемодиализом, гемосорбци­ей, катетеризацией сосудов;

•       использованием аппаратов искусственного дыхания, трахеотомией, интубацией, катетеризацией мочевого пузыря, эндоскопическими исследованиями различных органов.

Индивидуальному учету подлежат:

·          родовой сепсис, разлитая послеродовая инфекция (эндометрит, сепсис);

·          инфекция молочной железы и соска, связанная с деторождением;

·          сепсис новорожденного;

·          инфекционный мастит новорожденного;

·          омфалит новорожденного;

·          конъюнктивит и дакриоцистит новорожденного;

·          средний отит с гноетечением у новорожденного;

·          острый остеомиелит у новорожденного;

·          пиодермия у новорожденного;

·          импетиго, пемфигус новорожденного;

·          послеоперационная инфекция;

·          послеоперационная инфекция акушерской раны;

·          цистит, уретрит, пиелонефрит;

·          сепсис в результате инфузии, перфузии, трансфузии;

·          постинъекционные абсцесс, флегмона, сепсис.

Отчет направляется в орган управления здравоохранением субъекта и в территориальное управление Роспотребнадзора.

Нарушения в системе учета ВБИ могут повлечь применение со стороны страховщика штрафных санкций по причине нарушения права пациента, предусмотренного ст. 30 "Права пациента" Основ законодательства Россий­ской Федерации об охране здоровья граждан, в соответствии с которой при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.

С соответствии с нормой ст. 27 Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 (с изм. и доп.) "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не воз­мещать затраты по оказанию медицинских услуг. Однако в разных субъектах приняты документы, где штрафные санкции предусмотрены договором на предоставление лечебно-профилактической помощи в системе ОМС между страховщиком и ЛПУ, в соответствии с которым размер санкции составляет, как правило, 150-200% стоимости медицинской помощи, т. е. неоплата медпо­мощи - 100% и сверх штраф - 50-100%. В этих случаях в договорах фигурирует в соответствии с Гражданским кодексом РФ (далее - ГК РФ) понятие штрафа.

Письмом Минздравсоцразвития России от 03.08.2007 № 5886-ВС к при­чинам возникновения ВБИ у новорожденных отнесены:

·          недооценка персоналом сложившейся неблагополучной эпидемиоло­гической ситуации по ВБИ в родильном доме за предшествующий пери­од (омфалит, везикулопустулез, панариций, остеомиелит, пузырчатка, стафилодермия);

·          отсутствие своевременного принятия мер по предотвращению даль­нейшего распространения ВБИ у новорожденных.

В соответствии с письмом Роспотребнадзора от 29.09.2006 № 0100/ 10455-06-32 причинами возникновения ВБИ являются:

·          нарушение санитарно-противоэпидемического режима;

·          сокрытие легких форм ВБИ;

·          увеличение числа диагнозов "внутриутробная инфекция" с целью со­крытия ВБИ.

Роспотребнадзором утверждены Методические рекомендации от 23.07.2006 "Метициллинрезистентные Staphylococcus aureus - возбудите­ли внутрибольничных инфекций: идентификация и генотипирование" и установлен ряд обязательных мероприятий по выявлению данных возбу­дителей. Невыполнение, в частности, следующих мер должно рассматри­ваться как дефект оказания медицинской помощи:

·       Отсутствие бактериологического обследования на носительство MRSA при поступлении в стационар:

·          пациентов из других стационаров;

·          пациентов, у которых в анамнезе была госпитализация в предыдущие 6 месяцев;

·          пациентов из закрытых коллективов;

·          пациентов с тяжелым течением пневмонии.

·       Невыполнение требования об изоляции в отдельную палату пациен­тов с подтвержденной инфекцией любой локализации, вызванной метицил- лин (оксациллин)-резистентным золотистым стафилококком.

·       Неисполнение эпидемиологического надзора:

·          выявление, учет и регистрация всех случаев ВБИ, вызванных MRSA и подтвержденных результатами микробиологических исследований;

·          определение спектра устойчивости изолятов MRSA к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и к бактериофагам.

Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ

и Роспотребнадзора от 13.02.2009 № 9 утверждены "Санитарно-эпиде­миологические правила СП 3.1.2485-09 "Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций"», в соответствии с которыми ВБИ - "любое клинически выра­женное заболевание микробного происхождения, которое поражает боль­ного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациен­та во время пребывания в стационаре или после его выписки, а также ин­фекционное заболевание сотрудника лечебной организации вследствие его инфицирования при работе в данной организации". На основе данных санитарных правил, а также дефиниций, введенных Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей" (с изм. и доп.), авторами была раз­работана классификация дефектов оказания медицинской помощи, кото­рая используется экспертами страховой медицинской организации "Росгосстрах-Медицина" при анализе деятельности ЛПУ, применяется при выполнении тематических и плановых экспертиз качества медицинской по­мощи, а также при расследовании случаев внутрибольничного инфициро­вания по жалобе застрахованного лица. Несоблюдение хотя бы одного из пунктов классификации влечет применение к ЛПУ штрафных санкций.

Дефектом оказания медицинской помощи, характеризующим ее качество как ненадлежащее, следует признавать нарушение правил эпидемиологического надзора за ВБИ в хирургических стационарах (отделениях):

·          отсутствие выявления, учета и регистрации ВБИ у пациентов на основе клинических, лабораторных, эпидемиологических и патологоанатоми­ческих данных;

·          отсутствие анализа заболеваемости ВБИ у пациентов;

·          отсутствие выявления групп и факторов риска возникновения ВБИ сре­ди пациентов;

·          незнание характеристики лечебно-диагностического процесса (дан­ные о хирургических и других инвазивных манипуляциях);

·          отсутствие данных об антибиотикопрофилактике и терапии;

·          отсутствие микробиологического мониторинга за возбудителями ВБИ (данные видовой идентификации возбудителей ВБИ, выделенных от па­циентов, персонала, из объектов внешней среды, определение чув­ствительности / резистентности выделенных штаммов к антимикроб­ным средствам: антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и др.);

·          отсутствие выявления, учета и регистрации ВБИ у медицинского персо­нала;

·          отсутствие анализа заболеваемости ВБИ среди медицинского персонала;

·          отсутствие оценки эффективности проводимых мер борьбы и профи­лактики.

К дефектам оказания медицинской помощи при хирургическом лечении относятся:

·          недоучет и отсутствие регистрации внутрибольничных послеопераци­онных инфекций (заболеваний и осложнений после хирургического вмешательства), возникающих в течение 30 дней после оперативного вмешательства, а при наличии имплантата в месте операции - до 1 года - таких, как:

а) поверхностная инфекция разреза (нагноение послеоперационной раны и др.) - возникает не позднее 30 дней после операции и вовлекает только кожу и подкожные ткани в области разреза; у пациента наблюдается что-либо из следующего:

·          гнойное отделяемое из поверхностного разреза;

·          выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асеп­тически пункцией области поверхностного разреза или из мазка из раны при наличии микроскопических признаков гнойного воспаления;

·          имеется не менее двух из следующих симптомов: боль или болезнен­ность, ограниченная припухлость, краснота, местное повышение тем­пературы;

б) глубокая инфекция в области хирургического вмешательства (абсцесс, флегмона и др.) - возникает не позднее 30 дней после операции при отсут­ствии имплантата или не позднее 1 года при наличии имплантата в месте операции и вовлекает глубокие мягкие ткани (например, фасциальный и мышечный слой) в области разреза; у пациента имеется хотя бы одно из перечисленного:

·          гнойное отделяемое из глубины разреза в месте данного хирургическо­го вмешательства, но не из органа / полости;

·          выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученное асеп­тически пункцией области глубокого разреза или из мазка из глубины раны при наличии микроскопических признаков гнойного воспаления;

·          спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хи­рургом, когда у пациента имеются следующие признаки и симптомы: лихорадка (> 37,5 оС), локализованная боль или болезненность;

·          при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области глубокого разреза;

в) инфекция полости / органа (перитонит, остеомиелит, пневмония, пие­лонефрит, медиастенит, эндометрит и др., возникшие после операции на со­ответствующем органе) - возникает не позднее 30 дней после операции при

отсутствии имплантата или не позднее 1 года при наличии имплантата в ме­сте операции, вовлекает любую часть организма (например органа или по­лости), кроме области разреза, которая была вскрыта или подверглась мани­пуляциям в процессе операции; у пациента имеется одно из перечисленного:

·          гнойное отделяемое из дренажа, установленного в органе / полости через специальный разрез;

·          выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из органа / полости;

·          лихорадочное состояние;

·          при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции, вовлекающие орган / полость. Дефектом оказания медицинской помощи является также отсут­ствие информации в журнале учета инфекционных заболеваний о каждом пациенте с выявленной ВБИ:

·          дата заболевания;

·          дата регистрации (выявления) ВБИ;

·          тип чистоты операции (класс раны);

·          оценка тяжести состояния пациента по шкале ASA;

·          данные микробиологических исследований;

·          диагноз в соответствии с МКБ-10;

·          наличие инфекции иной локализации.

Дефектом оказания медицинской помощи в работе микробиоло­гического подразделения является непредставление лечащему врачу и эпидемиологу информации для дальнейшего анализа:

·          количество клинических образцов, направленных на исследование из каждого отделения;

·          количество выделенных и идентифицированных микроорганизмов, включая грибы (отдельно по каждому из видов);

·          количество выделенных микробных ассоциаций;

·          количество микроорганизмов, тестированных на чувствительность к каждому из антибиотиков;

·          чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам и дру­гим антимикробным средствам;

·          невнимание на метициллин (оксациллин)-резистентные стафилококки, ванкомицин-резистентные энтерококки, микроорганизмы с множествен­ной лекарственной устойчивостью для проведения целенаправленных лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

В соответствии с СП 3.1.2485-09 "Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций" "профилактическое назначение антибиотиков (антибиотико­профилактика) является одним из наиболее эффективных мероприятий по предупреждению инфекционных осложнений после хирургических вмеша­тельств.

При проведении антибиотикопрофилактики необходимо учитывать как пользу, так и возможный риск, исходя прежде всего:

·          из оценки риска возникновения инфекционных осложнений;

·          эффективности применения антибиотикопрофилактики при данной операции;

     ·           возможных неблагоприятных последствий применения антибиотиков". В письме Минздрава России от 17.04.2000 № 2510/4196-32 "О профилак­тике внутрибольничных инфекций" говорится, что "политика применения антибиотиков предусматривает комплекс организационных и медицинских мероприятий, базирующихся на мониторинге за лекарственной устойчиво­стью возбудителей ВБИ. Основными из них являются:

·          анализ факторов, влияющих на успех антибиотикотерапии и антибио­тикопрофилактики;

·          анализ факторов побочных эффектов антибиотикотерапии и антибио­тикопрофилактики".

Помимо нормативных актов при каждом заболевании имеются кон­кретные принципы антибиотикопрофилактики в соответствии с "обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями" (ст. 309 ГК РФ).

К дефектам оказания медицинской помощи при профилактиче­ском назначении антибиотиков (антибиотикопрофилактике) относят:

·          недооценку риска возникновения инфекционных осложнений;

·          назначение неэффективного препарата антибиотикопрофилактики при данной операции;

·          отсутствие профилактики возможных неблагоприятных последствий применения антибиотиков;

·          нарушение следующих правил антибиотикопрофилактики:

•       выбор препаратов, активных в отношении ожидаемых (наиболее ве­роятных) при определенных операциях возбудителей инфекцион­ных осложнений;

•       назначение в дозах, рекомендованных для лечения (ближе к верхней границе допустимой дозы);

•       преимущественно внутривенное введение антибиотиков;

•       введение не ранее 2 ч до операции (в крайнем случае во время опе­рации; в идеале - за 15-20 мин до разреза);

•       учет периода полувыведения для большинства препаратов, реко­мендуемых для профилактики ВБИ;

•       необходимость дополнительного введения при массивной кровопо­тере (более 1000 мл во время операции), короткого периода полувы­ведения, при продолжительных (более 3 ч) операциях.

Дефектом оказания медицинской помощи следует признать сле­дующие нарушения профилактики ВБИ в отделениях реанимации и ин­тенсивной терапии:

·          при использовании дыхательной аппаратуры неудаление эндотрахеаль­ных, трахеостомических и (или) энтеральных (назо-, оро-, гастральные - ин­тестинальные) трубок немедленно по устранении клинических показаний;

·          необеспечение постоянного удаления секрета из надманжеточного пространства;

·          отсутствие в документации указания на наименование и дозу антисеп­тика при профилактике орофарингеальной колонизации;

·          отсутствие указания в истории болезни на использование при органи­зации респираторной поддержки:

•       выполнения санации одноразовыми перчатками;

•       стерильных отсосных катетеров однократного применения при исполь­зовании открытых систем для аспирации секретов дыхательных путей;

•       стерильных расходных материалов, соприкасающихся с дыхательны­ми путями больного (эндотрахеальные трубки, трахеостомические ка­нюли, катетеры для аспирации секрета трахеобронхиального дерева);

·          проведение без особых показаний (явное загрязнение, нарушение функ­ционирования и т. п.) замены дыхательного контура, исходя только из про­должительности его применения, при использовании контура у того же са­мого пациента; несвоевременное удаление любого конденсата в контуре;

·          неиспользование для постановки центральных венозных и артериаль­ных катетеров стерильного оснащения, включая стерильную одежду и перчатки, маску и большие стерильные салфетки;

·          отсутствие в истории болезни упоминания о месте и дате постановки катетера, дате его удаления, антисептике, повязке;

·          отсутствие бактериологического исследования катетера при появле­нии первых признаков инфекции катетера;

·          назначение катетеризации мочевого пузыря без строгих клинических показаний; отсутствие упоминания о стерильности катетера; замена ка­тетера без строгих показаний (обструкция).

Случай признания ВБИ дефектом оказания медицинской помощи дол­жен отвечать требованиям Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей" и приказа ФФОМС от 26.05.2008 № 111 "Об организации кон­троля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обяза­тельного медицинского страхования", т. е. быть:

·          несоответствием медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством по обязательному медицинско­му страхованию или условиям договора;

·          нарушением требований нормативных актов Минздравсоцразвития России, Росздравнадзора и Роспотребназдора;

·          нарушением обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требо­ваний в сфере здравоохранения (ст. 5 и 309 ГК РФ);

·          нарушением требований безопасности медицинской услуги;

·          несоответствием медицинской помощи целям, для которых данная ме­дицинская помощь обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов);

·          неоптимальным выбором технологии оказания медицинских услуг (не­правильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; создание условий повышения риска для воз­никновения нового патологического процесса; нерациональное ис­пользование ресурсов медицинского учреждения);

·          нарушением правил оформления медицинской документации.

Таким образом, действующей нормативно-правовой базой предусматри­вается взаимосвязь возникновения и развития ВБИ в результате невыполне­ния ряда обязательных требований. Это делает возможным признание ВБИ дефектом оказания медицинской помощи и предъявление страховой меди­цинской компанией штрафных санкций к учреждению здравоохранения.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×